Операции при дивертикулах двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки занимают по частоте второе место после дивертикулов толстого кишечника.
Различают врожденные, или истинные, и приобретенные, или ложные, дивертикулы двенадцатиперстной кишки (Perry, Shaw, 1894). Врожденные дивертикулы располагаются на стороне, противоположной месту вхождения сосудов в стенку кишки, и стенка их состоит из тех же слоев, что и стенка кишки. Приобретенные дивертикулы локализуются у места вхождения сосудов в стенку кишки или на месте зарубцевавшихся язв, т. е. в наиболее слабых местах кишечной стенки и являются своеобразными грыжами. В стенке этих дивертикулов отсутствует мышечный слой.
Показания к хирургическому лечению должны ставиться индивидуально. При этом нужно принимать во внимание трудности обнаружения и выделения дивертикулов двенадцатиперстной кишки, возможность тяжелых послеоперационных осложнений (панкреатит, перитонит, образование дуоденального свища, повреждение протоков поджелудочной железы и общего желчного протока). Эти факторы и являются причиной сдержанного отношения к хирургическому вмешательству при дивертикулах двенадцатиперстной кишки.
Показания к оперативному лечению дивертикулов (по А. А. Алексеенко) делятся на:
1) абсолютные — при наличии осложнений (перфорация, кровотечение, малигнизация),
2) условно абсолютные — при значительных нарушениях со стороны органов пищеварения, подозрении на развитие одного из осложнений или невозможности их исключить, 3) относительные — при выраженной картине диверти-кулита, малоэффективного лечения и выраженной склонности к прогрессивному течению заболевания.
Для оперативного лечения дуоденальных дивертикулов применялись следующие операции: резекция дивертикула, в том числе с резекцией желудка по Бильрот II на выключение дивертикула, инвагинация дивертикула, выключение дивертикула с помощью гастроэнтеро-стомии, дивертикулопепсия (подшивание дивертикула к стенке двенадцатиперстной кишки выше места его сообщения с просветом кишки), дивертикулоеюностомия (Hanke, 1932), трансдуоденальный кюретаж (Finney).
В настоящее время операциями выбора являются первые две операции. Остальные операции имеют лишь исторический интерес.
Инвагинация дивертикула, ранее часто применяемая операция, заключается в обнажении и выделении дивертикула и наложении кисетных швов на дивертикул и у основания его (в количестве от 1 до 3) и погружении дивертикула внутрь двенадцатиперстной кишки.
Операция резекции дивертикула включает в себя следующие моменты: широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру — Клермону, выделение дивертикула, резекцию его. В ряде случаев при скрытом расположении дивертикула возникают затруднения в обнаружении его. Walzel (1935) предложил в таких случаях вводить через зонд воздух и раздувать кишку. Поиски и выделение дивертикула возможны также с помощью приема McLean (1927). Производится дуоденотомия и дивертикул выделяется на пальце. После обнаружения и выделения дивертикула его обычно резецируют. Резекция дивертикула может быть выполнена как при помощи УКД-60, так и обычным способом с пережиманием ножки дивертикула зажимом, отсечением над ним дивертикула и ушиванием стенки кишки непрерывным кетгутовым швом и последующими узловатыми шелковыми или капроновыми швами. Для определения отношения дивертикула к большому дуоденальному соску иногда приходится вскрывать просвет кишки или вводить зонд в общий желчный проток. При близкой локализации к общему желчному протоку, наличии желтухи или Рубцовых изменений в сфинктере Одди выполняют сфинктеротомию или накладывают холедоходуоденоанастомоз. При локализации дивертикула в поверхностных слоях ткани поджелудочной железы возможно рассечение ткани железы с выделением и резекцией дивертикула и последующим ушиванием рассеченной поджелудочной железы (Kole, Muller, 1967).
После резекции дивертикула необходимо в течение 3—4 дней производить отсасывание содержимого двенадцатиперстной кишки, для чего на операционном столе через нос в нее вводят тонкий зонд. При травмировании ткани поджелудочной железы проводят профилактику панкреатита (трасилол, атропин и другие средства).