Рубрика ‘Операции на пищеводе’

Эзофагокардиомиотомия по Геллеру

Эзофагокардиомиотомия по Геллеру производится следующим образом. Производят верхнесрединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени. Нижнюю диа-фрагмальную вену прошивают двумя лигатурами на расстоянии 1,5—2 см друг от друга и пересекают между ними. Диафрагму рассекают кверху на 4—5 см. Тупо выделяют пищевод до расширенной его части и берут на держалку. Рассекают переднюю стенку пищевода до слизистой оболочки от расширенной части его до перехода в желудок. Ориентиром последнего является появление подслизистых вен, расположенных больше перпендикулярно разрезу, под кольцевой мускулатурой желудка. Таким же образом разрез производят и на задней стенке пищевода. Разрезы на пищеводе не зашивают. Диафрагму ушивают.
Важным условием операции Геллера является полное рассечение всего мышечного слоя пищевода, особенно циркулярных мышечных волокон, и достаточная, не менее 8—10 см, длина рассечения мышц. Для более полного пересечения циркулярных мышц и Рубцовых тяжей Г. Н. Амбрумянц (1929) предложил выполнять миотомию на введенном через отверстие в желудке пальце. В последующем появились аналогичные предложения других хирургов. Hardaway, В. И. Колесов (1961) выполняют аналогичную операцию трансторакальным путем.
Wangensteen (1951) использует с этой целью баллон, введенный через отверстие в желудке, Pemberton, Norodik, Dortemann, Gott-stein (1962) вводят баллон через рот. Gerard (1901) предложил рассекать мышечный слой кардии и пищевода до слизистой оболочки и сшивать его поперечно.
Операция была впервые выполнена Gerard (1915). Мы считаем, что эта операция удачно решает задачи оперативного лечения ахалазии пищевода и применяем ее в модификации А. А. Шалимова (1958).

Ахалазия кардии

Нервно-мышечные заболевания характеризуются нарушениями моторики пищевода, его функциональных сфинктеров и кардии.
Наиболее распространенными нервно-мышечными заболеваниями пищевода является ахалазия кардии (ахалазия по-гречески «отсутствие», «недостаточность расслабления»), которая характеризуется отсутствием перистальтики всего пищевода и неспособностью кардии расслабляться в ответ на глотание. Это поражение по отношению к другим заболеваниям пищевода колеблется с частотой от 3—5 до 20%.
Другим нервно-мышечным заболеванием, требующим хирургического лечения, является диффузный спазм пищевода. Для его лечения применяется операция Биокка, заключающаяся в рассечении мышечной оболочки пищевода от диафрагмы до дуги аорты. Операция выполняется правосторонним торакальным доступом (рис. 32).
Для лечения ахалазии кардии в настоящее время применяются два основных метода-, кардиодилятация и оперативное лечение.
Мы считаем, что кардиодилятация показана лишь в первой и второй стадиях развития аха-лазии, а также в тех случаях, когда операция и наркоз противопоказаны, то и в III и IV стадиях. Оперативное лечение показано в III и IV стадиях ахалазии и при рецидивах после курса кардиодилятации.
Наибольшее распространение в хирургическом лечении ахалазии кардии получили различные варианты внеслизистой эзофагокардио-миотомии. Идея этой операции, заключающейся в рассечении только мышечного слоя пищевода, была впервые предложена в 1901 г. Gottstein. Впервые ее выполнил Heller в 1913 г. При этом он рассекал мышечную оболочку до слизистой в суженном участке по передней и задней стенкам. В последующем были предложены различные варианты мио-томии по Геллеру.

Эпифренальные дивертикулы

Эпифренальные дивертикулы обычно располагаются на задне-правой стенке пищевода на 2—11 см выше диафрагмы. Стенка дивертикула состоит из слизистой оболочки и под-слизистого слоя. Форма его шарообразная или грибовидная.
Лечение эпифренальных дивертикулов оперативное.
В настоящее время операцией выбора является дивертикулэктомия. Наиболее удобным является правосторонний доступ по 7—8 меж-реберью. Рассекают медиастинальную плевру, выделяют дивертикул, шейку дивертикула прошивают механическим (предпочтительно) или непрерывным кетгутовым швом, а также синтетическим швом с атравматиче-ской иглой 4-00. Второй ряд швов накладывают на мышечную оболочку пищевода . Линию швов укрепляют лоскутом диафрагмы.

Бифуркационные дивертикулы

Уже само название этих дивертикулов — эпибронхиаль-ные, бифуркационные — указывает, что они располагаются на уровне пересечения пищевода с левым главным бронхом на передней стенке пищевода.
Бифуркационные дивертикулы редко требуют лечения. Оперативному лечению подлежат дивертикулы больших размеров с явлениями стаза в них, осложненные дивертикулитом, кровотечением, а также небольшие дивертикулы с выраженной клинической симптоматикой дивертикула, проявляющейся постоянными тугими болями за грудиной.
В настоящее время для оперативного лечения бифуркационных дивертикулов применяются дивертикулэктомия и инвагинация по Жирару. Операция выполняется трансплевральным доступом. Правосторонняя торакото-мия в пятом — шестом межреберье. Легкое отводится кнутри и кпереди. Рассекается ме-диастинальная плевра. Перевязывают и пересекают непарную вену. Пищевод выделяют из медиастинальной клетчатки. Потягивая за пищевод, находят дивертикул, который обычно фиксирован спайками в средостении. При затруднениях в обнаружении дивертикула целесообразно раздувание пищевода воздухом через зонд. После обнаружения дивертикул выделяют из сращений. Верхушка его может быть спаяна с трахеей или бронхами. Выделяя ее, следует помнить о возможном наличии пищеводно-бронхиального свища и тщательно выполнять этот этап операции. Выделив дивертикул со всех сторон, основание его прошивают или с помощью сшивающих аппаратов, или накладывают непрерывный П-образный кетгутовый шов. При применении П-образных кетгутовых швов после удаления дивертикула слизистую оболочку прошивают еще раз той же нитью. Затем накладывают узловые швы на мышечную оболочку пищевода. Линии швов можно укрепить лоскутом плевры, диафрагмы, пластинкой поливиниловой губки, ивалона (Т. А. Суворова, Э. Н. Ванцян). В случаях неуверенности в надежности шва мы предпочитаем прикрывать линию анастомоза заплатой на ножке из плевры.
Инвагинация дивертикула применяется при небольших дивертикулах, которые при погружении в просвет не могут вызвать сужения просвета пищевода. Э. Н. Ванцян рекомендует инвагинацию дивертикула выполнять с помощью кисетного или однорядного узловых швов, наложенных в продольном направлении.

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы являются одним из наиболее частых доброкачественных заболеваний пищевода. Их подразделяют на три основные группы: 1) фаринго-эзофагеальные (ценкеровские, пограничные) дивертикулы; 2) дивертикулы бифуркационного уровня; 3) эпифренальные дивертикулы.
Фаринго-эзофагеальные дивертикулы. Наиболее радикальным методом лечения является оперативное удаление дивертикула. Консервативное лечение, заключающееся в строгой диете, приеме пищи в определенном положении, промывании дивертикула, постуральном дренаже дивертикула, приеме растительного масла для смазывания дивертикула, применяют в очень редких случаях при наличии противопоказаний к оперативному лечению.
В настоящее время наиболее предпочтительной операцией является одномоментная дивер-тикулэктомия, которая нами выполняется следующим образом. Разрез кожи делают по переднему краю левой грудино-ключично-соско-вой мышцы, поскольку дивертикул обычно располагается по задней поверхности, а слева пищевод несколько выступает из-за трахеи. Послойно рассекают и раздвигают ткани, доходят до левой доли щитовидной железы. Для улучшения доступа мобилизуют левую долю щитовидной железы, перевязывают верхнюю щитовидную артерию. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят крючком Фарабефа кнаружи и, тупо раздвигая клетчатку, обнажают пищевод. При этом следует избегать травмы гортанного нерва, располагающегося в пищеводно-трахеальной бороздке. Обнажают заднюю поверхность пищевода и глотки. Глоточно-пищеводные дивертикулы, как правило, располагаются на уровне перстневидного хряща. Иногда вблизи шейки дивертикула располагаются расширенные вены, облегчающие обнаружение дивертикула (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев). Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки. На последнюю накладывают два мягких зажима, между которыми шейку дивертикула пересекают и дивертикул удаляют. При этом для предупреждения сужения просвета пищевода не следует отсекать дивертикул у самого пищевода, но и не следует оставлять избыток стенки пищевода во избежание рецидива Дивертикула. Слизистую оболочку ушивают либо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами с завязыванием узелков внутрь просвета. Шейку дивертикула можно прошить и с помощью аппаратов УКЛ-40, УАП. Мы отдаем предпочтение последнему, поскольку механический шов, наложенный аппаратом УАП, не сопровождается раздавливанием тканей. После этого накладывают узловатые капроновые швы на мышцы пищевода, погружая первый ряд швов К линии швов (но не непосредственно на них) пищеводной стенки подводят резиновый дренаж и рану ушивают.
В послеоперационном периоде в течение 3— 5 дней запрещается прием пищи и воды через рот. С 4—6-го дня больной начинает пить, а с 7-го дня — принимать жидкую пищу. Результаты оперативного лечения дивертикулов этой локализации обычно удовлетворительны.
По мнению ряда зарубежных хирургов, ведущим моментом в возникновении шейных дивертикулов являются ахалазия т. сгусо-pharyngeus (Lahey, 1946; Sutherland, 1962; Belsey, 1966, и др.). У ряда больных во время оперативного вмешательства отмечается выраженное утолщение этой мышцы, располагающейся обычно ниже шейки дивертикула. В связи с этим Jackson (1926) предложил ди-лятацию для устранения спазма этой мышцы, a Negus (1957) предложил в дополнение к удалению дивертикула рассекать перстневидно-глоточную мышцу. Belsey (1966) производит миотомию и дивертикулэктомию только при больших дивертикулах с узкой шейкой, при небольших дивертикулах с широкой шейкой миотомию сочетает с дивертикулопексией.

Атрезии пищевода

Атрезии пищевода относятся к тем заболеваниям, которые нередко служат причиной гибели новорожденных. По данным Г. А. Баи-рова (1965), на каждые 3500 новорожденных один рождается с атрезией пищевода.
Чаще всего атрезии встречаются со слепым верхним и сообщающимся с дыхательными путями нижним концом пищевода.
Наиболее предпочтительной операцией при атрезии пищевода считают прямой анастомоз между концами пищевода. С этой целью используются следующие методы.
Daniel (1944) для создания анастомоза использует катетер, введенный в пищевод через нос до начала операции. Оральный сегмент пищевода вскрывают (0,5 см) на вершине слепого конца и через отверстие проводят катетер. Затем катетер продвигают в просвет нижнего сегмента и далее до желудка. Край нижнего сегмента пищевода крепко завязывают шелковой нитью вокруг катетера и подтягивают за последний в просвет верхнего сегмента на глубину до 1 см. Края раны верхнего сегмента подшивают вокруг нижнего двухэтажными шелковыми швами. Катетер удаляют после того, как прорезывается нить, фиксирующая нижний сегмент пищевода к катетеру. Эта методика наиболее проста, но она не нашла широкого распространения из-за частого возникновения сужений в месте сшивания концов пищевода. Ladd (1944) предложил соединять оба конца пищевода специальными швами типа обвивных, наложенных симметрично на оба сегмента пищевода. При завязывании швов края пищевода вворачивают внутрь. Анастомоз укрепляют вторым рядом отдельных шелковых швов. Такое положение швов дает возможность накладывать анастомоз при некотором натяжении, без опасения прорезать нитями нежные ткани органа . Ten Kate (1952) уменьшает натяжение путем удлинения верхнего сегмента. Для этого он советует на вершине слепого мешка образовать дугообразный лоскут, который затем отворачивает книзу и ушивает в виде трубки над дистальным, более узким сегментом.
Г. А. Баиров (1956) применяет следующий способ удлинения сегментов пищевода. На боковых поверхностях орального отрезка пищевода на расстоянии ' приблизительно 0,7 см от его вершины накладывают 1-й и 2-й швы, захватывая каждой нитью 2—3 раза только мышечный слой пищевода. Третий шов накладывают от передней поверхности на 0,5 см выше боковых швов, а 4-й — также по передней поверхности, но несколько ниже предыдущего. Между 3-м и 4-м швом проводят дугообразный разрез, образуя лоскут диаметром 0,5—0,7 см из всех слоев стенки пищевода. Основание лоскута приходится на вершину центрального сегмента пищевода. Четвертый шов остается на образованном лоскуте, а когда последний отворачивают книзу, то он оказывается на задней поверхности пищевода. Швы 5-й и 6-й накладывают на нижний сегмент пищевода с обеих его сторон, отступя от вершины мобилизованного конца на 0,5— 0,7 см. Эти швы временно служат «держалками». Затем -нижний сегмент рассекают между 5-м и 6-м швом по задней поверхности продольно от вершины книзу. Длина разреза должна быть около 1 — 1 , 5 см. Седьмой шов следует накладывать у верхнего края передней поверхности нижнего сегмента пищевода. Последний (8-й) шов образуют на задней поверхности у конца продольного разреза. Рассеченную часть нижнего сегмента распластывают, края его закругляют.
Над катетером связывают соответствующие нити — «держалки», сначала задние, а затем боковые и передние. Таким образом создают первый ряд швов анастомоза. Второй ряд швов анастомоза образуют отдельными шелковыми нитями, которые особенно внимательно следует накладывать на задней поверхности пищевода. Катетер оставляют в пищеводе на 1—2 суток для кормления ребенка, а затем удаляют.
Описанные операции применимы при наличии обеих слепых отрезков пищевода. Однако атрезии чаще сочетаются с пищеводно-трахе-альной фистулой. Преимущественно наблюдаются слепое окончание верхнего сегмента и сообщение нижнего сегмента пищевода с трахеей. Реже оба сегмента сообщаются с трахеей. Поэтому при наличии между пищеводом и трахеей фистулы последнюю пересекают и раны в пищеводе и трахее ушивают двухрядным швом. После этого приступают к созданию анастомоза между сегментами пищевода.

Повреждение внутригрудного отдела пищевода

Этот вид повреждений пищевода отличается особой тяжестью, так как травма и инфицирование средостения, а иногда и плевральной полости микроорганизмами, слюной, пищевыми продуктами, пищеварительными соками приводит к шоку, сердечно-легочной недостаточности, резкому обезвоживанию организма и прогрессирующей инфекции.
Выбор метода лечения повреждений грудного отдела пищевода зависит от сроков с момента перфорации, размеров перфорационного отверстия, проходимости пищевода, общего состояния больного.
Консервативное лечение показано в ранние сроки с момента перфорации, при общем удовлетворительном состоянии больного, небольшом прободном отверстии, хорошей проходимости пищевода. Оно заключается в предоставлении пищеводу покоя с помощью питания через проведенный в желудок тонкий зонд, антибиотикотерапии, парентерального возмещения возникающих потерь жидкости и белков, симптоматической терапии (сердечные средства; витамины), туалета полости рта.
Ведущее место в хирургическом лечении перфораций и травм пищевода занимают оперативные способы лечения, которые позволили снизить высокую летальность, сопровождающую эту патологию.
Операции, применяющиеся для лечения повреждений внутреннего отдела пищевода, подразделяют на три группы (М. А. Подгорбун-ский, Т. И. Шраер, 1970).
I. Операции для выключения пищевода (гастростомия, еюностомия, пересечение пищевода в шейном отделе, пересечение желудка в кардиальном отделе).
П. Дренирующие операции (шейная медиа-стинотомия, задняя внеплевральная медиасти-нотомия, чрездиафрагмальная медиастиното-мия, чресплевральная медиастинотомия, их сочетание, дренаж плевральной полости)
III. Операции на перфорированном пищеводе (зашивание перфоративного отверстия, резекция перфорированного пищевода).
Обычно при лечении перфораций внутри-грудного отдела пищевода применяют сочетание нескольких операций.
Основным методом оперативного лечения проникающих повреждений пищевода является операция ушивания перфорационного отверстия, направленная на восстановление целости пищевода и устранение источника инфекции.
В зависимости от локализации повреждения ушивание выполняется шейным, чресплев-ральным или чрезбрюшинным доступом.
В случаях перфорации рубцово суженного пищевода, наличии пищеводно-бронхиального свища, а также в поздние сроки после перфорации при наличии гнойника в средостении показано дренирование средостения в сочетании с выключением пищевода, которое, создавая покой поврежденному пищеводу, одновременно обеспечивает питание больному, минуя полость рта.
Выключение пищевода наиболее часто достигается гастростомией. В тех случаях, когда желудок резко изменен (химический ожог), а также при перфорациях нижней трети пищевода, когда возможно затекание желудочного содержимого в пищевод, показана еюностомия по Maydl.
Техника этой операции следующая. После вскрытия брюшной полости на расстоянии 25—30 см от lig. duodenojejunalis выбирается петля тонкой кишки. После пересечения дистальный ее участок мобилизуется на протяжении 10—12 см так, чтобы он свободно достигал брюшной стенки. Эта петля кишки выводится наружу через отдельный разрез слева и фиксируется к париетальной брюшине и коже. Проксимальная петля кишки вшивается в бок дистальной (рис. 11) отступя на 30—40 см от еюностомы. Благодаря такой конструкции свища нет условий для вытекания кишечного содержимого наружу и мацерации кожи, что значительно облегчает уход за стомой.
Для дренирования околопищеводной клетчатки и гнойников, в зависимости от локализации последних, применяют различные операции.
Шейная медиастинотомия была впервые применена В. Шеболдаевым в 1890 г. и В. И. Разумовским в 1899 г. Эта операция позволяет свободно дренировать абсцессы верхнего отдела средостения, расположенные не ниже уровня II—III грудного позвонка, и ушить отверстие в пищеводе. Залогом успеха шейной медиастинотомии является хорошая проходимость пищевода, так как ушивание отверстия над суженным участком пищевода приводит к расхождению швов. Поэтому в таких случаях следует обязательно накладывать гастро-стому.
При локализации гнойника в среднегрудном отделе для дренирования средостения возможно применение задней внеплевральной медиа-стинотомии по Насилову (1888). Техника этой операции следующая. На уровне повреждения по наружному краю длинных мышц спины справа производится вертикальный разрез длиной 15—20 см. Мышцы отводят к позвоночнику. Производят резекцию 2—3 ребер, перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируется перчаточно-трубочным дренажем. Накладывается гастростома. В случае свежих разрывов из этого же доступа можно и зашить пищевод. Для этого после отслаивания плевры латерально обнажают отверстие в пищеводе, накладывают двухрядный шов, рану дренируют.
Для дренирования задне-нижнего средостения применяется чрезбрюшинная медиастино-томия, предложенная Б. С. Розановым (1942), использовавшим с этой целью сагиттальную диафрагмотомию. Полость гнойника вскрывают, опорожняют и дренируют резиновой трубкой, которую выводят через верхний угол раны. В поддиафрагмальное пространство к отверстию в диафрагме подводят большую салфетку, отгораживающую свободную брюшную полость, верхний край которой выводят рядом с дренажем. После этого накладывают гастростому. Во избежание несостоятельности гастростомы Б. С. Розанов рекомендует выводить трубку гастростомы через отдельный разрез слева и помещать между дренажем и желудком. Салфетку удаляют только на 12—14-й день.
Дренирование средостения чресплевральным доступом показано при повреждении плевры, при наличии эмпиемы плевры. При этом средостение широко вскрывают от купола до диафрагмы, дренируют средостение и плевральную полость. Накладывают гастростому для питания.

Повреждения и разрывы пищевода

Повреждения и разрывы пищевода являются наиболее серьезной и в ряде случаев быстро приводящей к смерти формой перфорации желудочно-кишечного тракта. Наиболее частой причиной повреждений пищевода являются лечебно-диагностические манипуляции (эзофагоскопия, гастроскопия, бужирование пищевода). Кроме эндоскопии, причинами разрывов пищевода могут быть инородные тела, ранения.
Проникающие ранения грудного отдела пищевода встречаются значительно реже, чем шейного, кроме того, раненые из-за сопутствующей травмы соседних жизненно важных органов (сердце, крупные сосуды и др.) погибают раньше, чем им будет оказана необходимая хирургическая помощь.
Повреждения шейного отдела пищевода. Проникающие изолированные ранения шейного отдела извне представляют большую редкость из-за глубокого расположения пищевода. Такие повреждения если и имеют место, то обычно располагаются слева, так как именно здесь шейный отдел выступает из-под покрывающей его трахеи. В большинстве же случаев наблюдаются сочетанные повреждения трахеи, щитовидной железы, сосудов. Инструментальные перфорации шейного отдела возникают при форсированном введении эзофагоскопа в области первого сужения, где между поперечными и косыми мышечными волокнами нижнего сжимателя глотки сзади имеется слабый участок.
Лечение повреждений шейного отдела оперативное и заключается в обнажении шейного отдела пищевода, ушивании раны и подведении дренажей. Для этого производят разрез по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят латерально. Для улучшения доступа перевязывают нижнюю щитовидную артерию и щитовидную железу отводят медиально. Необходимо избегать травмы левого возвратного нерва, расположенного в пищеводно-трахеальной борозде. Лопаточно-подъязычную мышцу отодвигают в сторону или пересекают. Выделяют пищевод, берут на держалки. Рану пищевода ушивают двухрядными узловыми швами . В рану мягких тканей засыпают сухие антибиотики, подводят перчаточно-тру-бочный дренаж, который следует располагать ниже места повреждения пищевода, и ушивают послойно мягкие ткани).
При обширных рваных повреждениях следует накладывать шейную эзофагостому, которую в последующем можно ушить или выполнить кожную пластику.
В запущенных случаях при уже сформировавшемся околопищеводном абсцессе производится вскрытие и дренирование гнойника. В таком случае не следует выделять пищевод и искать место перфорации пищевода, так как разрушение отграничивающих спаек может привести к распространению инфекции и ме-диастиниту. Питание больного осуществляется через тонкий желудочный зонд. Так как многие больные плохо переносят постоянный зонд, возможно перевести больного полностью на парентеральное питание. В таком случае в послеоперационном периоде запрещается прием пищи и жидкости через рот в течение 5— 6 дней. Больной ежедневно получает 3—3,5 л жидкости (10% глюкоза, раствор Рингера), переливается кровь, плазма, альбумин. Проводится массивная антибиотикотерапия (сиг-мамицин, тетраолеан, нистатин), общеукрепляющее лечение. С 6—7-го дня разрешается прием жидкости через рот, а затем и полужидкой пищи.

Иннервация пищевода

Иннервация пищевода происходит в основном за счет блуждающих нервов, а также симпатических и соматических нервов, образующих крупнопетлистое поверхностное сплетение, а также глубокие интрамуральные сплетения — межмышечное ауэрбаховское и под-слизистое мейснеровское. Эти сплетения широко анастомозируют между собой.
Шейный отдел пищевода иннервируется в основном за счет возвратных нервов, отходящих от блуждающих нервов. К тому же в глоточно-пищеводной части этого сегмента в иннервации участвуют верхний гортанный нерв, шейный симпатический ствол и наружный гортанный нерв. Поперечнополосатая мускулатура в этом отделе иннервируется только за счет веточек возвратного нерва, по которым проходят цереброспинальные периферические, нервные волокна.
Грудной ствол пищевода иннервируется за счет ветвей возвратного нерва в верхнем отделе, ветвей, отходящих от бронхиальных нервов и являющихся ветвями блуждающего нерва,— в среднем отделе, и ветвями, отходящими непосредственно от блуждающих нервов,— в лежащем ниже бронхов отделе. Симпатическая иннервация осуществляется за счет нижнего шейного и нервного грудного узлов в верхнем отделе, грудной симпатической цепочки и больших чревных нервов — в нижнем и среднем отделах.
Блуждающие нервы в грудном отделе, рассыпаясь, образуют поверхностное '(периэзофа-геальное) сплетение, широко анастомозируют друг с другом, раздваиваются, в них входят симпатические стволы и уже в нижнем отделе пищевода фактически смешанные идут в виде стволов блуждающих нервов, расположенных больше кзади — правого и кпереди — левого. При этом правый (задний) блуждающий нерв направляется к полулунному ганглию и иннер-вирует, практически, весь пищеварительный тракт до восходящей петли толстой кишки включительно.
Левый (передний) блуждающий нерв иннер-вирует в основном абдоминальный отдел пищевода и дает веточки к желудку, иннерви-руя переднюю поверхность желудка, печень и желчные пути.
Нервные сплетения — внутримышечные и подслизистые — состоят из нервных клеток и сплетений, образующих нервную сеть, к которой подходят волокна блуждающих и симпатических нервов, а от нервного сплетения идут нервные волокна к нервным образованиям на слизистой оболочке в виде чувствительных и двигательных окончаний — палочковидных или овальных телец, расположенных под эпителиальным слоем — сенсорные нервные образования. В мышечном сплетении волокна заканчиваются фибриллярными пластинками, окружающими клетки сплетений и мышечных волокон, где и заканчиваются контактом с ядрами клеток. Эти нервные образования являются моторной иннервацией пищевода.
Пищевод и, в частности, его слизистая оболочка обладают тепловой, болевой и тактильной чувствительностью. Самой чувствительной зоной пищевода является область перехода в желудок, эта область и подвержена больше патологическим процессам.

Лимфатическая система пищевода

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосудов — основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая хотя относительно и независима, все же частично соединяется с подслизистой сетью. В основной сети, в подслизистом слое, лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно
по ходу пищевода. При этом лимфотОк в продольных лимфатических сосудах в верхних 2/з пищевода идет в направлении вверх, а в нижней трети пищевода — вниз (рис. 3). Этим и объясняется метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы. При поражении верхних 2/з пищевода распространение опухолевых клеток идет далеко от опухоли вверх, а при поражении нижней '/з пищевода — вниз в перикардиаль-ные по ходу левой желудочной артерии и па-рааортальные лимфатические узлы.
Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами в верхнем отделе пищевода являются лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренних яремных вен на шее, паратрахеальные лимфатические узлы — в верхнем средостении, перибронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы — в среднегрудном отделе, пери-эзофагальные и в легочной связке — в нижнем средостении, поддиафрагмальные, перикарди-альные и по ходу левой желудочной артерии и вдоль малой кривизны желудка — в нижнем отделе пищевода.
При блокировании путей обычного оттока метастазы могут идти и в ретроградном направлении, что объясняется ретроградным лимфооттоком в таких случаях.