Операции при постгастрорезекционных синдромах
Современный этап развития желудочной хирургии характеризуется критической оценкой отдаленных результатов резекции желудка,
особенно ее наиболее распространенных модификаций способа Бильрот II и поисками новых физиологически более обоснованных способов оперативных вмешательств. Резекция, лишая организм большей части такого важного органа, как желудок с его сложным при-вратниковым механизмом, нарушает одновременно физиологические связи между оставшейся частью желудка, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, печенью и часто приводит к различным патологическим состояниям.
Изучение отдаленных результатов этой операции показывает, что у многих оперированных возникают различные функциональные и органические расстройства, обусловленные недостатками резекции желудка как метода лечения, а также техническими погрешностями в выполнении операции. Число таких расстройств, по данным различных авторов, колеблется в очень широких пределах — от 0,8 (Mimpriss, Birt, 1948) до 80% (Hellemaus, 1954). Нетрудоспособные после резекции желудка (инвалиды II группы) составляют 14%, ограниченно трудоспособные (инвалиды III группы) —37% (Ф. И. Карамышев, 1966).
В настоящее время предложен ряд классификаций постгастрорезекционных синдромов. Наиболее распространенными являются классификации А. А. Бусалова и Ю. Т. Комаров-ского (1966), Б. В. Петровского и соавторов (1967).
В последнее время отмечается тенденция более подробно классифицировать различные функциональные расстройства после резекции желудка. В связи с этим мы предлагаем следующую классификацию функциональных пост-гастрорезекционных расстройств.
Функциональные расстройства: демпинг-синдром; гипогликемический синдром; пострезекционная астения; синдром приводящей петли (функционального происхождения); пищевая (нутритивная) аллергия; гастроэзофагальный и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы; постваготомная диарея.
Наиболее частым из этих расстройств является демпинг-синдром.
Операции, применяемые для хирургического лечения демпинг-синдрома после резекции желудка, можно подразделить на следующие группы.
I. Уменьшение размеров желудочно-кишечного соустья (Herts, 1913; Ogilvie, 1947; Amd-rup, 1960; Т. П. Макаренко, 1969).
II. Реконструкция с тонкокишечной вставкой:
1. Изоперистальтическая: а) одиночная (Henley, 1952; Clemens, 1959; Hedenstedt, 1959); б) множественная (Hasting, 1960).
2. Антиперистальтическая: а) между желудком и двенадцатиперстной кишкой (Zelmano-witz, 1955; Poth, 1957; Benedini, Gibelli, Sabio-ni, 1959; Schlicke, 1963; Rutledge, Sanders, 1964; Herrington, 1965); б) в гастроэнтероана-стомозе (Poth, 1957; Jordan, 1963).
3. Инверсия сегмента тонкой кишки: а) в отводящей петле (Christeas, 1960); б) в начальном участке тощей кишки (Stemmer, 1968); в) в дистальном участке тощей кишки (Madding, 1965).
4. С анастомозированием приводящей и отводящей петель: а) изоперистальтическое включение (Barnett, 1963; Steinberg, 1963); б) антиперистальтическое (Poth, 1959).
5. С сохранением брауновского соустья; а) изоперистальтическое включение (Jezioro е. а., 1958); б) антиперистальтическое включение (Walters, Nixon, 1959).
6. С частичной резекцией брауновского соустья (Walters, Nixon, 1959).
III. Реконструкция с толстокишечной вставкой (Могепеу, 1951).
IV. Реконструкция анастомоза по Биль-рот II в гастродуоденоанастомоз по Бильрот I (Perman, 1929; Hinshaw e. a., 1957).
V. Ваготомия (Stapler, 1949; В. Р. Прокофьев, 1960, 1967; П. И. Норкунас, 1967).
VI. Денервация начальных петель тощей кишки (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1970).
Наибольшее распространение при лечении не только демпинг-синдрома, но и других патологических синдромов после резекции желудка получили различные варианты вторичной тонкокишечной пластики с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки. Методика реконструктивной операции во многом зависит от метода первичной резекции.
Изоперистальтическая пластика заключается во включении в пищеварение двенадцатиперстной кишки и замедлении опорожняемос-ти культи желудка. Впервые эту операцию применили Henley (1952), Soupault и Bucallle (1955). Они предложили включать двенадцатиперстную кишку в пищеварение, не резецируя желудочно-кишечного анастомоза, формирование тонкокишечного трансплантата должно соответствовать расстоянию между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. После выделения культи желудка из окна брыжейки поперечной ободочной кишки вблизи гастро-энтероанастомоза пересекают приводящую петлю и ушивают наглухо, не суживая просвета анастомоза. Отводящую петлю пересекают на нужном расстоянии. Трансплантат проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и вшивают в бок двенадцатиперстной кишки. Проходимость кишечника восстанавливается анастомозом конец в конец положением трансплантата по Benedini — Henley. Методика этой операции заключается в том, что мобилизуют желудочно-кишечный анастомоз как и в методике Henley. Отводящую петлю пересекают у анастомоза, конец ее, соединенный с желудком, инвагинируют. Приводящую же петлю в зависимости от ее длины пересекают на расстоянии 5—10 см от гастро-энтероанастомоза.
Конец приводящей петли, соединенной с га-строэнтероанастомозом, вшивают в двенадцатиперстную кишку, а оральный конец приводящей кишки сшивают с отводящим концом тощей кишки, восстанавливая этим проводимость кишечника.