Рубрика ‘Операции на пищеводе’

Кровоснабжение пищевода

Пищевод на разных уровнях имеет различные источники кровоснабжения.
Шейный отдел получает кровь из трех источников, имеющих неодинаковое значение.
1. Ветви от нижних щитовидных артерий, идущих по боковым поверхностям пищевода и представляющим основной источник кровоснабжения. Справа артерия более крупная.
2. Тонкие ветви от фарингиальных артерий, спускающиеся на заднюю поверхность пищевода и заканчивающиеся на боковых поверхностях пищевода. 3. Непостоянные ветви от подключичных артерий (артерии Люшка).
Грудной отдел пищевода имеет кровоснабжение из разных источников в зависимости от уровня. Выше дуги аорты он снабжается кровью за счет терминальных веточек артерий Люшка, а при их отсутствии и за счет нижних веточек от нижней щитовидной артерии и восходящей ветви бронхиальной артерии.
Среднегрудной отдел пищевода снабжается в основном за счет бронхиальных артерий, левая из которых отходит от задней поверхности восходящей части дуги аорты, а правая от первой межреберной артерии. От этих артерий отходят веточки, идущие в пищевод. Кроме этих артерий, иногда в кровоснабжении пищевода участвуют артерии, отходящие от правой полуокружности дуги аорты, собственно пищеводные артерии (обычно две веточки), а в ряде случаев к пищеводу подходят веточки от правых межреберных артерий.
Нижняя часть грудного отдела пищевода получает кровоснабжение за счет пищеводных ветвей, отходящих непосредственно от нисходящей аорты и иногда от межреберных артерий.
Кровоснабжение брюшного отдела пищевода происходит в основном за счет эзофаго-фундальных ветвей, идущих от левой желудочной и левой нижнедиафрагмальной артерии. Эзофаго-фундальные ветви анастомози-руют с ветвями собственно пищеводных артерий, отходящих от дуги аорты. Иногда к брюшному отделу пищевода идут веточки от селезеночной и верхней надпочечниковой артерий.
Между артериями пищевода имеются множественные анастомозы. В верхнем отделе пищевода наблюдаются анастомозы между пищеводными ветвями нижних щитовидных и бронхиальных артерий. В средней части пищевода имеются анастомозы между ветвями бронхиальных и собственно пищеводных артерий. В нижнем отделе пищевода имеются анастомозы пищеводных артерий с ветвями левой желудочной, а иногда с селезеночной и надпочечниковой артериями.
Достигнув стенки пищевода, артерии образуют две сосудистые сети — на поверхности мышечного слоя из относительно крупных артериальных стволов и в подслизистом слое — густую сеть сосудов, от которых мелкие ветви направляются в слизистую и мышечную оболочку, где имеется хорошо развитая капиллярная сеть.
Из капиллярного русла кровь собирается в венулы, последние впадают в вены, образующие венозное сплетение, расположенное в основном в подслизистом слое — центральное подслизистое сплетение, где основные стволы идут продольно. Центральное венозное сплетение анастомозирует со второй поверхностной сетью пищевода, расположенной пара-эзофагально и особенно выраженной в нижнем отделе пищевода. Отток из вен пищевода совершается по венам, соответствующим питающим пищевод артериям. В шейном отделе через нижние щитовидные, бронхиальные и самые верхние межреберные вены в безымянные и верхнюю полую вены. Из среднего отдела по пищеводным и межреберным ветвям в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену. Из нижней трети пищевода венозная кровь через ветви левой желудочной вены, верхние ветви селезеночной вены направляются в портальную систему. Часть венозной крови из этого отдела пищевода отводится левой нижней диафраг-мальной веной в систему полой вены.

Анатомический очерк пищевода

Пищевод представляет собой полую мышечную, выстланную изнутри слизистой оболочкой, трубку, соединяющую глотку с желудком.
Пищевод сплющен спереди назад, располагается позади трахеи и кпереди от позвонков. У взрослого место перехода глотки в пищевод находится на уровне VI шейного позвонка на границе нижнего края перстневидного хряща. Оканчивается он в месте перехода в желудок, на уровне XI грудного позвонка. Длина его F среднем 25—30 см у мужчин и 23—24 см у женщин и зависит от длины тела.
У новорожденных пищевод начинается ш уровне IV—V шейных позвонков, а оканчи вается, как и у взрослых, на уровне XI грудного позвонка,
Пищевод по своему ходу фиксирован к окружающим органам соединительными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды.
Пищевод лежит не по прямой линии, вначале он занимает срединное положение и тут же направляется влево. Поэтому в шейном отделе он лежит левее средней линии, несколько выступая из-под прикрывающей его трахеи.
На уровне III—IV грудных позвонков пищевод оттесняется дугой аорты и нисходящей аортой вправо и на уровне VII грудного позвонка он уже полностью лежит справа от позвоночника. Затем пищевод отходит от позвоночника вперед, отклоняясь влево и огибая аорту спереди. Располагаясь левее и несколько кпереди от аорты, пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы.
В пищеводе четыре сужения: а) перстневидно-глоточное, вызванное действием нижнего сжимателя глотки и перстневидным хрящом и имеющее размеры 23 мм в поперечнике и 17 мм по передне-заднему диаметру. Оно является самым узким местом в пищеводе и расположено приблизительно на уровне Cvi и названо Киллианом «ртом» пищевода; б) аортальное сужение находится в месте перекреста пищевода с дугой аорты, соответственно которому на пищеводе имеется вдавление стенки. Размеры этого сужения приблизительно 23 мм в поперечнике и 29 мм в передне-заднем измерении, располагается оно на уровне IV грудного позвонка. Это сужение выявляется только в момент прохождения пищи вследствие того, что дуга аорты мешает пищеводу расшириться. Частая локализация рубцовых послеожоговых сужений пищевода, а также инородных тел над этим сужением объясняется не столько сужением пищевода аортой, сколько боковым изгибом пищевода над аортальным сужением; в) бронхиальное сужение расположено на месте перекреста пищевода с левым бронхом, где последний несколько вдавливается в пищевод. Размеры этого сужения равны 25 мм в поперечнике и 17 мм в передне-заднем измерении, располагается оно на уровне V—VI грудного позвонка; г) диафрагмальное сужение — сегмент пищевода в области прохождения через диафрагмальное кольцо. Располагается на уровне X—XI грудного позвонка и по размерам равно в диаметре 23 мм.
Большинство авторов делят пищевод на три отдела: 1) шейный — от нижнего края перстневидного хряща на уровне VI шейного позвонка до яремной вырезки на уровне I— II грудного позвонка. Длина его равна 5— 6 см; 2) грудной отдел от яремной вырезки до места прохождения пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы на уровне X— XI грудного позвонков, длина его 15—18 см; 3) брюшной отдел от пищеводного отверстия диафрагмы до места перехода пищевода в желудок. Длина его 1 — 3 см.
В свою очередь грудной отдел пищевода подразделяется на три части. Верхняя треть располагается на уровне II—IV грудных позвонков и имеет длину около 5 см. Средняя треть лежит на уровне V—VII грудных позвонков, длина ее 5—7 см. Нижняя треть пищевода располагается от верхнего края VIII грудного позвонка до диафрагмы и имеет длину 6—7 см.