Операции при разрывах двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки, особенно внебрюшинные, относятся к редким, но очень тяжелым повреждениям.
Обычно повреждения двенадцатиперстной кишки возникают в результате ушиба брюшной стенки в месте расположения кишки. Частота повреждений различных участков кишки неодинакова: верхняя горизонтальная часть — 14,8%, верхний изгиб — 5,9%, нисходящая 27,9%, нижний изгиб — 16,1%, нижняя горизонтальная часть — 35,3% (А. В. Ефремов и К. Д. Эристави, 1969). Большая частота повреждений нижней горизонтальной части объясняется ее расположением на позвоночнике.
Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Операционная диагностика забрюшинных разрывов основывается на так называемой триаде Laffite (1934): за-брюшинных гематомах, эмфиземе, желто-зеленой окраске заднего листка брюшины. Иногда имеется налицо лишь обширная забрюшинная гематома, распространяющаяся на корень брыжейки поперечной ободочной кишки, вправо и вниз по забрюшинному пространству, правому боковому каналу до малого таза. В таких случаях для исключения разрыва кишки необходимо произвести ревизию двенадцатиперстной кишки.
Для доступа к двенадцатиперстной кишке производят мобилизацию ее по Кохеру — Клермону. Края разрыва кишки иссекают и рану ушивают двух- или трехрядным швом. При полном разрыве накладывают анастомоз конец в конец. При обширных травмах, сомнениях в надежности швов накладывают гастроэнтероанастомоз, который особенно показан из-за опасности возникновения последующих стенозов двенадцатиперстной кишки. При обширных размозже-ниях выполняют резекцию участка кишки с последующим дуоденодуоденоанастомозом и гастроэнтероанастомозом.
Donovan и Hagen (1966) делят всех больных с разрывом двенадцатиперстной кишки на две группы: 1) без сопутствующей травмы поджелудочной железы и 2) с травмой поджелудочной железы или очень тяжелой травмой двенадцатиперстной кишки. У больных первой группы применяли ушивание места повреждения, гастростомию с проведением трубки в двенадцатиперстную кишку, дренирование брюшной полости. Во второй группе авторы выполняли целый комплекс вмешательств, направленных на снижение функции поджелудочной железы и предоставление покоя двенадцатиперстной кишке — defunctionalisation duodenum, а именно стволовую ваготомию и ан-трумэктомию с гастроэнтероанастомозом по Ру, дуоденостомию на катетере, дренирование брюшной полости. Эта операция получила в литературе название «дивертикулизация двенадцатиперстной кишки по Donovan — Ha-gen». Стволовая ваготомия применяется не столько для профилактики пептической язвы, сколько для подавления функции поджелудочной железы. При локализации повреждения в области фатерова соска авторы дополнительно накладывали холедохо- или холецистостому