Рубрика ‘Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке’

Гастродуоденостомия по Жабуле

Операция наложения гастродуоденоанастомоза применяется при доброкачественных сужениях привратника и верхнего отдела двенадцатиперстной кишки, в том числе при кольцевидной поджелудочной железе, при ваготомии в сочетании с пилоростенозом.
Разрезом по средней линии вскрывают брюшную полость. Печень оттягивают кверху, обнажая печеночно-двенадцатиперстную связку и правую боковую стенку двенадцатиперстной кишки. Книзу от печеночно-двенадцатиперстной связки по правому краю кишки рассекают переднюю складку брюшины. Тупо мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, отделив сзади от сосудов (нижняя полая вена), ее подводят к передней стенке препилорического отдела желудка. При плохой подвижности желудка иногда можно мобилизовать большую кривизну антрального отдела желудка и подвести ее к двенадцатиперстной кишке. На стенки мобилизованной двенадцатиперстной кишки и на препилорическии отдел желудка накладывают первый ряд серо-серозных швов на протяжении 4—5 см. Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо-серозных швов и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза накладывают также непрерывный кетгутовый шов, лучше погружной скорняжный или по Конне-лю, а затем накладывают второй ряд серо-серозных узловатых шелковых швов.
Кроме применяемой, наиболее распространенной методики гастродуоденостомии по Жа-буле как вариант гастродуодено-стомии, Brun предложил пересекать у привратника желудочно-кишечный тракт, зашивать край, связанный с началом двенадцатиперстной кишки и культю желудка вшивать в бок двенадцатиперстной кишки.

Ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Чаще всего применяется обычное ушивание двухрядными швами перфорационных отверстий. Доступ срединный, реже поперечный. Отыскивают перфоративное отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке. На края перфоративного отверстия продольно оси желудка или кишки накладывают узловатые кет-гутовые швы через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и затягивают до соприкосновения краев перфо-ративного отверстия. Вторым рядом узловатых серо-серозных швов усиливают герметизм раны, образуя складку поперечно оси желудка. Проходимость желудочно-кишечного тракта под ушитым отверстием проверяется путем инвагинации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки пальцами, которые должны сойтись над складкой стенки с ушитым отверстием.
Для укрепления шва, особенно при значительной инфильтрации стенки желудка вокруг язвы, подводят сальник и подшивают серозно-мышечными швами к стенке желудка (двенадцатиперстной кишки) вокруг ушитого перфо-ративного отверстия так, чтобы не захватить в швы крупных сосудов сальника и этим не нарушить его питания.
В конце операции нужно хорошо осушить брюшную полость от излившегося содержимого желудка, в том числе обязательно под-диафрагмальное отверстие в малый таз.
Некоторые хирурги (Д. П. Чухриенко и др.) применяют способ ушивания по Оппелю — Поликарпову, который заключается в том, что конец сальника на ножке прошивают кетгуто^ вой нитью, обеими концами которой через прободное отверстие прошивают стенку желудка или двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1,5—2 см от отверстия и 1 —1,5 см друг от друга с одной стороны. В дальнейшем при потягивании за нити и инвагинировании сальника в отверстие происходит «пломбировка» последнего, после чего нити затягивают. Затем из ножки сальника образуют складку, которая прикрывает вторым этажом отверстие, узел кетгутовои лигатуры, и фиксируют отдельными швами.

Гастроэнтероанастомоз

Гастроэнтероанастомоз применяется для восстановления проходимости пищи из желудка в кишечник при непроходимости в области нижней половины желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки.
Из различных методов гастроэнтероанасто-моза наиболее применимы при неоперабельном раке желудка способ Вёльфлера с брау-новским энтеро-энтероанастомозом, обеспечивающий более длительную проходимость при росте опухоли, а при Рубцовых стенозах — методики Гаккера и Петерсена.

Гастроэнтероанастомоз по Вельфлеру с энтеро-энтероанастомозом по Брауну

Доступ чаще срединный, реже параректальный или поперечный.
После вскрытия брюшной полости и ее ревизии сальник и поперечноободочную кишку поднимают кверху. Скользя вниз по брыжейке поперечноободочной кишки слева у позвоночника, находят верхнюю петлю тощей кишки и связку Трейца. Отступя от последней на 40—50 см, петлю тощей кишки перекидывают кверху над поперечной ободочной кишкой и сальником к передней поверхности желудка так, чтобы отводящий конец петли смотрел к привратнику. Параллельно продольной оси желудка поднимают складку на передней его стенке, которую и берут в кишечный зажим; другие же хирурги зажимы не накладывают, а отсасывают содержимое отсосами. Кишку и желудок сшивают узловатыми серо-серозными швами Ламберта на протяжении 8 см. Отступя 0,5 см от шва, вскрывают кишку и желудок на протяжении 7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки желудка и кишки непрерывными кетгуто-выми швами «взахлестку», а переднюю вворачивающим швом скорняжным или швом Коннеля. На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых шелковых серо-серозных швов Ламберта. Анастомоз располагается изоперисталь-тически.
Для предотвращения образования порочного круга, когда отводящая петля или перегибается, или наложена неправильно, применяется энтеро-энтероанастомоз по Брауну. На 8—10 см ниже гастроэнтероанастомоза захватывают приводящую и отводящую петли кишки мягкими зажимами и накладывают между петлями серо-серозные узловатые шелковые швы на протяжении 8 см. Отступя 0,5 см от швов, вскрывают просветы петель кишок на протяжении 7 см. Задние губы кишечных петель через все слои стенок сшивают непрерывным кетгутовым швом «взахлестку», а передние — вворачивающим швом Коннеля или «скорняжным». На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых шелковых серо-серозных швов.

Анатомо-физиологические предпосылки к резекции желудка

Желудок располагается в эпигастральной области, преимущественно в левом подреберье и имеет изменчивую форму в зависимости от наполнения, тонуса стенок, воздействия соседних органов. В нем различают следующие отделы: кардиальную часть (pars cardiaca), дно (fundus), тело желудка (corpus ventriculi), ан-тральный отдел (antrum) и привратник (pylorus).
Кардиальная часть желудка, по А. А. Русанову, определяется участком желудка, снабжающимся восходящей ветвью левой желудочной артерии. Кардия располагается ниже входа в желудок на расстоянии около 5 см. Дно желудка, или свод, располагается слева от кардии и выше уровня кардиальной вырезки. Тело желудка находится между кардией и дном с одной стороны и антрумом — с другой. Граница между антрумом и телом желудка проходит по промежуточной бороздке — inci-sure intermedium, соответственно которой по малой кривизне имеется угловая вырезка — incisura angularis. Такое деление желудка соответствует гистологической структуре и гис-тофизиологическим особенностям его.
Гистологическое строение слизистой также варьирует в различных отделах желудка. В области тела и дна желудка расположена основная масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин.
8 антральном отделе расположены пилориче-ские железы, вырабатывающие слизь. Кроме того, в клетках антрума вырабатывается гаст-рин.
Антральная слизистая оболочка распространяется по малой кривизне в среднем на 8—
9 см, максимально на 15 см. Протяженность ее по большой кривизне достигает 21 см, в среднем 7—8 см. Слизистую оболочку тела и антрума можно различить как по гистологическому строению, так и по реакции среды: кислая — в теле и щелочная — в антруме.

Гастроэнтероанастомоз по Гаккеру

Доступ преимущественно срединный, реже поперечный. Поперечную ободочную кишку и малый сальник поднимают кверху. Горизонтально в бессосудистой части рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Одни хирурги мягким зажимом берут складку задней стенки желудка, другие же им не пользуются. Отступя 5—10 см от трейцевой связки, захватывают петлю тощей кишки и укладывают отводящим концом к привратнику, приводящим — ко дну желудка. Петлю кишки подшивают к желудку на протяжении 8 см серо-серозными шелковыми швами. Отступя 0,5 см от швов, вскрывают просветы желудка и кишки на протяжении 7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают кетгутовым непрерывным обвивным «взахле-стку» швом, а переднюю губу — погружным швом Коннеля или скорняжным. На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых шелковых серо-серозных швов, край разреза брыжейки поперечной ободочной кишки подшивают серо-серозными узловатыми шелковыми швами к желудку вокруг анастомоза. Гастроэнтероанастомоз располагается изоперистальтически.

Гастроэнтероанастомоз по Петерсену

Доступ чаще срединный, реже поперечный.
Поперечную ободочную кишку поднимают вместе с сальником кверху, отыскивают петлю тощей кишки у трейцевой связки. Вертикально в бессосудистой части рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки, через окно брыжейки извлекают заднюю стенку желудка ближе к привратнику, большая кривизна которого смотрит вверх, малая — вниз. На складку стенки желудка накладывают мягкий зажим ручкой кверху. Отступя на 5—10 см от трейцевой связки, в зависимости от подвижности желудка (чем подвижнее, тем длиннее петля, но не длиннее 10 см), берут петлю тощей кишки в мягкий зажим ручкой к отводящей части кишки. Зажимы сводят ручками вверх, в результате чего отводящая часть петли находится у большой кривизны желудка, а малая — у малой. В последнее время большинство хирургов отказались от наложения жомов, а чтобы не истекало содержимое желудка, применяют отсос. Желудок и тощая кишка сшиваются серо-серозными шелковыми узловатыми швами на протяжении 8 см. Отступя 0,5 см от шва, вскрывают кишку и желудок на протяжении 7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки желудка и кишки непрерывным кетгутовым швом «взахлестку», а переднюю — вворачивающим швом А. А. Шалимова или Коннеля. На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых шелковых серо-серозных швов.
Края разреза брыжейки поперечной ободочной кишки фиксируют к желудку серо-серозными швами вокруг анастомоза (рис. 399). Поперечная ободочная кишка опускается в брюшную полость, желудок занимает свое положение и петля тощей кишки оказывается подшитой отводящим концом вниз к большой кривизне, приводящим — вверх к малой.

Пилоропластику по Финнею

Пилоропластику по Финнею (1902) производят следующим образом. Желудок по большой кривизне и двенадцатиперстную кишку сшивают друг с другом на протяжении 4—6 см так, чтобы в верхней части располагался привратник. Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов «взахлестку» на заднюю губу и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза. Накладывают серо-серозные П-образные швы.

Пилоропластика по Диверу — Бурдену — Шалимову

Эта операция применяется как этап к пластике пищевода желудком и дренирующая операция при ваготомии.
Привратник выводят в рану, на передней поверхности его кладут два серозно-мышечных шва-держалки на расстоянии 3 см друг от друга. По ходу жома привратника между держалками производят разрез до мышечного слоя . Мышечный жом выделяют частично тупо, частично остро и иссекают на протяжении 1 , 5 — 2 см. Слизистая оболочка над местом дефекта мышечного жома хорошо выбухает (стараться не повредить!). Рассеченную серозно-мышечную стенку сшивают над областью дефекта мышечного жома узловатыми шелковыми швами. При такой пилоропластике не происходит укорочения длины желудка.
Ряд хирургов в качестве дренирующих one раций применяют пилоропластику по Финнею-или гастродуоденостомию, которые могут дренировать наиболее низко расположенные участки желудка и сохранять непрерывность желудочно-кишечного тракта.

Пилоропластика по Фреде — Рамштедту

Применяется в основном у детей раннего возраста. Доступ правый параректальный или срединный. Желудок с привратником выводят в операционную рану. Рассекают серозно-мышечный слой до слизистой оболочки на всем протяжении привратника до двенадцатиперстной кишки по ходу оси желудка. Зажимами снимают со слизистой оболочки случайно оставшиеся мышечные пучки. Останавливают кровотечение, тщательно проверяют разрез привратника на герметичность. На этом операцию на желудке заканчивают. В случае повреждения двенадцатиперстной кишки рану зашивают тонкой капроновой нитью атравматическои иглой или тонким кетгутом и далее переходят на методику Вебера. Желудок погружают в брюшную полость и операционную рану зашивают.