Рубрика ‘Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке’

Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу

Доступ, как и в методике Вебера. Привратник выводят в рану. Через всю суженную часть его делают разрез вдоль оси желудка на протяжении 5—7 см, не рассекая при этом слизистую оболочку. Рану зашивают поперечно-непрерывным кетгутовым вворачивающим скорняжным швом или швом Коннеля с подкреплением герметичности лам-бертовскими швами.

Пилоропластика по Веберу

Доступ правый, параректальный или срединный. В рану извлекают привратник и рассекают до слизистой оболочки по передней стенке вдоль оси желудка на протяжении 5—7 см. По бокам раны у привратника кладут серозно-мы-шечные швы-держалки. Слизистую оболочку высвобождают так, чтобы она хорошо выбухала. Поперечно оси желудка накладывают ряд серозно-мышечных узловатых швов.

Пилоропластика

Пилоропластика применяется для лечения стеноза привратника с целью ликвидации спазма пилорического жома, снятия стаза в желудке при перемещении последнего в грудную полость в случаях пластики пищевода желудком, при ваготомии как дренирующая операция.
Из различных способов пилоропластики наиболее целесообразно применять следующие: метод Микулича в случаях, когда в рубец пи-лоруса вошла и слизистая оболочка; Вебера — как основная операция; Фреде — Рамштед-та — у новорожденных детей; Дивер — Бурде-на — Шалимова — при пластике пищевода желудком и как дренирующая операция.

Гастротомия

Применяется чаще всего для диагностики заболеваний желудка. Доступ срединный, реже трансректальный или косой. Разрезы на желудке обычно делают вертикальные, соответственно ходу крупных сосудов в малососудистых зонах, на границе средней и нижней трети передней стенки желудка, отступя на 4 см книзу от малой кривизны, делают щадящий сосуды косой разрез через все слои стенки длиной 5—6 см. Края раны разводят крючками . После этого становятся доступными осмотру внутренние стенки желудка, привратник, а при введении в желудок подъемников — кардия. Рану желудка ушивают непрерывным кетгутовым швом Коннеля или скорняжным, погружающим края раны желудка во внутрь, или обычным обвивным, после чего накладывают второй ряд узловатых серо-серозных шелковых швов

Тубо-вальвулярная гастростомия по Спиваку

Доступ трансректальный. Из передней стенки желудка ближе к кардии выкраивают серозно-мышечный U-образный лоскут основанием к малой кривизне длиной 5 см, шириной 2,5 см. У основания лоскута формируют складку на '/з ширины лоскута серозно-мышечными швами над зажимом. По ходу разреза серозно-мышечного слоя рассекают слизистую оболочку. Лоскут сворачивают в трубку и сшивают непрерывным швом, переходящим на дефект передней стенки желудка. У основания трубки накладывают дополнительные швы. Образованную таким образом трубку вшивают в рану и выводят на кожу в виде губовидного свища.

Гастростомия по Юхтину

Доступ трансректальный. Обнажают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и выкраивают из апоневроза и мышцы два продольных лоскута длиной 6—7 см и шириной 1 , 5 — 2 см.
Брюшную полость вскрывают между этими лоскутами. Переднюю стенку желудка выводят с помощью держалки в виде конуса, чтобы высота его превзошла толщину брюшной стенки на 1 , 5 — 2 см. На уровне париетальной брюшины накладывают кисетный шов, на 2 см ближе к верхушке конуса — второй. Конус фиксируют к брюшине и задней стенке влагалища прямой кишки непрерывными кетгутовыми швами, захватывая нижний кисетный шов. Мышечно-апоневроти-ческие лоскуты перемещают вокруг желудочного конуса. Наружные края лоскутов сшивают с краями передней стенки влагалища прямой мышцы. Образуется мышечно-апоневротический жом, плотно охватывающий желудочный конус. После ушивания раны вскрывают просвет желудка, формируют губовидный свищ.

Гастростомия по Топроверу

Доступ чаще трансректальный. Извлекают переднюю наиболее подвижную стенку желудка в области тела. На верхушку конуса кладут шелковые швы-держалки. На желудочном конусе последовательно один над другим на расстоянии 1,5 см накладывают три кисетных серозно-мы-шечных шва. Верхушку желудочного конуса вскрывают, через разрез вводят резиновую трубку так, чтобы конец ее был ниже последнего кисетного шва. Кисетные швы затягивают и завязывают. Гофрированный желудочный конус погружают в брюшную полость. Париетальную брюшину операционной раны подшивают к боковой поверхности верхнего отдела конуса. Операционную рану послойно ушивают до желудочного конуса. Резиновую трубку удаляют. Края желудочного свища на верхушке конуса подшивают к коже в верхнем углу операционной раны.

Гастростомия по Сапожкову

Доступ чаще срединный или трансректальный.
Мобилизуют большую кривизну на протяжении 10 см и выводят в рану в виде конуса. На верхушку конуса накладывают шов-держалку. Отступя 2 см от держалки, вокруг нее кладут первый шелковый или лавсановый кисетный серозно-мышечный шов; на 4 см ниже первого кисетного шва — второй лавсановый кисетный шов. Первый кисетный шов затягивают до соприкосновения слизистой оболочки и завязывают. Первый и второй кисетные швы захватывают четырьмя продольными швами, а мы добавляем для лучшего формирования воронки третий кисетный шов между ранее наложенными двумя и затягиваем так же, как и первый, до соприкосновения слизистой оболочки. Тогда при протягивании четырех швов ин-вагинируют при помощи зонда Кохера участок желудка между кисетными швами. Соприкасающиеся серозные поверхности желудка между продольными швами сшивают серо-серозными швами. Верхушку конуса фиксируют к париетальной брюшине узловатыми швами. Рану зашивают вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают и края стенки желудка подшивают к коже. Это можно сделать сразу или, если позволяет состояние больного, через день. В результате получается гастростома, подобная «чернильнице-непроливайке».

Гастростомия по Витцелю

Доступ, как и при гастростомии, по Штамму — Сенну — Кадеру, чаще трансректальный.
Обнажают наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к кардии. Кладут га-стростомическую трубку несколько наискось от большой кривизны к малой, концом в направлении привратника. Трубку погружают в канал стенки желудка серозно-мышечными швами на протяжении 4—5 см. Отступя на 2—3 см от последнего шва, к малой кривизне накладывают полукисетный шов. В борозде между трубкой и полукисетным швом скальпелем рассекают желудочную стенку на протяжении 1 см и через это отверстие в просвет желудка погружают конец резиновой трубки на глубину 3—4 см. Серозно-мышечными швами погружают остальную непогруженную часть резиновой трубки. Накладывают второй ряд погружных серо-серозных швов для улучшения герметизма желудочного канала. В начальной части желудочного тоннеля у большой кривизны желудка вокруг резиновой трубки накладывают два кисетных шва, так что при затягивании нити стоят друг против друга (рис. 326). Одни из нитей фиксируют к апоневрозу, а другие — к коже. Фиксируют желудок к брюшной стенке. На дренажную желудочную трубку надевают резиновое кольцо. Брюшную полость зашивают послойно до резиновой трубки. Одну из нитей кисета вокруг дренажа проводят через окно кольца, фиксируя этим дренаж. В тех случаях, когда гастростомия по Витцелю выполняется из срединного разреза, резиновую трубку выводят в парарек-тальный прокол слева, как при описанном выше варианте способа Штамма — Сенна — Ка-дера. При гастростомии по Витцелю конец га-стростомической трубки обращен к привратнику . Гернер предложил производить гастростомию по Витцелю с расположением трубки концом к кардии, что, по мнению автора, препятствует истечению желудочного содержимого.

Гастростомия по Штамму — Сенну — Кадеру

Эта операция применяется для питания больного при непроходимости пищевода или для постоянного или временного прекращения прохождения пищи через пищевод.
Для временной гастростомии широко пользуются методами Штамма — Сенна — Кадера и Витцеля, для постоянной — методами К. П. Сапожкова и Г. С. Топровера, а иногда и Спивака,
Гастростомия по Штамму — Сенну — Каде-ру. Разрез чаще трансректальный, реже косой. В рану извлекают желудок. На наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне и дну накладывают кисетный серозно-мышечный шов и на расстоянии 0,8—1 см еще два кисетных шва. В центре кисетного шва делают разрез желудочной стенки длиной 1 см и в просвет желудка на глубину 3 см вставляют резиновую трубку, вокруг которой затягивают и завязывают кисетные швы один за другим, которые погружают резиновую трубку в канал желудка. Желудочную стенку вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине. Операционную рану послойно зашивают до резиновой трубки.
Далее на резиновую трубку надевают и продвигают до соприкосновения с кожей растянутое с помощью двух зажимов резиновое кольцо. К резиновому кольцу фиксируют нить от кисетного шва, второй конец которой проводят через край кожи. Резиновое кольцо, плотно охватывая трубку, предупреждает возможность ее западения или выпадения при ослаблении швов вокруг последней. В конечном итоге резиновая трубка оказывается погруженной в желудок вместе с образованным вокруг нее желудочным хоботком, что в некоторой степени препятствует затеканию желудочного содержимого между трубкой и желудочной стенкой в период ослабления кисетных швов.
В тех случаях, когда, кроме гастростомии, необходима и ревизия брюшной полости, операцию выполняют из срединного разреза. В таких случаях после затягивания швов на желудке параректально слева в месте ближайшего прилежания кисетного шва к брюшной стенке в последней скальпелем делают прокол через все слои. Через эту рану в брюшную полость вводят зажим, которым захватывают и выводят наружу конец ре^ зиновой трубки с нитями от кисетного шва. Резиновую трубку и нити от кисетного шва подтягивают до соприкосновения желудочной стенки вокруг трубки с брюшиной. Желудок фиксируют к париетальной брюшине вокруг стомы двумя — тремя швами. Одну нить от кисетного шва проводят через край кожного разреза, другую — вокруг резинового кольца. При завязывании нитей дополнительно фиксируют желудок к брюшине и резиновую трубку в стоме.