Рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры пищевода
Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий под влиянием забрасывания желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода. Хотя наиболее часто желудочно-пище-водный рефлюкс и пептический эзофагит и вызывается грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эти понятия не являются однозначными и в ряде случаев рефлюкс-эзофагит развивается при отсутствии грыжи пищеводного отверстия.
Лечение рефлюкс-эзофагита зависит от этиологии его, стадии заболевания, наличия осложнений и эффективности консервативной терапии. При рефлюкс-эзофагите, обусловленном скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, лечение оперативное и направлено на устранение грыжи и предотвращение рефлюкса. При рефлюкс-эзофагите, не связанном с грыжей, вначале проводится консервативное лечение.
Однако консервативная терапия часто оказывается неэффективной и тогда приходится рекомендовать оперативное лечение, которое направлено на восстановление замыкательной функции кардии. Его следует предпринимать по возможности раньше, чтобы избежать развития тяжелых стадий пептического эзофаги-та, образования короткого пищевода. Хирургическое лечение показано при II—IV степени тяжести пептического эзофагита. При реф-люкс-эзофагите II степени, в том числе и при наличии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, восстановление замыка-тельного аппарата кардии, устранение рефлюкса приводят к затиханию и исчезновению явлений эзофагита. К этим операциям относятся описанные нами выше операции Ниссе-на, Белси, Лытаста, Хилла и др. При наличии язвенной болезни операцию, направленную на устранение эзофагита, дополняют ваготомией с пилоропластикой.
Операции, направленные только на снижение кислотности желудочного содержимого (резекция желудка, ваготомия с антрумэкто-мией или пилоропластикой), не получили широкого распространения, так как не устраняют надежно рефлюкс. Кроме того, после этих операций вместо кислотного может развиться щелочной рефлюкс. В этом плане интересно предложение Payne (1970), который применил ваготомию с антрумэктомией и гастроэнтеро-стомией либо по способу Ру, либо в тонкокишечную вставку. Таким образом, устраняется кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэктоми-ей) и щелочной рефлюкс (анастомоз по Ру или тонкокишечная вставка). Непосредственные результаты 15 операций были удовлетворительными.
При рефлюкс-эзофагите III степени, когда имеется укорочение пищевода, восстановление замыкательной функции без удлинения пищевода невозможно. При умеренном укорочении пищевод легко низводят в брюшную полость. Gross (1953) при коротком пищеводе у детей добивался удлинения пищевода путем трансплевральной мобилизации всего грудного отдела желудка, что позволяло низвести желудок в брюшную полость. Paulson и соавторы (1962) выполнили подобную операцию у взрослых. Merendino, Varco, Wangensteen (1949), Effler, Ballinger (1951) для увеличения длины короткого пищевода создают новое отверстие в диафрагме, перемещая пищевод кпереди. Б. В. Петровский сочетает эту операцию с окутыванием терминального отдела пищевода лоскутом из диафрагмы. Effler и Growes (1957) производят включение левого купола диафрагмы, пережимая диафрагмальный нерв. Collis (1957) применил для удлинения пищевода новую операцию, названную им гастро-пластикой. Суть ее заключается в рассечении желудка параллельно малой кривизне от угла Гиса на 12—15 см. Сформированная из малой кривизны трубка удлиняет пищевод. Кроме того, также создается новый узел Гиса.
Одной из наиболее эффективных операций при коротком пищеводе является операция Nissen и Rosetti (1959), которые предложили трансплевральную фундопластику с оставлением части желудка в грудной полости.
Н. Н. Каншин (1962) разработал трансабдоминальную клапанную гастропликацию при коротком пищеводе II степени. При производстве диафрагмокруротомии по Савиных мобилизуется кардиальный отдел желудка, вокруг которого проводится держалка. Гофрированными швами желудок выше держалки суживают, превращая в трубку, являющуюся продолжением пищевода. Эту часть желудка окутывают дополнительно желудочной стенкой по типу фундопликации Ниссена.
Sweet и соавторы (1954) выполнили резекцию суженного участка пищевода с обширной резекцией желудка. Отдаленные результаты операции оказались неудовлетворительными.
Ellis и соавторы (1956) предложили резецировать стриктуру с эзофагогастроанастомозом в сочетании с двусторонней ваготомией и резекцией желудка по Бильрот I или Бильрот II и получили удовлетворительные результаты.
Holt, Large (1961), Weaver и соавторы (1970), Payne (1970) рекомендуют следующую двухэтапную операцию. Вначале производят резекцию суженного участка с двусторонней ваготомией и эзофагогастроанастомозом. Одновременно выполняют эзофагофундопексию, создавая угол Гиса. Через несколько недель производят резекцию желудка по Ру . Эту операцию авторы рекомендуют в тяжелых случаях, не поддающихся обычным методам лечения.
Модификации этих операций вносят Пейк, Юро.
Thai (1965) предложил создавать клапан в анастомозе следующим образом. Пищевод рассекают через суженное место, разрез продлевают на стенку желудка. Края раны обшивают Стенку желудка вытягивают в виде капюшона , верхушку которого подшивают к краям разреза пищевода. Образующийся клапан из стенки желудка препятствует рефлюксу.
Najarian и соавторы (1956) предложили в таких случаях резецировать суженную часть пищевода и использовать вставку из илеоце-кального угла.
Merendino (1955) применил тонкокишечную вставку, располагал ее между пищеводом и желудком. Операция дополнялась ваготомией и пилоропластикой. Отдаленные результаты оказались хорошими.
Neville и Gloves (1958) при пептической стриктуре применили толстокишечную пластику.
Johansson и Silander (1964) применили пластику желудочной трубкой по Гаврилиу.