Создание пищевода из левой половины толстой кишки с изоперистальтическим расположением трансплантата
Эта методика применяется при условии хорошей риолановой дуги и развитой левой ободочной артерии. Одни хирурги (И. М. Матяшин и др.) применяют ее как основную методику, другие, в том числе мы, при отсутствии хороших анастомозов между правой и средней ободочной артерией.
После срединной лапаротомии приступают к мобилизации левой половины толстой кишки. Для этого петли тонких кишок с нисходящим отделом толстой кишки покрывают влажным полотенцем и смещают вправо. Производят тщательную ревизию аортальной и венозной систем левой половины толстой кишки, особенно дуги Риолана, так как это — единственный анастомоз между средней ободочной и левой ободочной артериями и в этом участке краевой сосуд не имеет коллатералей. Венозный отток от трансплантата также проходит по небольшим краевым венам и тромбоз их ведет к венозному застою, ухудшает кровообращение в трансплантате и может привести к его некрозу.
Мобилизация кишечного трансплантата из левой половины начинается с рассечения брюшины в области переходной складки вдоль наружного края нисходящего отдела толстой кишки от сигмовидной кишки до селезеночного угла. Нисходящий отдел толстой кишки отодвигают медиально, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов кишки.
Отсекают большой сальник и пересекают желудочно-ободочную связку, после чего поперечную ободочную кишку и нисходящий отдел оператор оттягивает кнутри левой рукой и пересекает толстокишечно-селезеночную и тол-стокишечно-диафрагмальную связки, полностью мобилизуя селезеночный угол.
Осматриваются кровеносные сосуды в брыжейке в сильном проходящем свете или с помощью зеркал-трансиллюминаторов. Временно пережимают среднюю ободочную артерию или ее ветви мягким сосудистым зажимом. Если кровоснабжение надежно, то перевязывают и пересекают среднюю ободочную артерию или ее левую ветвь и рассекают брыжейку в бессосудистой части до левой ободочной артерии.
Пересекают поперечную кишку на необходимом для пластики пищевода уровне при помощи УКЛ-40. Конец кишки, который должен стать шейным отделом искусственного пищевода, ушивают кисетным швом и проводят через окно в малом сальнике позади желудка.
Пересекают кишку на уровне ветвления левой ободочной артерии, проксимальный конец ее проводят также в окно в малом сальнике и анастомозируют с передней стенкой желудка в артериальном отделе. Сшивают поперечную кишку с нисходящей или сигмовидной кишкой конец в конец. Вначале накладывают серозно-мышечные узловатые швы на задней стенке сшиваемых. Затем через все слои накладывают кетгутовый шов взахлест-ку, а переднюю стенку анастомоза снова укрепляют одиночными серозно-мышечными швами. Места стыковки швов укрепляют П-образными швами.
Для увеличения площади соприкасаемых поверхностей мы разработали и применили следующий вариант толстокишечного анастомоза конец в конец. Для этого подводят оба конца толстой кишки (обычно прошитые скобками УКЛ для лучшей асептики). В центре боковой поверхности подведенного орального конца кишки серо-серозные швы накладывают отступя 2—2,3 см от края, а дистального конца — 0,5 см от края. Дальнейшие серо-серозные швы на оральном конце накладывают так, чтобы они по бокам дошли до 0,5 см от края скрепочных швов. Затем скрепочные швы срезают и делают добавочный разрез орального конца кишки, подшитой на 2—2,3 см от края — на 1 , 8 — 2 см, не доходя 0,5—0,4 см до серо-серозных швов. Острые углы срезают. На противоположной стороне дистального конца толстой кишки так же делают добавочный разрез кишки на 1 , 8 — 2 см.
Накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки, а затем се-розно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. Линии стыковки швов укрепляют П-образными швами. Эти добавочные боковые разрезы обеих концов кишки при наложении швов дают расширение линии анастомоза как раз на такую величину, на которую дает сужение анастомоза при сшивании концов.
Slawinski (1912) предложил оригинальную пластику пищевода участком подвздошной кишки с небольшим участком стенки слепой кишки, сохраняющей баугиниеву заслонку. Трансплантат питается за счет подвздошно-ободочных сосудов. При этом ободок стенки слепой кишки вшивают в желудок; баугиниева заслонка выполняет роль карди1 ального сфинктера, а приводящий конец трансплантата подвздошной кишки используется для соединения с пищеводом. В связи с тем что трансплантат питается за счет подвздош-но-ободочной артерии, слепую кишку и часть восходящей иссекают.
В 1958 г. Jezioro предложил илео-цеко-пластику, при которой мобилизуется участок подвздошной кишки с илео-цекальным углом. Питание трансплантата осуществлялось за счет подвздошно-ободочной артерии. Слепую кишку при этом анастомозируют с желудком, где баугиниева заслонка выполняет роль кардиального сфинктера, а приводящий конец подвздошной кишки используется для соединения с пищеводом.