Тотальная гастрэктомия абдоминальным доступом
Как уже указывалось выше, эта операция применяется при гастрокардиальных раках, когда инфильтративная опухоль кардии распространяется на желудок, чаще всего по малой кривизне.
Техника абдоминальной тотальной гастрэк-томии следующая. Верхнесрединная лапарото-мия с обходом мечевидного отростка слева. При ревизии брюшной полости и установления операбельности опухоли в рану извлекают желудок, поперечную ободочную кишку и большой сальник. Большой сальник натягивают и отсекают от поперечной ободочной кишки. Справа его отсекают до входа между листками правой желудочно-сальниковой артерии и сопутствующей вены, которые у головки поджелудочной железы перевязывают и пересекают. Клетчатку между листками желудоч-но-ободочной связки смещают от головки поджелудочной железы к привратнику, освобождая двенадцатиперстную кишку, на протяжении 2,5—3 см. Натягивая привратник книзу, выделяют правую желудочную артерию, смещая клетчатку с лимфатическими узлами книзу, к желудку. Сосуды перевязывают и пересекают. Подтягивая большой сальник, желудок поднимают кверху. Рассекают желудочноподжелудочную связку. Клетчатку с лимфатическими узлами смещают кверху, обнажая левые желудочные сосуды. Последние перевязывают у самой поджелудочной железы и пересекают. Пересекают левую треугольную связку печени и левую долю печени отводят влево. Желудочно-селезеночную связку перевязывают по частям и пересекают. Отодвигая печень кверху, а желудок книзу отсекают малый сальник по возможности ближе к печени. Смещая кардиальный отдел желудка вперед и книзу, перевязывают и пересекают остатки желудочно-поджелудочной связки. Надсекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, и обнажают последний. Пищевод тупо выделяют на протяжении 5—6 см. Пересекают блуждающие нервы. Пищевод берут зажимами Федорова и пересекают между ними. Желудок отворачивают вправо. Двенадцатиперстную кишку прошивают аппаратом УКЛ. Желудок отсекают и удаляют. Если двенадцатиперстная кишка не будет включена в пищеварение, ее культю погружают кисетным швом.
Holle (1968) выполняет гастрэктомию в кра-ниокаудальном направлении, начиная с пересечения пищевода, желудочно-селезеночной связки и перевязки коротких сосудов, затем перевязывает левую желудочную артерию. Желудок удаляют в одном блоке с сальником при постоянной тяге вправо и вниз. Автор считает, что это препятствует диссеминации опухоли из-за спадения и сдавления вен. После перевязки левой желудочной артерии весь желудок извлекают из брюшной полости, что обеспечивает удаление селезеночных, чревных, панкреатических и печеночных лимфатических узлов.
Следующим этапом тотальной гастрэктомии является пищеводно-кишечный анастомоз. Этот момент операции наиболее труден и ответствен, так как недостаточность швов пище-водно-кишечного анастомоза является наиболее тяжелым осложнением гастрэктомии, часто приводящим к неблагоприятному исходу.
Общими требованиями к пищеводно-кишеч-ному анастомозу являются: 1) надежность, 2) простота выполнения и 3) физиологичность. Особенности пищеводного шва зависят от: 1) отсутствия серозного покрова на пищеводе; 2) рыхлости его мышечного слоя и 3) сравнительно плохого кровоснабжения пищевода. Поэтому при мобилизации нужно максимально сохранять кровоснабжение пищевода, избегать натяжения швов анастомоза и стремиться максимально укрывать линию швов различными тканями или приводящей петлей кишки. Швы на пищевод накладывают в косом направлении, захватывая наружный продольный и внутренний циркулярный мышечные слои. Узлы завязывают не слишком туго, без прорезывания их. Важное значение имеют тщательное сшивание и адаптация слизистой оболочки.
Для укрытия анастомоза используют сальник на ножке (А. А. Вишневский). Ю. Е. Бе-резов (1960) рекомендует укреплять анастомоз сальником, расщепленным в виде «клешни». С. В. Гейнац предложил использовать для укрытия анастомоза плевру, Allen — свободный листок фасции, Б. В. Петровский — диафрагму. В клинике, руководимой Н. Н. Еланским, применялось окутывание пищеводно-ки-шечного соустья муфтой из брыжейки поперечной ободочной кишки по П. Д. Колченогову (1957). Мезоколон подшивают к пищеводу перед наложением анастомоза. После наложения его брыжейку фиксируют спереди, снизу от анастомоза, который оказывается окутанным брюшиной поперечной ободочной кишки.
Мы применяем следующую модификацию метода пищеводно-кишечного анастомоза Ги-ляровича. Через разрез в бессосудистой части брыжейки поперечной ободочной кишки к пищеводу подводим длинную петлю тощей кишки. На брыжеечный край петли на протяжении 5—6 см накладываем полукисетный серозно-мышечный шелковый шов. Пищевод укладываем спереди отводящей петли кишки и подвешиваем к ней тремя узловатыми серозно-мышечными швами сначала сзади, а затем с правой стороны и двумя — тремя швами с левой стороны так, чтобы последний шов был на середине полукисетного шва. Конец пищевода с зажимом отворачиваем кверху, заднюю стенку пищевода подшиваем к кишке тремя П-образными серозно-мышеч-ными шелковыми швами. Рассекаем заднюю стенку пищевода и переднюю стенку отводящей кишки. Заднюю губу анастомоза сшиваем узловатыми шелковыми швами через все слои стенки пищевода с обязательным захватом слизистой оболочки пищевода и стенки кишки. Отсекаем переднюю полу^ окружность пищевода на зажиме и формируем переднюю губу анастомоза однорядными шелковыми швами с завязыванием узлов внутрь просвета анастомоза. В случае плохой герметичности передней губы анастомоза накладываем второй ряд серозно-мышечных швов. Практически мы к нему прибегаем чрезвычайно редко и то в виде двух — трех швов в слабых местах анастомоза.
На расстоянии половины окружности кишки от левого верхнего пищеводно-кишечного шва проводим иглу с шелковой нитью через серозу и мышечную оболочку кишки, второй стежок проводим на кишке справа у верхнего пище-водно-кишечного шва. Затягивая этот шов, мы покрываем приводящей петлей пищеводно-кишечный анастомоз. Приводящую и отводящую петли кишки сшиваем серо-серозными узловатыми швами вокруг анастомоза сначала по правым соприкасающимся краям , потом затягиваем наложенный полукисетный шов (сшиваем левый край) и, наконец, снизу. К обнаженным краям диафрагмы у пищеводного отверстия, подхватывая и околопищеводную клетчатку, подшиваем верхний край петли тощей кишки вокруг пищеводно-кишечного соустья. Между приводящей и отводящей петлями кишки накладываем энтероэнтеро-анастомоз, который фиксируем отдельными серо-серозными швами к краям разреза брыжейки поперечноободочной кишки. Подняв поперечноободочную кишку кверху, зашиваем серо-серозными шелковыми швами входное отверстие между приводящей и отводящей петлями тощей кишки и их брыжейкой . При надежных анастомозах брюшную полость зашиваем наглухо.
С целью включения двенадцатиперстной кишки в пищеварение А. А. Шалимов разработал при тотальной гастрэктомии следующую методику. Производит тотальную гастрэкто-мию, но прошитую УКЛ-60 культю двенадцатиперстной кишки не погружает в кисетный шов. Над межкишечным анастомозом отводящую от пищеводно-кишечного анастомоза петлю тонкой кишки дважды на расстоянии 0,5 см прошивает УКЛ-60 и между швами пересекает. Оставшуюся у межкишечного анастомоза культю кишки погружает в кисетный шов, а оральный конец петли кишки (отходящей от пищеводно-кишечного анастомоза) соединяет с культей двенадцатиперстной кишки. Накладывает первый ряд узловатых серо-серозных шелковых швов, отступя 0,8 см от танталовых скобок. Танталовые швы срезает с обоих концов анастомозируе-мых кишок, заднюю губу анастомоза сшивает непрерывным обвивным «взахлестку» кетгуто-вым швом, а переднюю — погружным скорняжным или швом Коннеля. Заканчивается анастомоз наложением серо-серозных узловатых шелковых швов на переднюю губу. Теперь пища из пищевода через отводящую петлю тощей кишки поступает в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через межкишечное соустье в кишечник. Из двенадцатиперстной кишки по приводящей к пищеводу петле кишки в пищеводно-кишечный анастомоз пища не поступает потому, что приводящая петля, укрыв отводящую, образовала шпору.
Методы наложения пищеводно-кишечных анастомозов аналогичны методам наложения пищеводно-желудочных анастомозов.