Субтотальная проксимальная резекция желудка абдоминальным доступом
Эта операция выполняется при небольших чисто карди-альных опухолях. Техника операции следующая. Верхнесрединная лапаротомия. Мобилизуют желудок с сохранением правой желудоч-но-сальниковой артерии. Рассекают между зажимами желудочно-селезеночную связку, малый сальник пересекают у печени . Ножницами рассекают брюшину, покрывающую пищевод у входа в диафрагму , тупо выделяют пищевод с обнажением ножек диафрагмы. В области антрального отдела желудка намечают участок.для формирования желудочной трубки так, чтобы по малой кривизне линия шла от привратника параллельно большой кривизне на протяжении 5—8 см, вторая линия отсекает намеченный канал от удаляемой части желудка. При раке кардиального отдела желудка расстояние от опухоли до линии пересечения должно достигать 8—10 см. По намеченной линии желудок прошивают УКЛ-60 в два приема: первый — параллельно большой кривизне, второй—отделяет канал от удаляемой части желудка. Пищевод берут на зажим Федорова и желудок резецируют. По малой кривизне образованной трубки поверх механического шва накладывают второй ряд серо-серозных узловых швов. Следующим этапом операции является формирование пищеводно-желудочного соустья.
Мы применяем следующую технику наложения пищеводно-желудочного анастомоза. Культю желудочной трубки подводим к пищеводу. Накладываем первый ряд серозно-мышечных узловатых шелковых швов в средней части культи желудка, отступя 1 , 5 — 2 см от танталовых швов. Под наложенным ранее зажимом Федорова рассекаем заднюю стенку пищевода и срезаем танталовые швы на культе желудка. На заднюю губу анастомоза накладываем узловые шелковые швы через все слои стенок пищевода и желудка. Отсекаем переднюю стенку пищевода и сшиваем обе передние стенки через все слои узловыми швами, завязывая узелки внутрь просвета анастомоза. Ушиваем углы анастомоза швами, которые захватывают желудок и стенку пищевода на расстоянии 1,5— 2 см от линии ранее наложенных швов с таким расчетом, чтобы инвагинировать пищевод в области анастомоза. На переднюю губу накладываем второй ряд швов — сероз-но-мышечные узловатые, а в слабых местах — П-образные. Желудочную трубку у анастомоза фиксируем у пищеводного отверстия к диафрагме с захватыванием в шов околопищеводных тканей.
В зависимости от особенностей техники пи-щеводно-желудочные и пищеводно-кишечные соустья делятся на пять групп.
1. Погружные анастомозы, свисающие в просвет органа.
2. Анастомозы, выполненные с применением пластических приемов расслаивания сшиваемых органов.
3. Инвагинационные анастомозы.
4. Анастомозы двух-трехрядными швами: конец в конец, конец в бок, бок в бок.
5. Анастомозы, выполняемые с помощью сшивающих аппаратов.
Приводим технику наложения наиболее известных пищеводно-желудочных анастомозов.
1. Погруженные анастомозы, свисающие в просвет органа. Первым применил такой анастомоз Sauerbruch (1905), выполнив операцию в два этапа. Во время торако-диафрагмо-томии опухоль инвагннировали в просвет желудка и накладывали серозно-мышечные швы между пищеводом и желудком. Во второй этап производили лапаротомию, гастростомию и удаляли в пределах здоровых тканей опухоль. Шов на слизистые оболочки не накладывали.
Sauerbruch предложил и второй вид анастомоза, где после резекции кардии и ушивания культи желудка ниже шва делают разрез в желудке, в него опускают пищевод и фиксируют последний по краям разреза к стенкам желудка.
Bircher (1925) после резекции и частичного ушивания просвета желудка проводил пищевод в просвет желудка с помощью нити, которую выводили через отдельный разрез стенки желудка, с последующими серозно-мышеч-ными швами между пищеводом и желудком. Из-за частого омертвления свободного конца пищевода и образования рубцовых сужений эти методы не получили распространения и имеют лишь историческое значение.
2. Пластические анастомозы. Впервые этот вид пищеводно-кишечного анастомоза применил Kirschner (1920). После резекции кардии культю желудка проводили под пищевод вертикально. Затем накладывали эзофагогастро-анастомоз конец в бок. Далее отдельными швами впереди анастомоза сшивали переднюю стенку желудка, укрывая анастомоз.
Miller и Andrus (1923) применили следующую методику эзофагогастроанастомоза. После резекции кардии культю желудка ушивают наглухо. Пищевод перевязывают без срезания нити. В месте будущего анастомоза иссекают серозно-мышечный слой желудка в виде свала. Слизистую оболочку захватывают зажимом и вытягивают в виде конуса, который перевязывают у основания и отсекают нитью. Нити, перевязывавшие пищевод и конус слизистой оболочки желудка, связывают. Серозно-мышечный слой желудка и пищевода сшивают. Перед завязыванием последнего шва нити, связывавшие пищевод и слизистую оболочку желудка, срезают.
Эзофагогастроанастомоз по Казанскому накладывают трехрядными швами между горизонтально расположенной культей желудка и пищеводом. При этом культю желудка укладывают под пищевод с таким расчетом, чтобы слева от пищевода имелся участок желудка, по размеру несколько больший диаметра пищевода. После формирования анастомоза этим участком желудка укрывается анастомоз.
Nana и Toader (1959) предложили следующий способ пластического эзофагогастроана-стомоза. С культи желудка отсепаровывают серозно-мышечную манжетку шириной 3— 4 см. Слизистую культи ушивают, оставляя место по малой кривизне для анастомоза. Пищевод сзади подшивают к серозно-мышеч-ной манжетке и анастомозируют слизистой оболочкой желудка. Линия швов соустья сзади и боков, а также шов слизистой на культе желудка укрывают с помощью серозно-мы-шечной манжетки.
Tanner накладывает соустья со средней не-ушитой частью культи желудка. Анастомоз укутывают имеющими в избытке передней и задней стенками, которые надвигают на линию швов и пришивают друг к другу и пищеводу.
Эзофагоанастомоз по Мортон и Фойер (1954) производится следующим образом. После ушивания культи желудка наглухо у вершины культи в верхней части надсекают серозно-мышечный слой. Отсепаровывают слизистую оболочку с образованием серозно-мышечной манжетки. Последнюю выворачивают, перевязывают сосуды подслизистого слоя. Иссекают полоску слизистой оболочки желудка высотой 1—2 см. Накладывают соустья между пищеводом и слизистой оболочкой желудка. Сероз-но-мышечную манжетку вправляют и пришивают к пищеводу. Таким образом анастомоз укрывают высокой серозно-мышечной манжеткой.
3. Инвагинационные анастомозы. Эзофаго-гастроанастомоз по К. Н. Цацаниди. Так же, как и при инвагинационном эзофагоеюно-анастомозе, путем прокола стенки желудка проводят две длинные кетгутовые нити, с помощью которых после сшивания пищевода и желудка анастомоз инвагинируется в просвет желудка. Затем накладывают второй ряд швов между пищеводом и желудком.
4. Для предупреждения рефлюкса Dillard, Griffith, Merendino (1954) помещают абдоминальный отдел пищевода в подслизистом слое задней стенки культи желудка. Над пищеводом ушивают стенку желудка. Пищевод располагается наискось в стенке желудка. Устье вновь созданной кардии находится в просвете желудка (рис. 104).
Franke (1957) после накладывания анастомоза инвагинирует острый край культи желудка, как палец перчатки. Затем накладывает фиксирующие швы между стенкой желудка и пищевода. В результате образуется клапан из стенки желудка.
Holle (1954) после эзофагогастроанастомоза подшивает культю желудка к боковой стенке пищевода выше анастомоза, создавая подобие клапана Губарева.
Watkins, Rundless, Tatom (1959) подшивают пищевод к передней стенке культи желудка, а затем формируют эзофагогастроанастомоз по типу фундопликации.
А. А. Шалимов создает клапанный механизм в пищеводно-желудочном анастомозе за счет частичной инвагинации линии анастомоза. Культю желудка с непогруженной частью с танталовыми швами подводят к культе пищевода и отступя на 2—3 см от танталового шва на задней поверхности желудка и пищевода вначале накладывают, а затем завязывают первый ряд серозно-мышечных швов с захватыванием в швы связочно-рубцовых тканей у пищевода. Танталовые швы на желудке срезают, рассекают заднюю стенку пищевода у зажима и накладывают на задние губы через все слои пищевода и желудка однорядный шов капроном. Срезают переднюю стенку пищевода и накладывают швы на передние губы пищевода и желудка с завязыванием узелков внутрь. Затем накладывают швы по углам анастомоза, отступя от первого ряда швов на 2—3 см, захватывая серозную оболочку желудка задней губы пищевода с Рубцовыми тканями и связочным аппаратом и серозную оболочку передней губы желудка. При завязывании этих швов анастомоз несколько погружают в желудок. Так же накладывают и серозно-мышечные швы по передней поверхности анастомоза
5. Анастомозы двух- или трехрядными швами. В настоящее время применяются главным образом анастомозы конец в конец или конец в бок двух- или трехрядными швами.
Эзофагогастроанастомоз по Льюису (1946) производят следующим образом. После резекции кардии культю желудка ушивают наглухо и подводят под пищевод в вертикальном положении. Накладывают первый ряд швов между задней стенкой пищевода и передней стенкой культи желудка и накладывают узловатые швы на заднюю и затем на переднюю стенку анастомоза. Такой же анастомоз, но с боковым рассечением пищевода предложили De Bakey, Ochsner (рис. ПО).