Верхне-срединная лапаротомия
Мобилизуют левую долю печени путем пересечения треугольной связки. Рассекают верхнюю половину малого сальника, затем пищеводно-диа-фрагмальную связку. Пищевод выделяют и берут на держалку. Выделяют ножки диафрагмы и накладывают на них 2—3 узловых шва. Пищеводное отверстие должно пропускать кончик указательного пальца. Для воссоздания острого угла Гиса подшивают несколькими швами дно желудка к пищеводу. Дно желудка также несколькими швами подшивается к диафрагме. Пищеводно-диафраг-мальную мембрану подшивают к абдоминальному отделу пищевода. На этом операция заканчивается.
Dor (1963) предложил, так же как и Nissen, выделять пищевод, накладывать на ножки швы, но окутывать пищевод не полностью со смещением дна желудка кпереди. Toupet — в такой же методике, но со смещением дна желудка кзади. А. А. Шалимов при оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы применяет в основном две методики операций. При грыжах, не сопровождающихся выраженным пептическим эзофагитом,— операцию, аналогичную операции Хилла. Мобилизуют кардиальный отдел желудка. Обнажают и накладывают провизорные П-образные швы. Пищевод низводят в брюшную полость и фиксируют, накладывая швы на остатки пищеводно-диафрагмаль-ной связки и диафрагму, в пищеводном отверстии диафрагмы. Кардию фиксируют к предаортальной фасции, захватывая в шов правую ножку диафрагмы. После этого завязывают провизорные швы и подшивают к диафрагме дно желудка, располагая его спереди пищевода. При грыжах пищеводного отверстия, осложненных рефлюкс-эзофагитом, применяют фундопликацию по Ниссену.
Параэзофагальная грыжа является более редкой патологией, чем скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В этом случае пищеводно-желудочное соединение располагается под диафрагмой, пищеводно-диа-фрагмальная связка хорошо выражена и не растянута. Дно желудка и большая кривизна желудка смещаются в грудную полость рядом с пищеводом через расширенное пищеводное отверстие. Содержимое параэзофагальной грыжи со всех сторон покрыто брюшиной, т. е. имеется грыжевой мешок. В ряде случаев грыжевое выпячивание располагается не рядом с пищеводом, а отдельно от него фиброз-но-мышечными волокнами. Параэзофагальная грыжа при увеличении своих размеров может сместиться в средостение и кардию. В таких случаях говорят о комбинированной грыже. Кроме желудка, содержимым грыжевого мешка могут быть тонкий и толстый кишечник, сальник, селезенка. При бессимптомном течении параэзофагальная грыжа может быть случайной находкой при рентгенологическом исследовании. В клинически выраженных случаях параэзофагальная грыжа проявляется симптомами сдавления или ущемления выпавших органов. Диагностика этих грыж не представляет больших затруднений. При обзорной рентгеноскопии отмечается внутригрудное расположение газового пузыря желудка. Исследование желудка и кишечника с помощью контрастной массы позволяет точно определить содержимое грыжевого мешка.
Ввиду опасности увеличения размеров грыжи и угрозы ущемления параэзофагальные грыжи подлежат оперативному лечению. Операция заключается в ушивании грыжевых ворот. При больших и комбинированных грыжах, кроме того, выполняется фундопликация по Ниссену.