Рубрика ‘Операции при раке пищевода’
Рак средней трети пищевода
Из большого количества операций, применяемых для лечения рака среднегрудного отдела пищевода, мы в настоящее время применяем следующие операции: 1) у пожилых ослабленных больных применяем операцию Торека с последующей эзофагопластикой толстой кишкой во второй этап; 2) у относительно молодых, достаточно крепких больных выполняем резекцию грудного отдела пищевода с одномоментной пластикой желудком правосторонним доступом — операцию Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Однако возможно применение методики внутригрудной пластики желудком по Lewis и загрудинной — по Waddell, 3) в случаях, когда особенности кровоснабжения желудка не позволяют выполнить эту операцию и имеется значительно распространенный рак пищевода, требующий удаления не только средней, но и нижней трети — применяем удаление пораженного участка пищевода с одновременной внутри-грудной пластикой пищевода правой половиной толстой кишки с сохранением илео-це-кального угла; 4) в случаях, когда имеется небольшая опухоль пищевода, не выходящая за пределы его стенки, а особенности кровоснабжения желудка не позволяют применять пластику пищевода желудком, применяем сегментарную толстокишечную пластику с участком подвздошной кишки по А. А. Шалимову.
В настоящее время все хирурги выполняют операцию Торека, однако, в отличие от оригинальной методики Торека, используют правосторонний доступ.
Методика Накаямы
Разрезом по пятому межреберью вскрывают грудную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Выделяют пищевод, пересекают выше опухоли. Часть пищевода с опухолью выводят через диафрагмальное отверстие в брюшную полость и отсекают от желудка. Мобилизованный желудок проводят через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, где и накладывают пищеводно-желу-дочный анастомоз.
Операция по Льюису
Первый этап — лапа-ротомия. Желудок мобилизуют с сохранением правых сосудов. При поражении селезеночных и супрапанкреатических лимфатических узлов мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной железы. Перевязывают левую желудочную артерию. Производят пальцевое расширение пищеводного отверстия диафрагмы и выполняют пилоропластику. В отличие от Lewis А. А. Шалимов выполняет пилоропластику иссечением части мышечного жома привратника и пересекает правую ножку диафрагмы. Брюшную полость ушивают. Больного укладывают на левый бок и производят правостороннюю торакотомию по пятому межреберью. Рассекают медиастинальную плевру, перевязывают непарную вену. Выделяют пищевод с опухолью, уделяя внимание кровоснабжению сохраняемой части. Наилучшие условия для этого имеются на уровне дуги аорты. Следует стремиться сохранить ветви блуждающих нервов к воротам легкого. Мобилизованный желудок извлекают в грудную полость. Пищевод пересекают над кардией и инвагинируют. Резецируют пораженный участок пищевода и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. Для уменьшения растяжения желудка его подшивают к краям плевры. Наиболее высоко расположенную часть желудка фиксируют к куполу плевры, окутывая пищевод желудком.
Одной из причин неблагоприятных исходов после операции является расхождение швов пищеводно-желудочного анастомоза вследствие недостаточности кровоснабжения дна желудка. Как показывают исследования ряда авторов (А. И. Решетов, 1961; А. А. Русанов, 1962), в 25—30% случаев отмечается недостаточное кровоснабжение дна желудка. В связи с этим Б. А. Королев и А. А. Шалимов предложили следующую модификацию.
Операция Льюиса в методике Шалимова
Производят лапаротомию по средней линии. Мобилизуют желудок с сохранением кровоснабжения его за счет правых желудочных артерий. Пересекают правую ножку диафрагмы.
Брюшную полость ушивают. Вскрывают правую плевральную полость по пятому меж-реберью от угла лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру. Перевязывают и пересекают непарную вену. Выделяют на 6—7 см выше и ниже опухоли пищевод. В грудную клетку извлекают желудок . Пищевод отсекают не над кар-дией, а с помощью УКЛ-60 резецируют часть кардии и дно желудка, выкраивая таким образом желудочную трубку из большой кривизны желудка. Танталовые швы пе-ритонизируют серо-серозными швами, в основном по малой кривизне и на 1—2 см по большой, оставляя место для наложения анастомоза с пищеводом. Располагая желудочную трубку в заднем средостении, накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. При этом обязательно формируют инвагина-ционный анастомоз для профилактики реф-люксэзофагита. Для этого накладывают сероз-номышечные швы, отступя 2—2,5 см от краев разреза пищевода и желудка. Второй ряд накладывают с завязыванием узелков внутрь просвета анастомозируемых органов.
Большой вклад в разработку методов оперативного лечения рака грудного отдела пищевода внес Nakayama. В 1954 г. он разработал комбинированный правосторонний то-ракоабдоминальный доступ.
Методика Киршнера — Вадела
О. М. Авилова (1964) широко применяла в клинике при раках средней и верхней трети пищевода резекцию пищевода с одновременной пластикой желудком, проведя его загрудинно.
Техника операции следующая. Правосторонняя задне-боковая торакотомия. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобилизации пищевод прошивают УКЛ-60 у кардии и под куполом плевры, и грудной отдел его иссекают. Грудную клетку дренируют и ушивают. Производят верхнесрединную лапаро-томию. Мобилизуют желудок. Пластику целым желудком применяют при наличии и достаточной ширине анастомозов между левой и правой желудочно-сальниковыми артериями. Левую желудочную артерию перевязывают ниже развилки. На шее слева обнажают пищевод, конец извлекают из грудной полости. За грудиной делают канал и в него вводят дно желудка. Накладывают анастомоз между дном желудка и пищеводом. Раны на шее и брюшной полости ушивают.
А. Г. Савиных (1943) разработал оригинальную методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой.
Техника операции Савиных следующая. После лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см.
Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдоминальный отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем с помощью специальных медиастинальных крючков различных размеров и пищеводных ложек выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из средостения. Выделяя пищевод и постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют пищевод несколько выше бифуркации трахеи. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3—4 мезенте-риальных радиальных сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, применяя медиастинальные крючки под контролем зрения тупым и острым путем.
Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, предназначенную для пластики, и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой.
Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны.
В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы.
Резекция пищевода по Тореку
Правосторонняя торакотомия по пятому — шестому межре-берью. Легкое отводят кпереди. Рассекают медиастинальную плевру, перевязывают и пересекают непарную вену. Пищевод вместе с опухолью выделяют на всем протяжении с клетчаткой средостения и лимфатическими узлами . Во время выделения пищевода проводят тщательный гемостаз и максимально щадят блуждающие нервы. Под куполом плевры и над диафрагмой надсекают мышечную оболочку пищевода до слизистой оболочки, последнюю перевязывают и пищевод с опухолью отсекают . Дополнительно накладывают швы на мышечную оболочку, погружая культю слизистой оболочки. Грудную клетку дренируют и ушивают. Производят шейную медиастинотомию, извлекают культю или весь пищевод с опухолью, если ранее не резецирован, резецируют его и формируют эзофагостому. В заключение производят лапаротомию, ревизию кардии, малого сальника, печени и накладывают гастростому по Кадеру
Резекция кардии и нижней трети пищевода комбинированным торакоабдоминальным доступом (по А. А. Шалимову)
Эта операция выполняется при опухолях кардиоэзофагаль-ной зоны, распространяющихся выше ножек диафрагмы.
Техника операции следующая. Больного укладывают на спину с подложенным под левую половину грудной клетки валиком и приподнятой на весу левой рукой. Намечают разрез грудной клетки по седьмому межреберью до угла лопатки. Вначале разрезом по краю левой прямой мышцы живота до уровня пупка вскрывают брюшную полость и производят ревизию. В случае операбельности опухоли производят мобилизацию проксимальной половины желудка с сохранением правых его сосудов. Затем рассекают реберную дугу и вскрывают грудную клетку.
При комбинированном доступе мы не производим широкой диафрагмотомии, а ограничиваемся экономным срединным рассечением диафрагмы кпереди от пищевода на 1—3 см с сохранением разветвлений диафрагмального нерва. Это уменьшает травматич-ность операции и, кроме того, не выключает левую половину диафрагмы из акта дыхания, что бывает при широком ее рассечении. Затем начинают внутригрудной этап операции. Легкое отводят в сторону, рассекают медиасти-нальную плевру над пищеводом. Пищевод с опухолью остро и тупо выделяют до уровня нижней легочной вены, пересекают блуждающие нервы. Мобилизованный желудок извлекают в плевральную полость и прошивают с помощью УКЛ-60, отступя от видимого края опухоли на 6—8 см с выкраиванием желудочной трубки по большой кривизне. На пищевод накладывают зажим Федорова и опухоль удаляют в одном блоке. Формируют инвагинационный пищеводно-желудоч-ный анастомоз, который располагают в заднем средостении. Анастомоз укрывают листками медиастинальной плевры так, чтобы она удерживала культю желудка, ослабляя натяжение швов анастомоза. Желудок фиксируют в пищеводном отверстии диафрагмы, что также уменьшает натяжение швов анастомоза и предупреждает перемещение кишечных петель в плевральную полость. Вслед за этим рану ушивают, дренируя плевральную полость.
Резекция кардии и нижней трети пищевода трансторакальным доступом
Резекция кардии и нижней трети пищевода трансторакальным доступом (по Зауэрбруху — Шалимову). Эта операция производится при нераспространенных опухолях нижней трети пищевода, когда выделение кардии без рассечения диафрагмы не представляет больших трудностей.
Техника операции следующая. В положении больного на правом боку производят торакотомию в седьмом межреберье слева от угла лопатки до реберной дуги и ниже на 2 см, послойно рассекают ткани и реберную дугу с иссечением ее части в 1 , 5 — 2 см для лучшего последующего сближения и сопоставления. Плевральная полость хорошо раскрывается, особенно широкий доступ получается в нижнем углу раны у диафрагмы. Рассекают медиастинальную плевру и выделяют нижний отдел пищевода. Пересекают левую ножку диафрагмыи в результате высвобождается кардиальный отдел желудка в отверстии диафрагмы, чему способствует подъем краев диафрагмы в области пищеводного отверстия лапаротомными крючками. Затем пересекают желудочно-селезеночную связку с короткими желудочными артериями, выделяют левую желудочную артерию и пересекают у места отхождения. Дополнительно мобилизуют желудок путем пересечения желудочно-ободочнои связки, сохраняя питание желудка за счет правых желудочной и желудочно-сальниковой артерии. Желудок извлекают в плевральную полость. Отступя от опухоли на 5 см, пищевод берут на зажим Федорова и пересекают. Кардиальный отдел желудка резецируют при помощи УКЛ-60 с соблюдением принципов радикализма. Культю желудка ушивают вторым рядом серо-серозных швов, больше у малой кривизны и частично у большой (2—3 шва). Формируют пищеводно-желудочный анастомоз с инвагинацией линии швов с помощью П-образных швов. Желудок фиксируют дополнительно к окружающему связочному аппарату пищевода и медиастинальной плевре. Затем его подшивают к краям диафрагмы у пищеводного отверстия. Плевральную полость ушивают послойно с подведением круглого резинового дренажа к месту анастомоза, но без соприкосновения с последним.
Комбинированный абдомино-торакальный доступ при раке кардии
Комбинированный абдомино-торакальный доступ при раке кардии и нижней трети пищевода по Осава — Гарлоку. Этот доступ является в настоящее время общепринятым. Осава и Гарлок вскрывали брюшную полость разрезом по средней линии или слева парарек-тально, от пупка до хряща VII ребра, производили ревизию брюшной полости. В операбельных случаях разрез продолжали вверх на боковую поверхность грудной клетки до нижнего угла лопатки. Грудную полость вскрывали по седьмому межреберью; косо рассекали диафрагму от места прикрепления ее к ребрам до пищеводного отверстия Следующим этапом операции была резекция нижней трети пищевода и кардии с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости. На основании собственных экспериментов Garlock установил, что дно желудка подвержено нарушениям кровообращения после резекции пищевода и поэтому считал необходимым удалять его . Пищеводно-желудочный анастомоз накладывали у большой кривизны.
Предложенный Ohsawa доступ Garlock опубликовал вновь в 1946 г., полностью воспроизведя его. В литературе в последующем стали именовать этот способ — способом Оса-ва Гарлок.
Kuffner (1904), Sauefbruch (1905) предложили поэтапный абдомино-торакальный доступ. В первый этап производят лапаротомию, в случае операбельности после ревизии производят мобилизацию кардии, а во второй — после окончания лапаротомии — трансторакальным доступом слева с рассечением диафрагмы выделяют дно желудка, резецируют пораженную часть и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз (при помощи пуговки Мерфи).
А. А. Шалимов модифицировал этот способ и стал выполнять в момент лапаротомии с мобилизацией желудка и пересечение левой ножки диафрагмы. Затем брюшную полость зашивают. Вскрывает левую плевральную полость в седьмом межреберье, моби-лизовывая нижнегрудной отдел пищевода. Дно желудка выводит в грудную полость без дополнительного разреза в диафрагме и резецирует с частью пищевода. Между дном желудка и пищеводом накладывают анастомоз.
Субтотальная проксимальная резекция желудка и кардии абдоминально-медиастинальным доступом по Савиных
Этот доступ применяют при раке кардии, переходящим на абдоминальный отдел пищевода. Производят верхне-срединную лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева. Сагиттальная диафрагмокруротомия по А. Г. Савиных включает следующие этапы: мобилизацию левой доли печени, перевязку нижней диафрагмаль-ной вены, сагиттальную диафрагмотомию, двустороннюю круротомию, двустороннюю ваго-томию.
Зажимом захватывают треугольную связку печени и рассекают ее, подворачивают вниз и вправо левую долю печени, где она удерживается с помощью печеночного крючка. Вблизи срединной линии прошивают и перевязывают в двух местах нижнюю диа-фрагмальную вену. Для исключения возможности повреждения перикард отслаивают новокаином, введенным через диафрагму. При потягивании за наложенные лигатуры на диафрагме образуется складка. Пересекают нижнюю диафрагмальную вену и диафрагму рассекают по средней линии на 8—10 см кверху и вниз до пищеводного отверстия.
Круротомию начинают с пересечения пече-ночно-кардиальной связки, расположенной над правой диафрагмальной ножкой. Надсекают и отслаивают в противоположные стороны брюшину над правой диафрагмальной ножкой. При пересечении обеих ножек нужно помнить о близком расположении плевральных синусов. Справа в трети случаев к пищеводу прилежит серозная сумка. При наличии этой сумки отсутствует плевральный синус. Перед пересечением ножки тупфером сдвигают в сторону клетчатку вместе с синусом. После этого небольшими порциями пересекают диафрагмальную ножку, сохраняя ее медиально-задние отделы с проходящими здесь сосудами. Аналогично пересекают левую ножку. Пищевод становится видимым на 5— 6 см. Выделяют и пересекают блуждающие нервы, что еще больше удлиняет пищевод. Пищевод с опухолью тупо выделяют из окружающих тканей. Дальнейший ход операции такой, как и при обычной резекции кар-дии, с той лишь разницей, что формирование анастомоза производится с вышележащим участком пищевода, расположенным на 5— 6 см выше видимого края опухоли.