Повреждения и разрывы пищевода
Повреждения и разрывы пищевода являются наиболее серьезной и в ряде случаев быстро приводящей к смерти формой перфорации желудочно-кишечного тракта. Наиболее частой причиной повреждений пищевода являются лечебно-диагностические манипуляции (эзофагоскопия, гастроскопия, бужирование пищевода). Кроме эндоскопии, причинами разрывов пищевода могут быть инородные тела, ранения.
Проникающие ранения грудного отдела пищевода встречаются значительно реже, чем шейного, кроме того, раненые из-за сопутствующей травмы соседних жизненно важных органов (сердце, крупные сосуды и др.) погибают раньше, чем им будет оказана необходимая хирургическая помощь.
Повреждения шейного отдела пищевода. Проникающие изолированные ранения шейного отдела извне представляют большую редкость из-за глубокого расположения пищевода. Такие повреждения если и имеют место, то обычно располагаются слева, так как именно здесь шейный отдел выступает из-под покрывающей его трахеи. В большинстве же случаев наблюдаются сочетанные повреждения трахеи, щитовидной железы, сосудов. Инструментальные перфорации шейного отдела возникают при форсированном введении эзофагоскопа в области первого сужения, где между поперечными и косыми мышечными волокнами нижнего сжимателя глотки сзади имеется слабый участок.
Лечение повреждений шейного отдела оперативное и заключается в обнажении шейного отдела пищевода, ушивании раны и подведении дренажей. Для этого производят разрез по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят латерально. Для улучшения доступа перевязывают нижнюю щитовидную артерию и щитовидную железу отводят медиально. Необходимо избегать травмы левого возвратного нерва, расположенного в пищеводно-трахеальной борозде. Лопаточно-подъязычную мышцу отодвигают в сторону или пересекают. Выделяют пищевод, берут на держалки. Рану пищевода ушивают двухрядными узловыми швами . В рану мягких тканей засыпают сухие антибиотики, подводят перчаточно-тру-бочный дренаж, который следует располагать ниже места повреждения пищевода, и ушивают послойно мягкие ткани).
При обширных рваных повреждениях следует накладывать шейную эзофагостому, которую в последующем можно ушить или выполнить кожную пластику.
В запущенных случаях при уже сформировавшемся околопищеводном абсцессе производится вскрытие и дренирование гнойника. В таком случае не следует выделять пищевод и искать место перфорации пищевода, так как разрушение отграничивающих спаек может привести к распространению инфекции и ме-диастиниту. Питание больного осуществляется через тонкий желудочный зонд. Так как многие больные плохо переносят постоянный зонд, возможно перевести больного полностью на парентеральное питание. В таком случае в послеоперационном периоде запрещается прием пищи и жидкости через рот в течение 5— 6 дней. Больной ежедневно получает 3—3,5 л жидкости (10% глюкоза, раствор Рингера), переливается кровь, плазма, альбумин. Проводится массивная антибиотикотерапия (сиг-мамицин, тетраолеан, нистатин), общеукрепляющее лечение. С 6—7-го дня разрешается прием жидкости через рот, а затем и полужидкой пищи.