Дивертикулы пищевода
Дивертикулы являются одним из наиболее частых доброкачественных заболеваний пищевода. Их подразделяют на три основные группы: 1) фаринго-эзофагеальные (ценкеровские, пограничные) дивертикулы; 2) дивертикулы бифуркационного уровня; 3) эпифренальные дивертикулы.
Фаринго-эзофагеальные дивертикулы. Наиболее радикальным методом лечения является оперативное удаление дивертикула. Консервативное лечение, заключающееся в строгой диете, приеме пищи в определенном положении, промывании дивертикула, постуральном дренаже дивертикула, приеме растительного масла для смазывания дивертикула, применяют в очень редких случаях при наличии противопоказаний к оперативному лечению.
В настоящее время наиболее предпочтительной операцией является одномоментная дивер-тикулэктомия, которая нами выполняется следующим образом. Разрез кожи делают по переднему краю левой грудино-ключично-соско-вой мышцы, поскольку дивертикул обычно располагается по задней поверхности, а слева пищевод несколько выступает из-за трахеи. Послойно рассекают и раздвигают ткани, доходят до левой доли щитовидной железы. Для улучшения доступа мобилизуют левую долю щитовидной железы, перевязывают верхнюю щитовидную артерию. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят крючком Фарабефа кнаружи и, тупо раздвигая клетчатку, обнажают пищевод. При этом следует избегать травмы гортанного нерва, располагающегося в пищеводно-трахеальной бороздке. Обнажают заднюю поверхность пищевода и глотки. Глоточно-пищеводные дивертикулы, как правило, располагаются на уровне перстневидного хряща. Иногда вблизи шейки дивертикула располагаются расширенные вены, облегчающие обнаружение дивертикула (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев). Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки. На последнюю накладывают два мягких зажима, между которыми шейку дивертикула пересекают и дивертикул удаляют. При этом для предупреждения сужения просвета пищевода не следует отсекать дивертикул у самого пищевода, но и не следует оставлять избыток стенки пищевода во избежание рецидива Дивертикула. Слизистую оболочку ушивают либо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами с завязыванием узелков внутрь просвета. Шейку дивертикула можно прошить и с помощью аппаратов УКЛ-40, УАП. Мы отдаем предпочтение последнему, поскольку механический шов, наложенный аппаратом УАП, не сопровождается раздавливанием тканей. После этого накладывают узловатые капроновые швы на мышцы пищевода, погружая первый ряд швов К линии швов (но не непосредственно на них) пищеводной стенки подводят резиновый дренаж и рану ушивают.
В послеоперационном периоде в течение 3— 5 дней запрещается прием пищи и воды через рот. С 4—6-го дня больной начинает пить, а с 7-го дня — принимать жидкую пищу. Результаты оперативного лечения дивертикулов этой локализации обычно удовлетворительны.
По мнению ряда зарубежных хирургов, ведущим моментом в возникновении шейных дивертикулов являются ахалазия т. сгусо-pharyngeus (Lahey, 1946; Sutherland, 1962; Belsey, 1966, и др.). У ряда больных во время оперативного вмешательства отмечается выраженное утолщение этой мышцы, располагающейся обычно ниже шейки дивертикула. В связи с этим Jackson (1926) предложил ди-лятацию для устранения спазма этой мышцы, a Negus (1957) предложил в дополнение к удалению дивертикула рассекать перстневидно-глоточную мышцу. Belsey (1966) производит миотомию и дивертикулэктомию только при больших дивертикулах с узкой шейкой, при небольших дивертикулах с широкой шейкой миотомию сочетает с дивертикулопексией.