Резекция желудка при язвенной болезни
Показания к различным операциям при язве желудка и двенадцатиперстной кишки различными авторами ставятся неодинаковые, порой разноречивые. На основании полученных кли-нико-лабораторных результатов, а также факторов общего порядка и обнаруженных во время операции особенностей язвенного процесса мы ставим следующие показания к операции при язвенной болезни.
При низкой или нормальной первой фазе желудочной секреции, когда язвенная болезнь проявляется на фоне повышенной, а иногда и пониженной секреции во второй фазе, т. е. при низкой инсулиновой пробе и повышенной или нормальной гистаминовой пробе, применяется обычная резекция желудка. Таких больных, по нашим данным, 20—30%- Восстановительный этап осуществляется с учетом предрасположенности к демпинг-синдрому. При этом у 65% больных нет предрасположенности к развитию демпинг-синдрома. Этим больным выполняют любую методику резекции желудка, в основном Бильрот II — Фин-стерера как наиболее доступную. У 30% больных отмечается предрасположенность к демпинг-синдрому I—II степени. Им производят резекцию желудка по Бильрот I, тогда демпинг-синдром или совсем не проявляется, или смягчается до легкой степени, что практически не отягощает состояние больных. В целях включения пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку в зависимости от локализации патологического процесса нами (А. А. Шалимов) предложено 6 различных модификаций резекции желудка, при которых обычно удается наложить желудочно-двенадцатипер-стный анастомоз. Первые четыре методики применяются при предрасположенности к демпинг-синдрому I—II степени.
Первую методику выполняют при язве в пи-лородуоденальной зоне.
После мобилизации желудка мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру (в том числе частично ее нижнюю горизонтальную часть) и дно желудка вместе с селезенкой путем пересечения переходной складки брюшины с селезенки на брюшную стенку, рассечения диафрагмально-селезеночнои и диафраг--мально-желудочной связок и смещения желудка с селезенкой вправо. Часть желудка, подлежащую удалению, иссекают при помощи УКЛ-60, оставшуюся культю желудка свободно подводят к двенадцатиперстной кишке и соединяют с ней по типу конец в конец.
Вторую методику применяют при низко сидящих пенетрирующих язвах, когда не удается высвободить 0,8—1 см задней стенки двенадцатиперстной кишки. Мобилизуют желудок и двенадцатиперстную кишку, как в первой методике, культю двенадцатиперстной кишки зашивают, а культю желудка вшивают в бок двенадцатиперстной кишки. Третью методику применяют при поражении проксимального отдела желудка: взамен тотальной гастр-эктомии мы выкраиваем из дистального отдела желудка, главным образом большой кривизны, желудочную трубку и соединяем ее с пищеводом конец в конец. Четвертая методика используется при болезни Золингера — Эл-лисона, требующей иногда удаления всего желудка. После тотальной гастрэктомии по Гре-хему — Петровскому отводящую от пищевода тощую кишку пересекают над энтероэнтеро-анастомозом, дистальный конец ее зашивают, а оральный — соединяют с двенадцатиперстной кишкой конец в конец.
У 5% больных выявляется предрасположенность к демпинг-синдрому III степени. У этих больных мы применяем при расположении язвы в области привратника и при стенозирова-нии последнего пятую методику — резекцию желудка с мобилизацией двенадцатиперстной кишки и дна желудка вместе с селезенкой, но анастомоз с двенадцатиперстной кишкой производят в верхней части культи желудка, а нижнюю (у большой кривизны) зашивают и подшивают к двенадцатиперстной кишке по Томода. Образующийся киль несколько задерживает опорожнение желудка. В последнее время у этой группы больных мы применяем антиперистальтическую гастроеюнопластику по Генлею или Поту. При локализации язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке мы применяем шестую методику. По описанной выше методике мобилизуем желудок и двенадцатиперстную кишку с сохранением жома привратника на культе двенадцатиперстной кишки полоской 1 —1,5 см. Культю желудка соединяем с полоской желудочной ткани на двенадцатиперстной кишке конец в конец. При такой методике не развивается демпинг-синдром даже при предрасположенности к синдрому III степени. Обычное включение двенадцатиперстной кишки в акт пищеварения при предрасположенности к демпинг-синдрому III степени не предотвращает развития последнего в послеоперационном периоде.
Оставленная язва двенадцатиперстной кишки заживает в послеоперационном периоде. В дополнение к изложенным приемам при предрасположенности больного к демпинг-синдрому III степени производим денерваиию начальных петель тонкой кишки для устранения патологических рефлексов, играющих роль в патогенезе демпинг-синдрома.
При гиперсекреции, вызванной нарушениями первой и второй фаз желудочной секреции, т. е. при высоких показателях инсулиновой и гистаминовой проб, выполняется селективная ваготомия и антрумэктомия. Такие больные, по нашим данным, составляют 55—56%. Здесь важно, кроме селективной ваготомии, удалить все антральные железы, вырабатывающие га-стрин. Для полного удаления антрального отдела, вырабатывающего гастрин, мы применяем трансиллюминационную химиотопогра-фическую антрумэктомию с введением в желудок конгорота на операционном столе. Обычно удаляют 25—40% желудка. При этом в зависимости от выраженности проб на демпинг-синдром и локализации язвы производят восстановительный этап по Бильрот II — Фин-стереру, по Бильрот I, по Бильроту — Томода или по Бильрот I с сохранением привратника (модификация А. А. Шалимова).
При расстройствах желудочной секреции, вызванных нарушениями первой фазы ее, т. е. при высокой инсулиновой и нормальной гиста-миновой пробах, выбор метода операции зависит от степени проходимости привратника. В прошлом у больных этой группы мы применяли селективную ваготомию с дренирующей операцией. В настоящее время при мало-измененном привратнике выполняем проксимальную селективную ваготомию. При желудочных язвах проксимальную селективную ва-готомию дополняем иссечением язвы. Место иссечения язвы выполняется в виде клина при локализации язвы по малой кривизне, в виде поперечной резекции — при язвах задней стенки или в виде экономной резекции кардии при кардиальных язвах.
При наличии стеноза привратника выполняем обычную двустороннюю селективную ваго-томию с гастродуоденостомией. Эти операции особенно показаны пожилым и истощенным больным, а также лицам с выраженными нарушениями функции внутренних органов.
Доступ при резекции желудка срединный или «поперечный. Ввиду того что мобилизация желудка при язве и раке различна, как различны и методы резекции желудка, весь ход оперативного вмешательства мы описываем поэтапно в различных вариантах.