Методы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта
Восстановительный этап после гастрэктомии включает в себя следующие задачи: 1) создание достаточного резервуара, 2) предотвращение рефлюкса кишечного и дуоденального содержимого в пищевод, 3) восстановление по возможности дуоденального пассажа.
Сложные методы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, создание «искусственного желудка» возможны у более молодых, крепких больных. У пожилых, ослабленных больных показаны наиболее простые методы.
Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после тотальной гастрэкто-мии и резекции кардии может быть достигнуто при помощи: 1) эзофагоеюноанасто-моза, 2) эзофагогастростомии, 3) эзофагодуо-деностомии, 4) кишечной вставки между пищеводом и культей желудка, 5) кишечной вставки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, 6) эзофагоеюноанастомоза с формированием резервуара кишки, замещающей желудок, 7) гастроеюноанастомоза с ревер-,сией двенадцатиперстной кишки.
Техника пищеводо-желудочных и пищеводо-тонкокишечных анастомозов разобрана выше.
Эзофагодуоденоанастомоз применяется редко, лишь при хорошо подвижной двенадцатиперстной кишке. Такие анастомозы применяли Nakayama, Waas, Brigham, McDonald, H. H. Блохин и др. В настоящее время ввиду частой недостаточности швов анастомоза эзо-фагодуоденостомию большинство хирургов избегают.
Техника наложения шва по Н. Н. Блохину заключается в следующем: по наружному краю двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину и кишку перемещают к средней линии, шьют непрерывной нитью заднюю губу серозно-мышечным швом, затем непрерывным швом через все слои стенок задних и передних губ анастомозов и снова непрерывный шов серозно-мышечный на переднюю губу анастомоза.
Идея пластического замещения резецированной части желудка участком поперечной ободочной кишки впервые была высказана в 1887 г. венским хирургом Nicoladoni.
КбгЫ (1918) впервые предложил вставку между пищеводом и культей желудка. В дальнейшем были предложены различные модификации этого метода. Однако широкого внедрения в практику они не получили.
Обычно после завершения пищеводно-ки-шечного анастомоза накладывают энтеро-энтероанастомоз по Ру или брауновское соустье шириной в 8—10 см, и операция на этом завершается. Ширина брауновского анастомоза, по Б. С. Розанову, не должна превышать длины удвоенного поперечника отводящей кишки. Nakayama предложил накладывать тонкокишечное соустье в виде бета-анастомоза.
Однако уже давно было отмечено, что больные, перенесшие полное удаление желудка, вынуждены часто питаться и испытывают быстрое чувство насыщения, а в ряде случаев страдают мучительными болями за грудиной вследствие рефлюкс-эзофагита. Для профилактики различных расстройств было предложено создать искусственные резервуары пищи. Впервые такую операцию предложил Hoffman '(1922). Она заключается в наложении широкого межкишечного соустья длиной 15 см. Об успешном применении этой операции сообщали Н. М. Амосов, Ю. Е. Березов, С. И. Бабичев. Различные модификации этой операции описали Engel (1945), Day, Cuhna (1953),Mandl (1955).
Разработкой интерпозиции петли тонкой кишки на место полностью удаленного желудка в эксперименте на собаках занимался румынский хирург Balog, который в 1926 г. опубликовал свою работу с подробным описанием методики и техники. Balog выкраивал кишечный трансплантат, который располагался антиперистальтически. Оральный конец его ушивали и пищевод соединяли с кишкой конец в бок. Дистальный конец анастомозиро-вали с двенадцатиперстной кишкой. Пластическое замещение полностью удаленного желудка отрезком тонкой кишки в хирургической клинике впервые выполнили Seo (1942), (цит. по Tomoda, 1952), Longmire (1952 — операция Balog — Seo).
В 1940 г. Г. Д. Шушков предложил методику образования «искусственного желудка» из тонкого кишечника, отступя на 25—40 см от связки Трейца; петлю тонкой кишки складывают в виде двухстволки и соединяют широким межкишечным анастомозом. Приводящую петлю пересекают и оба конца кишки зашивают наглухо. Образованный резервуар соединяют с пищеводом, а проксимальный конец кишки с дистальным по типу конец в бок. Возможно включение в пищеварение двенадцатиперстной кишки после пересечения отводящей петли. Этот способ в последующем модифицировали и применяли Ваггауа (1951), Hunt (1952), Г. Попов (1956), Hays (1953), Mikkelsen (1954), Gasinski (1955), Lima Basto
(1956) и др. Ваггауа (1951) располагает свободный отрезок кишки справа и анастомозирует его бок в бок с отводящей кишкой. Второй способ Ваггауа заключается в следующем: пищевод соединяют с отводящей петлей конец в конец, ниже накладывают соустье между приводящей и отводящей петлями бок в бок с укрытием эзофагоеюноанастомоза участком приводящей петли, расположенного выше соустья.
Hunt (1952) в отличие от Г. Д. Шушкова предложил впередиободочное расположение трансплантата. Г. Попов (1956) располагает «искусственный» желудок — анастомозирован-ные две петли кишки в области соустья и двенадцатиперстной кишки. Lima Basto (1956) для образования резервуара сшивает между собой две петли кишки на всем протяжении, вшивая пищевод по типу конец в петлю. Hays (1953) для создания «искусственного желудка» анастомозирует между собой три петли тонкой кишки. Mikkelsen (1954) применял длинную тонкокишечную вставку, в средней части которой накладывался энтероэнтероана-стомоз.
Reinhoff (1946), Gombkoto (1953), Poth
(1957) соединяют с пищеводом антиперистальтический сегмент тощей кишки. По мнению Poth, такое расположение тонкой кишки препятствует быстрому проваливанию пищи в кишечник, что препятствует возникновению демпинг-синдрома. Rienhoff пересекал тонкую кишку на расстоянии 25—30 см от трейцевой связки, проксимальный конец соединял с пищеводом конец в конец, а дистальный — вшивал ниже трейцевой связки в бок проксимального конца. Gombkoto накладывал анастомоз между сшитыми между собой петлями проксимального участка трансплантата и дисталь-ной петлей по типу бок в бок. При этом создается искусственный клапан, препятствующий забрасыванию пищи в двенадцатиперстную кишку. Hart (1958) предложил антиперистальтическое включение двенадцатиперстной кишки в виде лямбда-анастомоза.
Кирикуце и Урбанович (1959), А. М. Бета-нели (1960) предложили использовать при гастрэктомии реверсию двенадцатиперстной кишки. Метод заключается в пересечении тощей кишки и ее брыжейки на расстоянии 20 см ниже связки Трейца. Оба конца кишки проводят через брыжейку поперечноободочной кишки, после чего верхний (проксимальный) конец соединяют с пищеводом, а нижний (ди-стальный) — культей двенадцатиперстной кишки. С целью предупредить стаз Кирикуце и Урбанович рекомендуют накладывать небольшой межкишечный анастомоз в месте перекреста петель кишок, ниже мезоколон. Аналогичную методику альфа-анастомоза описали Karnbaum и Schnurr (1959).
Замещение удаленного желудка участком поперечной ободочной кишки предложил d'Errigo (1950), соединявший толстую кишку с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой конец в бок. Могопеу (1951) накладывал оба анастомоза конец в конец. Изоперистальтиче-ское включение трансплантата из поперечной ободочной кишки при экстирпации желудка рекомендовали McCorde и Harper (1955).
Lee в 1951 г. в эксперименте, a Hunnicutt в 1952 г. в клинике осуществили замещение тотально удаленного желудка илеоцекальным углом. В СССР толстокишечную пластику применяют П. И. Андросов, В. И. Попов, В, И. Филин, Г. А. Даниелян.