Анастомоз с применением пластических приемов расслаивания сшиваемых органо
Для анастомозов этой группы характерно использование различных манжеток, серозных, мышечных, серозно-мышечных, которые применяются для укрепления линии швов. Первый такой анастомоз в эксперименте выполнил Hochmeyer (1913), накладывая фагоэзо-фагоанастомоз. Он надсекал пищевод до под-слизистого слоя, отсепаровывал и завертывал кверху мышечные манжетки пищевода, иссекал избыток слизистой. После сшивания слизистой оболочки обоих концов пищевода линии швов прикрывали мышечной манжеткой. В клинике пластический эзофагоеюноанасто-моз выполнил киевский онколог Л. Я. Лейфер (1940). С пересеченной петли кишки отсепа-ровывают и завертывают книзу серозно-мы-шечный цилиндр и отсекают слизистую оболочку. Пищевод соединяют с кишкой однорядными швами. Серозно-мышечную манжетку завертывают на пищевод и фиксируют узловыми швами. Затем стенку тонкой кишки надвигают на анастомоз и фиксируют к пищеводу и диафрагме. Эзофагоеюноанастомоз конец в бок из-за своей сложности не получил в клинике распространения.
Эзофагоеюноанастомоз по Березову — Пе-терсону (1955). Е. Л. Березов и Б. Е. Петер-сон предложили отсепаровывать манжетки как с пищевода, так и с кишки с надвиганием их друг на друга после сшивания слизистых оболочек пищевода и кишки. Б. А. Петерсон позже предложил выкраивать манжетку только из брюшины кишки, которую после соединения пищевода с кишкой двухрядными швами надвигают и фиксируют поверх анастомоза.
Эзофагоеюноанастомоз по Пушкариу (1957) производится так. После мобилизации желудка циркулярно пересекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода. Пересекают пищевод, вскрывают просвет кишки и сшивают их двухрядным швом. Отсепаро-ванной брюшиной укрывают линию швов.
Следующим образом накладывает эзофаго-еюноанастомоз Гасински (1962). Из тонкокишечного трансплантата длиной 30 см выкраивают два трансплантата, дистальный более длинный и проксимальный короткий. Дисталь-ный — соединяют с двенадцатиперстной кишкой. Прочие концы трансплантатов ушивают. Трансплантаты анастомозируют между собой и накладывают пищеводно-кишечный анастомоз, сшивая пищевод одновременно с обоими отрезками кишки. Наложив анастомоз, производят инвагинацию его с подшиванием вокруг анастомоза. По мнению автора, этот способ решает три задачи: 1) наложение анастомоза, препятствующего рефлюксу; 2) замещение желудка; 3) восстановление физиологического пути для пищи.
Ю. С. Гилевич и В. И. Оноприев (1968) предложили аналогичную по решаемым задачам методику эзофагоеюноанастомоза конец в петлю. После гастрэктомии пищевод мобилизуют и низводят в брюшную полость. Вокруг пищевода создается мышечный жом путем сшивания ножек и сужения пищеводного отверстия диафрагмы или путем охватывания пищевода мобилизованной ножкой диафрагмы. Пищевод проводят через окно в брыжейке петли тонкой кишки, которую фиксируют к диафрагме и сшивают двухрядным швом с пищеводом. Обе петли кишки сшивают между собой. Затем пересекают пищевод и вскрывают петлю кишки до подслизистой оболочки, сшивают их. Вскрывают просвет пищевода и обеих петель кишки, накладывают шов на пищевод и внутреннюю губу анастомоза, а затем сшивают наружные губы тонкокишечного соусть. Эта методика применена у 34 больных: у 5 включена в пищеварение двенадцатиперстная кишка. Недостаточность швов наблюдалась у одного больного с благоприятным исходом.
Болгарский хирург Г. Попов предложил методику наложения эзофагоеюноанастомоза (1961) с использованием цилиндрического протеза из плексиглаза длиной 6 см, диаметром 8—10 см. После гастрэктомии отсепаро-вывают мышечную оболочку пищевода на 3— 4 см. На слизистую оболочку пищевода накладывают два провизорных кисетных кетгутовых шва. С помощью дуоденального зонда, проведенного через рот, и нитки, привязанной к протезу, последний проводят в пищевод так, чтобы середина протеза находилась на уровне манжетки. Завязывают оба кисетных шва. С помощью 4—6 кетгутовых швов сшивают слизистую пищевода с кишкой, надвигают последнюю на протез. Эту линию швов прикрывают мышечной манжеткой пищевода, которую фиксируют к серозной оболочке кишки. Через 2 недели протез извлекают с помощью лигатуры, фиксированной к протезу. Автор с успехом применил этот метод у 8 больных.
Одним из наиболее распространенных пище-водно-кишечных анастомозов, в котором также имеются элементы пластического укрытия швов, является анастомоз по Гиляровичу (1931). Сшивают приводящее и отводящее колена тонкой кишки. Пищевод укладывают на отводящую петлю и накладывают анастомоз конец в бок двухрядным швом. Приводящим коленом укрывают анастомоз и сшивают его с отводящим.
Эзофагоанастомоз по Лефевру (1946) накладывается следующим образом. После пересечения петли тонкой кишки оба конца ее ушивают наглухо. Накладывают анастомоз между пищеводом и отводящей петлей кишки конец в бок. Анастомоз и мобилизованный отрезок пищевода прикрывают приводящей петлей. Проходимость кишечника восстанавливается брауновским анастомозом бок в бок.
Одним из наиболее простых пластических анастомозов является эзофагоеюноанастомоз по Перротэну (1950). После наложения первого ряда серозно-мышечных швов на расстоянии 2—2,5 см от них циркулярно надсекают мышечную оболочку пищевода до подслизис-того слоя. Образуется мышечный валик, который подшивают к серозной оболочке кишки. Вскрывают кишку, отсекают пищевод на 3— 4 мм ниже мышечного валика и накладывают швы через все слои кишки и слизистую оболочку пищевода. На переднюю стенку накладывают двухрядные швы. Автор считает, что этот метод показан при растянутом пищеводе с истонченными стенками.
Эзофагоеюноанастомоз по Шоберу (1956): пересеченную и ушитую петлю кишки подводят к пищеводу. Отступя 10—15 см от ушитого конца кишки, накладывают пищеводно-кишечный анастомоз двухрядными швами. Свободной петлей кишки анастомоз окутывают со всех сторон. Энтероэнтероанастомоз по Ру.