Рубрика ‘Операции при раке пищевода’

Методы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта

Восстановительный этап после гастрэктомии включает в себя следующие задачи: 1) создание достаточного резервуара, 2) предотвращение рефлюкса кишечного и дуоденального содержимого в пищевод, 3) восстановление по возможности дуоденального пассажа.
Сложные методы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, создание «искусственного желудка» возможны у более молодых, крепких больных. У пожилых, ослабленных больных показаны наиболее простые методы.
Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после тотальной гастрэкто-мии и резекции кардии может быть достигнуто при помощи: 1) эзофагоеюноанасто-моза, 2) эзофагогастростомии, 3) эзофагодуо-деностомии, 4) кишечной вставки между пищеводом и культей желудка, 5) кишечной вставки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, 6) эзофагоеюноанастомоза с формированием резервуара кишки, замещающей желудок, 7) гастроеюноанастомоза с ревер-,сией двенадцатиперстной кишки.
Техника пищеводо-желудочных и пищеводо-тонкокишечных анастомозов разобрана выше.
Эзофагодуоденоанастомоз применяется редко, лишь при хорошо подвижной двенадцатиперстной кишке. Такие анастомозы применяли Nakayama, Waas, Brigham, McDonald, H. H. Блохин и др. В настоящее время ввиду частой недостаточности швов анастомоза эзо-фагодуоденостомию большинство хирургов избегают.
Техника наложения шва по Н. Н. Блохину заключается в следующем: по наружному краю двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину и кишку перемещают к средней линии, шьют непрерывной нитью заднюю губу серозно-мышечным швом, затем непрерывным швом через все слои стенок задних и передних губ анастомозов и снова непрерывный шов серозно-мышечный на переднюю губу анастомоза.
Идея пластического замещения резецированной части желудка участком поперечной ободочной кишки впервые была высказана в 1887 г. венским хирургом Nicoladoni.
КбгЫ (1918) впервые предложил вставку между пищеводом и культей желудка. В дальнейшем были предложены различные модификации этого метода. Однако широкого внедрения в практику они не получили.
Обычно после завершения пищеводно-ки-шечного анастомоза накладывают энтеро-энтероанастомоз по Ру или брауновское соустье шириной в 8—10 см, и операция на этом завершается. Ширина брауновского анастомоза, по Б. С. Розанову, не должна превышать длины удвоенного поперечника отводящей кишки. Nakayama предложил накладывать тонкокишечное соустье в виде бета-анастомоза.
Однако уже давно было отмечено, что больные, перенесшие полное удаление желудка, вынуждены часто питаться и испытывают быстрое чувство насыщения, а в ряде случаев страдают мучительными болями за грудиной вследствие рефлюкс-эзофагита. Для профилактики различных расстройств было предложено создать искусственные резервуары пищи. Впервые такую операцию предложил Hoffman '(1922). Она заключается в наложении широкого межкишечного соустья длиной 15 см. Об успешном применении этой операции сообщали Н. М. Амосов, Ю. Е. Березов, С. И. Бабичев. Различные модификации этой операции описали Engel (1945), Day, Cuhna (1953),Mandl (1955).
Разработкой интерпозиции петли тонкой кишки на место полностью удаленного желудка в эксперименте на собаках занимался румынский хирург Balog, который в 1926 г. опубликовал свою работу с подробным описанием методики и техники. Balog выкраивал кишечный трансплантат, который располагался антиперистальтически. Оральный конец его ушивали и пищевод соединяли с кишкой конец в бок. Дистальный конец анастомозиро-вали с двенадцатиперстной кишкой. Пластическое замещение полностью удаленного желудка отрезком тонкой кишки в хирургической клинике впервые выполнили Seo (1942), (цит. по Tomoda, 1952), Longmire (1952 — операция Balog — Seo).
В 1940 г. Г. Д. Шушков предложил методику образования «искусственного желудка» из тонкого кишечника, отступя на 25—40 см от связки Трейца; петлю тонкой кишки складывают в виде двухстволки и соединяют широким межкишечным анастомозом. Приводящую петлю пересекают и оба конца кишки зашивают наглухо. Образованный резервуар соединяют с пищеводом, а проксимальный конец кишки с дистальным по типу конец в бок. Возможно включение в пищеварение двенадцатиперстной кишки после пересечения отводящей петли. Этот способ в последующем модифицировали и применяли Ваггауа (1951), Hunt (1952), Г. Попов (1956), Hays (1953), Mikkelsen (1954), Gasinski (1955), Lima Basto
(1956) и др. Ваггауа (1951) располагает свободный отрезок кишки справа и анастомозирует его бок в бок с отводящей кишкой. Второй способ Ваггауа заключается в следующем: пищевод соединяют с отводящей петлей конец в конец, ниже накладывают соустье между приводящей и отводящей петлями бок в бок с укрытием эзофагоеюноанастомоза участком приводящей петли, расположенного выше соустья.
Hunt (1952) в отличие от Г. Д. Шушкова предложил впередиободочное расположение трансплантата. Г. Попов (1956) располагает «искусственный» желудок — анастомозирован-ные две петли кишки в области соустья и двенадцатиперстной кишки. Lima Basto (1956) для образования резервуара сшивает между собой две петли кишки на всем протяжении, вшивая пищевод по типу конец в петлю. Hays (1953) для создания «искусственного желудка» анастомозирует между собой три петли тонкой кишки. Mikkelsen (1954) применял длинную тонкокишечную вставку, в средней части которой накладывался энтероэнтероана-стомоз.
Reinhoff (1946), Gombkoto (1953), Poth
(1957) соединяют с пищеводом антиперистальтический сегмент тощей кишки. По мнению Poth, такое расположение тонкой кишки препятствует быстрому проваливанию пищи в кишечник, что препятствует возникновению демпинг-синдрома. Rienhoff пересекал тонкую кишку на расстоянии 25—30 см от трейцевой связки, проксимальный конец соединял с пищеводом конец в конец, а дистальный — вшивал ниже трейцевой связки в бок проксимального конца. Gombkoto накладывал анастомоз между сшитыми между собой петлями проксимального участка трансплантата и дисталь-ной петлей по типу бок в бок. При этом создается искусственный клапан, препятствующий забрасыванию пищи в двенадцатиперстную кишку. Hart (1958) предложил антиперистальтическое включение двенадцатиперстной кишки в виде лямбда-анастомоза.
Кирикуце и Урбанович (1959), А. М. Бета-нели (1960) предложили использовать при гастрэктомии реверсию двенадцатиперстной кишки. Метод заключается в пересечении тощей кишки и ее брыжейки на расстоянии 20 см ниже связки Трейца. Оба конца кишки проводят через брыжейку поперечноободочной кишки, после чего верхний (проксимальный) конец соединяют с пищеводом, а нижний (ди-стальный) — культей двенадцатиперстной кишки. С целью предупредить стаз Кирикуце и Урбанович рекомендуют накладывать небольшой межкишечный анастомоз в месте перекреста петель кишок, ниже мезоколон. Аналогичную методику альфа-анастомоза описали Karnbaum и Schnurr (1959).
Замещение удаленного желудка участком поперечной ободочной кишки предложил d'Errigo (1950), соединявший толстую кишку с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой конец в бок. Могопеу (1951) накладывал оба анастомоза конец в конец. Изоперистальтиче-ское включение трансплантата из поперечной ободочной кишки при экстирпации желудка рекомендовали McCorde и Harper (1955).
Lee в 1951 г. в эксперименте, a Hunnicutt в 1952 г. в клинике осуществили замещение тотально удаленного желудка илеоцекальным углом. В СССР толстокишечную пластику применяют П. И. Андросов, В. И. Попов, В, И. Филин, Г. А. Даниелян.

Анастомоз с помощью аппаратов

Эзофа-гоеюностомия с помощью аппарата ПКС-25: после гастрэктомии на пищевод накладывают обвивной или кисетный шов. В петле тонкой кишки на месте будущего брауновского анастомоза делают отверстие, через которое проводят тубус аппарата до места анастомоза. Через прокол кишки вводят шток с грибом, который подводят в пищевод. Затягивают кисет. Гриб и корпус аппарата сближают до метки. Пищевод и кишку прошивают танталовыми швами. Винт аппарата отпускают, удаляют аппарат. Накладывают дополнительные серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в кишке используют для брауновского соустья. Преимуществом аппаратного метода является быстрота его выполнения, отсутствие воспалительных изменений в тканях анастомоза, что снижает опасность возникновения недостаточности швов анастомоза.
К недостаткам аппаратного метода относится меньшая асептичность, большая ригидность анастомоза (скобки аппарата образуют своего рода каркас, препятствующий спадению стенок анастомоза), большая частота рефлюкс-эзофагита и сужений соустья. Поэтому Б. Е. Петерсон (1966), К. Н. Цацаниди и А. В. Богданов (1969) рекомендуют накладывать пищеводно-кишечный анастомоз вручную. Аппаратный способ показан в случаях необходимости быстрого окончания операции, при больших трудностях для анастомоза вручную (операция Савиных, короткий пищевод).
По мнению В. Е. Петерсона, аппарат более показан в тех случаях, когда патологические изменения в стенке пищевода создают угрозу возникновению осложнений. Он надсекает мышечную оболочку и накладывает первый аппаратный шов на слизистую оболочку, второй — на мышечный слой вручную.
В. Р. Белкин (1962) предложил накладывать пищеводно-кишечный анастомоз бок в бок с помощью аппарата НЖКА.

Эзофагоеюноанастомоз по Сапожкову — Юдину

Пищевод подшивают с двух сторон к вертикально расположенной короткой отводящей петле узловатыми швами, захватывающими ножки диафрагмы. Заднюю стенку анастомоза прошивают в два ряда узловыми се-розно-мышечными швами. Третий ряд накладывают через все слои кишки и пищевода с обязательным сшиванием слизистой оболочки. Накладывают швы на переднюю стенку анастомоза. Углы погружают полукисетными швами, после чего накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов. По данным С. С. Юдина, летальность при этом виде анастомоза составляла 50%, из них от несостоятельности швов — 57%. Недостаточность швов, как правило, возникла на передней стенке, где пищевод более всего выделяется из окружающих тканей. Б. Е. Петерсон (1962) наблюдал несостоятельность швов у 12 больных из 62 оперированных. Аналогичную методику применял А. Г. Савиных (1954), накладывавший двухрядный шов на обе стенки анастомоза и укрывавший при возможности анастомоз приводящей петлей.
Горизонтальный эзофагогастроеюноанасто-моз по В. И. Казанскому (1949): накладывают трехрядный шов на заднюю стенку и двухрядный — на переднюю. Анастомоз укрывают спереди петлей приводящей кишки аналогично способу Гиляровича.

Анастомозы, формируемые двух-трехрядными швами

Эзофагоеюноанастомоз по Орр — Ханту — Накаяме: мобилизованную петлю кишки пересекают, отводящий конец ее ушивают. Накладывают пищеводно-кишечный анастомоз конец в бок двух-трехрядными швами. Приводящую петлю анастомозируют по Ру. Nakayama не ушивает конец пересеченной кишки, а соединяет его с этой же петлей конец в бок.
Эзофагоеюноанастомоз по Мак Нир и Пэк: авторы описали (1949) горизонтальный пище-водно-кишечный анастомоз. К пищеводу подводят петлю тонкой кишки и между задней стенкой пищевода и кишкой накладывают П-образные узловые швы. Внутренний ряд швов — обвивной непрерывный через все слои с обязательным захватом слизистой оболочки. Спереди линию швов анастомоза укрывают П-образными узловыми швами с дополнительной перитонизацией линии швов диа-фрагмальной брюшиной. Между петлями тонкой кишки накладывают брауновский анастомоз.

Инвагинационные анастомозы

Анастомозы этого типа харатеризуются инвагинацией в кишку пищеводно-кишечного соустья, которое и является верхушкой инваги-ната. Впервые инвагинационный анастомоз описал И. Ф. Березкин (1937).
Эзофагоеюноанастомоз по Вестерборн (1951): к пищеводу подводят пересеченную и мобилизованную петлю тонкой кишки. Пищевод и кишку прошивают тремя симметрично расположенными швами через все слои. Оба конца нитей проводят в просвет кишки и выкалывают через ее стенку со стороны слизистой оболочки на расстоянии 5—6 см от края. Потягивая за нити, пищевод инваги-нируют в просвет кишки. При этом завертывается внутрь верхний край тонкой кишки. Нити завязывают и срезают. Накладывают второй ряд швов. Тонкую кишку фиксируют к диафрагме. Непрерывность кишечника восстанавливается анастомозом конец в бок. На 20 операций автор не наблюдал несостоятельности швов.
Чехословацкий, хирург Laska (1957) предложил следующий довольно сложный способ инвагинационного соустья. Отдельными узловатыми швами сшивают заднюю стенку анастомоза со стороны слизистой оболочки с тщательной адаптацией слизистой. Затем накладывает U-образные субмукозно-мышечные швы, не сдавливая сосуды мышечного слоя, проходящие в продольных мышцах пищевода. Перед переходом с задней стенки на переднюю накладывают следующим образом четыре ин-вагинационных шва. Отступя 6 см от анастомоза, проводят в просвет кишки нить с иглой. Прошивают слизистую оболочку пищевода, затем слизистую оболочку кишки и конец нити выводят наружу рядом со вколом. На расстоянии 3 см от анастомоза на кишку накладывают кисетный шов. Четыре инвагинационных шва подтягивают и завязывают после того, как наложены два ряда швов на переднюю стенку. Пищевод инвагинируется. Верхушка инвагината располагается на уровне кисетного шва, который завязывают. Анастомоз фиксируют к медиастинальной плевре.
Инвагинационный эзофагоеюноанастомоз по К. Н. Цацаниди (1962): пересеченную и мобилизованную петлю кишки проводят через окно в брыжейке поперечноободочной кишки. Через кишку проводят две кетгутовые нити и выводят их на расстоянии 15 см от орального края кишки. При гастроеюнопластике их проводят через просвет кишки. Накладывают шов на заднюю губу анастомоза. Концами ранее проведенных кетгутовых нитей прошивают с двух сторон через все слои пищевод с кишкой. Нити завязывают. Сшивают переднюю стенку анастомоза узелками внутрь. Потягивая кетгутовые нити и надвигая кишку на пищевод, инвагинируют его в просвет кишки на глубину 2 см. Спереди и сзади накладывают по 3—4 поддерживающих шва между пищеводом и кишкой. Кишку у анастомоза фиксируют к диафрагмально-пищеводному листку брюшины. Кетгутовые нити срезают, место прокола ушивают.

Анастомоз с применением пластических приемов расслаивания сшиваемых органо

Для анастомозов этой группы характерно использование различных манжеток, серозных, мышечных, серозно-мышечных, которые применяются для укрепления линии швов. Первый такой анастомоз в эксперименте выполнил Hochmeyer (1913), накладывая фагоэзо-фагоанастомоз. Он надсекал пищевод до под-слизистого слоя, отсепаровывал и завертывал кверху мышечные манжетки пищевода, иссекал избыток слизистой. После сшивания слизистой оболочки обоих концов пищевода линии швов прикрывали мышечной манжеткой. В клинике пластический эзофагоеюноанасто-моз выполнил киевский онколог Л. Я. Лейфер (1940). С пересеченной петли кишки отсепа-ровывают и завертывают книзу серозно-мы-шечный цилиндр и отсекают слизистую оболочку. Пищевод соединяют с кишкой однорядными швами. Серозно-мышечную манжетку завертывают на пищевод и фиксируют узловыми швами. Затем стенку тонкой кишки надвигают на анастомоз и фиксируют к пищеводу и диафрагме. Эзофагоеюноанастомоз конец в бок из-за своей сложности не получил в клинике распространения.
Эзофагоеюноанастомоз по Березову — Пе-терсону (1955). Е. Л. Березов и Б. Е. Петер-сон предложили отсепаровывать манжетки как с пищевода, так и с кишки с надвиганием их друг на друга после сшивания слизистых оболочек пищевода и кишки. Б. А. Петерсон позже предложил выкраивать манжетку только из брюшины кишки, которую после соединения пищевода с кишкой двухрядными швами надвигают и фиксируют поверх анастомоза.
Эзофагоеюноанастомоз по Пушкариу (1957) производится так. После мобилизации желудка циркулярно пересекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода. Пересекают пищевод, вскрывают просвет кишки и сшивают их двухрядным швом. Отсепаро-ванной брюшиной укрывают линию швов.
Следующим образом накладывает эзофаго-еюноанастомоз Гасински (1962). Из тонкокишечного трансплантата длиной 30 см выкраивают два трансплантата, дистальный более длинный и проксимальный короткий. Дисталь-ный — соединяют с двенадцатиперстной кишкой. Прочие концы трансплантатов ушивают. Трансплантаты анастомозируют между собой и накладывают пищеводно-кишечный анастомоз, сшивая пищевод одновременно с обоими отрезками кишки. Наложив анастомоз, производят инвагинацию его с подшиванием вокруг анастомоза. По мнению автора, этот способ решает три задачи: 1) наложение анастомоза, препятствующего рефлюксу; 2) замещение желудка; 3) восстановление физиологического пути для пищи.
Ю. С. Гилевич и В. И. Оноприев (1968) предложили аналогичную по решаемым задачам методику эзофагоеюноанастомоза конец в петлю. После гастрэктомии пищевод мобилизуют и низводят в брюшную полость. Вокруг пищевода создается мышечный жом путем сшивания ножек и сужения пищеводного отверстия диафрагмы или путем охватывания пищевода мобилизованной ножкой диафрагмы. Пищевод проводят через окно в брыжейке петли тонкой кишки, которую фиксируют к диафрагме и сшивают двухрядным швом с пищеводом. Обе петли кишки сшивают между собой. Затем пересекают пищевод и вскрывают петлю кишки до подслизистой оболочки, сшивают их. Вскрывают просвет пищевода и обеих петель кишки, накладывают шов на пищевод и внутреннюю губу анастомоза, а затем сшивают наружные губы тонкокишечного соусть. Эта методика применена у 34 больных: у 5 включена в пищеварение двенадцатиперстная кишка. Недостаточность швов наблюдалась у одного больного с благоприятным исходом.
Болгарский хирург Г. Попов предложил методику наложения эзофагоеюноанастомоза (1961) с использованием цилиндрического протеза из плексиглаза длиной 6 см, диаметром 8—10 см. После гастрэктомии отсепаро-вывают мышечную оболочку пищевода на 3— 4 см. На слизистую оболочку пищевода накладывают два провизорных кисетных кетгутовых шва. С помощью дуоденального зонда, проведенного через рот, и нитки, привязанной к протезу, последний проводят в пищевод так, чтобы середина протеза находилась на уровне манжетки. Завязывают оба кисетных шва. С помощью 4—6 кетгутовых швов сшивают слизистую пищевода с кишкой, надвигают последнюю на протез. Эту линию швов прикрывают мышечной манжеткой пищевода, которую фиксируют к серозной оболочке кишки. Через 2 недели протез извлекают с помощью лигатуры, фиксированной к протезу. Автор с успехом применил этот метод у 8 больных.
Одним из наиболее распространенных пище-водно-кишечных анастомозов, в котором также имеются элементы пластического укрытия швов, является анастомоз по Гиляровичу (1931). Сшивают приводящее и отводящее колена тонкой кишки. Пищевод укладывают на отводящую петлю и накладывают анастомоз конец в бок двухрядным швом. Приводящим коленом укрывают анастомоз и сшивают его с отводящим.
Эзофагоанастомоз по Лефевру (1946) накладывается следующим образом. После пересечения петли тонкой кишки оба конца ее ушивают наглухо. Накладывают анастомоз между пищеводом и отводящей петлей кишки конец в бок. Анастомоз и мобилизованный отрезок пищевода прикрывают приводящей петлей. Проходимость кишечника восстанавливается брауновским анастомозом бок в бок.
Одним из наиболее простых пластических анастомозов является эзофагоеюноанастомоз по Перротэну (1950). После наложения первого ряда серозно-мышечных швов на расстоянии 2—2,5 см от них циркулярно надсекают мышечную оболочку пищевода до подслизис-того слоя. Образуется мышечный валик, который подшивают к серозной оболочке кишки. Вскрывают кишку, отсекают пищевод на 3— 4 мм ниже мышечного валика и накладывают швы через все слои кишки и слизистую оболочку пищевода. На переднюю стенку накладывают двухрядные швы. Автор считает, что этот метод показан при растянутом пищеводе с истонченными стенками.
Эзофагоеюноанастомоз по Шоберу (1956): пересеченную и ушитую петлю кишки подводят к пищеводу. Отступя 10—15 см от ушитого конца кишки, накладывают пищеводно-кишечный анастомоз двухрядными швами. Свободной петлей кишки анастомоз окутывают со всех сторон. Энтероэнтероанастомоз по Ру.

Погружные анастомозы, свисающие в просвет органа

При погружных анастомозах производится внедрение пищевода в просвет кишки без шва слизистых, что часто приводит к некрозу свисающего участка пищевода и последующему рубцовому сужению анастомоза.
Анастомоз по А. А. Вишневскому (1942) накладывается следующим образом. После подшивания петли кишки двухрядным швом к задней поверхности пищевода ее вскрывают в поперечном направлении по диаметру пищевода. Через отдельный разрез с помощью зажима культю пищевода протягивают в просвет кишки. Накладывают двухрядный шов спереди и с боков. Добавочное отверстие в кишке зашивают. Анастомоз укутывают сальником, фиксируют к диафрагме, после чего накладывают брауновскии анастомоз.
Аналогичную методику применяет болгарский хирург И. Руменов (1969). Накладывает четыре провизорных шва через края пищеводного отверстия диафрагмы с обязательным захватом диафрагмальной брюшины. Желудок отворачивает влево. К пищеводному отверстию подводит петлю тонкой кишки и фиксирует к ножкам диафрагмы. Пищевод подшивает к отводящей петле. Желудок удаляет с оставлением культи пищевода длиной около 2 см. На передней стенке кишки, отступя на 5 см от линии швов, вскрывает кишку, в ее просвет проводит пищевод на 1 , 5 см. Накладывает швы на переднюю стенку между кишкой и пищеводом. Ранее наложенными четырьмя нитями прошивает кишку и фиксирует в пищеводном отверстии диафрагмы. Кишка таким образом со всех сторон укутывает свободно располагающийся в ее просвете пищевод. Дополнительно накладывает брауновскии анастомоз. На 16 подобных операций автор не наблюдал ни разу недостаточности швов соустья.
При способе Регенсбургера в отличие от вышеприведенных рассечение кишки и погружение культи пищевода производят по про-тивобрыжеечному краю кишки, которую после сформирования соустья подшивают к диафрагме.

Тотальная гастрэктомия абдоминальным доступом

Как уже указывалось выше, эта операция применяется при гастрокардиальных раках, когда инфильтративная опухоль кардии распространяется на желудок, чаще всего по малой кривизне.
Техника абдоминальной тотальной гастрэк-томии следующая. Верхнесрединная лапарото-мия с обходом мечевидного отростка слева. При ревизии брюшной полости и установления операбельности опухоли в рану извлекают желудок, поперечную ободочную кишку и большой сальник. Большой сальник натягивают и отсекают от поперечной ободочной кишки. Справа его отсекают до входа между листками правой желудочно-сальниковой артерии и сопутствующей вены, которые у головки поджелудочной железы перевязывают и пересекают. Клетчатку между листками желудоч-но-ободочной связки смещают от головки поджелудочной железы к привратнику, освобождая двенадцатиперстную кишку, на протяжении 2,5—3 см. Натягивая привратник книзу, выделяют правую желудочную артерию, смещая клетчатку с лимфатическими узлами книзу, к желудку. Сосуды перевязывают и пересекают. Подтягивая большой сальник, желудок поднимают кверху. Рассекают желудочноподжелудочную связку. Клетчатку с лимфатическими узлами смещают кверху, обнажая левые желудочные сосуды. Последние перевязывают у самой поджелудочной железы и пересекают. Пересекают левую треугольную связку печени и левую долю печени отводят влево. Желудочно-селезеночную связку перевязывают по частям и пересекают. Отодвигая печень кверху, а желудок книзу отсекают малый сальник по возможности ближе к печени. Смещая кардиальный отдел желудка вперед и книзу, перевязывают и пересекают остатки желудочно-поджелудочной связки. Надсекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, и обнажают последний. Пищевод тупо выделяют на протяжении 5—6 см. Пересекают блуждающие нервы. Пищевод берут зажимами Федорова и пересекают между ними. Желудок отворачивают вправо. Двенадцатиперстную кишку прошивают аппаратом УКЛ. Желудок отсекают и удаляют. Если двенадцатиперстная кишка не будет включена в пищеварение, ее культю погружают кисетным швом.
Holle (1968) выполняет гастрэктомию в кра-ниокаудальном направлении, начиная с пересечения пищевода, желудочно-селезеночной связки и перевязки коротких сосудов, затем перевязывает левую желудочную артерию. Желудок удаляют в одном блоке с сальником при постоянной тяге вправо и вниз. Автор считает, что это препятствует диссеминации опухоли из-за спадения и сдавления вен. После перевязки левой желудочной артерии весь желудок извлекают из брюшной полости, что обеспечивает удаление селезеночных, чревных, панкреатических и печеночных лимфатических узлов.
Следующим этапом тотальной гастрэктомии является пищеводно-кишечный анастомоз. Этот момент операции наиболее труден и ответствен, так как недостаточность швов пище-водно-кишечного анастомоза является наиболее тяжелым осложнением гастрэктомии, часто приводящим к неблагоприятному исходу.
Общими требованиями к пищеводно-кишеч-ному анастомозу являются: 1) надежность, 2) простота выполнения и 3) физиологичность. Особенности пищеводного шва зависят от: 1) отсутствия серозного покрова на пищеводе; 2) рыхлости его мышечного слоя и 3) сравнительно плохого кровоснабжения пищевода. Поэтому при мобилизации нужно максимально сохранять кровоснабжение пищевода, избегать натяжения швов анастомоза и стремиться максимально укрывать линию швов различными тканями или приводящей петлей кишки. Швы на пищевод накладывают в косом направлении, захватывая наружный продольный и внутренний циркулярный мышечные слои. Узлы завязывают не слишком туго, без прорезывания их. Важное значение имеют тщательное сшивание и адаптация слизистой оболочки.
Для укрытия анастомоза используют сальник на ножке (А. А. Вишневский). Ю. Е. Бе-резов (1960) рекомендует укреплять анастомоз сальником, расщепленным в виде «клешни». С. В. Гейнац предложил использовать для укрытия анастомоза плевру, Allen — свободный листок фасции, Б. В. Петровский — диафрагму. В клинике, руководимой Н. Н. Еланским, применялось окутывание пищеводно-ки-шечного соустья муфтой из брыжейки поперечной ободочной кишки по П. Д. Колченогову (1957). Мезоколон подшивают к пищеводу перед наложением анастомоза. После наложения его брыжейку фиксируют спереди, снизу от анастомоза, который оказывается окутанным брюшиной поперечной ободочной кишки.
Мы применяем следующую модификацию метода пищеводно-кишечного анастомоза Ги-ляровича. Через разрез в бессосудистой части брыжейки поперечной ободочной кишки к пищеводу подводим длинную петлю тощей кишки. На брыжеечный край петли на протяжении 5—6 см накладываем полукисетный серозно-мышечный шелковый шов. Пищевод укладываем спереди отводящей петли кишки и подвешиваем к ней тремя узловатыми серозно-мышечными швами сначала сзади, а затем с правой стороны и двумя — тремя швами с левой стороны так, чтобы последний шов был на середине полукисетного шва. Конец пищевода с зажимом отворачиваем кверху, заднюю стенку пищевода подшиваем к кишке тремя П-образными серозно-мышеч-ными шелковыми швами. Рассекаем заднюю стенку пищевода и переднюю стенку отводящей кишки. Заднюю губу анастомоза сшиваем узловатыми шелковыми швами через все слои стенки пищевода с обязательным захватом слизистой оболочки пищевода и стенки кишки. Отсекаем переднюю полу^ окружность пищевода на зажиме и формируем переднюю губу анастомоза однорядными шелковыми швами с завязыванием узлов внутрь просвета анастомоза. В случае плохой герметичности передней губы анастомоза накладываем второй ряд серозно-мышечных швов. Практически мы к нему прибегаем чрезвычайно редко и то в виде двух — трех швов в слабых местах анастомоза.
На расстоянии половины окружности кишки от левого верхнего пищеводно-кишечного шва проводим иглу с шелковой нитью через серозу и мышечную оболочку кишки, второй стежок проводим на кишке справа у верхнего пище-водно-кишечного шва. Затягивая этот шов, мы покрываем приводящей петлей пищеводно-кишечный анастомоз. Приводящую и отводящую петли кишки сшиваем серо-серозными узловатыми швами вокруг анастомоза сначала по правым соприкасающимся краям , потом затягиваем наложенный полукисетный шов (сшиваем левый край) и, наконец, снизу. К обнаженным краям диафрагмы у пищеводного отверстия, подхватывая и околопищеводную клетчатку, подшиваем верхний край петли тощей кишки вокруг пищеводно-кишечного соустья. Между приводящей и отводящей петлями кишки накладываем энтероэнтеро-анастомоз, который фиксируем отдельными серо-серозными швами к краям разреза брыжейки поперечноободочной кишки. Подняв поперечноободочную кишку кверху, зашиваем серо-серозными шелковыми швами входное отверстие между приводящей и отводящей петлями тощей кишки и их брыжейкой . При надежных анастомозах брюшную полость зашиваем наглухо.
С целью включения двенадцатиперстной кишки в пищеварение А. А. Шалимов разработал при тотальной гастрэктомии следующую методику. Производит тотальную гастрэкто-мию, но прошитую УКЛ-60 культю двенадцатиперстной кишки не погружает в кисетный шов. Над межкишечным анастомозом отводящую от пищеводно-кишечного анастомоза петлю тонкой кишки дважды на расстоянии 0,5 см прошивает УКЛ-60 и между швами пересекает. Оставшуюся у межкишечного анастомоза культю кишки погружает в кисетный шов, а оральный конец петли кишки (отходящей от пищеводно-кишечного анастомоза) соединяет с культей двенадцатиперстной кишки. Накладывает первый ряд узловатых серо-серозных шелковых швов, отступя 0,8 см от танталовых скобок. Танталовые швы срезает с обоих концов анастомозируе-мых кишок, заднюю губу анастомоза сшивает непрерывным обвивным «взахлестку» кетгуто-вым швом, а переднюю — погружным скорняжным или швом Коннеля. Заканчивается анастомоз наложением серо-серозных узловатых шелковых швов на переднюю губу. Теперь пища из пищевода через отводящую петлю тощей кишки поступает в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через межкишечное соустье в кишечник. Из двенадцатиперстной кишки по приводящей к пищеводу петле кишки в пищеводно-кишечный анастомоз пища не поступает потому, что приводящая петля, укрыв отводящую, образовала шпору.
Методы наложения пищеводно-кишечных анастомозов аналогичны методам наложения пищеводно-желудочных анастомозов.

Эзофагогастроанастомоз по Эдемсу

Желудок пересекают с выкраиванием культи желудка из большой кривизны. Анастомоз накладывают конец в конец между пищеводом и неушитой частью культи желудка у большой кривизны. На задние стенки пищевода и культи желудка накладывают узловатые швы, отступя от края культи на 1,5—2 см. Послойно отсекают пищевод и накладывают швы через все слои пищевода и желудка на заднюю и переднюю стенки анастомоза. Следует стремиться к более плотному соприкосновению слизистых оболочек. При сшивании передней стенки швы анастомоза нужно располагать со стороны слизистых. Для этого вкол и выкол делают со стороны слизистой оболочки. Последним накладывается П-образ-ный шов на стыке швов культи желудка и пищевода. Затем накладывают второй ряд се-розно-мышечных швов на переднюю стенку . Модификацию этого метода выполняет Lortaf Jacob.
6. Анастомозы с помощью сшивающих аппаратов. При большой культе желудка пище-водно-желудочный анастомоз конец в конец или конец в бок может быть наложен с помощью аппарата ПКС-25. На пищевод накладывают кисетный шов или обвивной шелковый шов. При формировании анастомоза конец в; конец через дополнительное отверстие в стенке желудка и неушитый участок по большой кривизне в пищевод проводят шток аппарата и завязывают кисетный шов. Вводят тубус аппарата, стенки пищевода и желудка сближают до метки на аппарате и прошивают. После удаления аппарата накладывают второй ряд серозно-мышечных швов и ушивают отверстие в стенке желудка.
При формировании соустья конец в бок культю желудка ушивают наглухо. Через отверстие в культе желудка на 2—3 см выше привратника вводят тубус аппарата, с помощью которого растягивают стенку желудка ниже линии швов культи. Делают небольшое отверстие, через которое проводят шток аппарата. Головку штока фиксируют в пищеводе ранее наложенным кисетным швом. Производят прошивание, аппарат удаляют. Накладывают второй ряд швов и ушивают отверстие в стенке желудка.

Субтотальная проксимальная резекция желудка абдоминальным доступом

Эта операция выполняется при небольших чисто карди-альных опухолях. Техника операции следующая. Верхнесрединная лапаротомия. Мобилизуют желудок с сохранением правой желудоч-но-сальниковой артерии. Рассекают между зажимами желудочно-селезеночную связку, малый сальник пересекают у печени . Ножницами рассекают брюшину, покрывающую пищевод у входа в диафрагму , тупо выделяют пищевод с обнажением ножек диафрагмы. В области антрального отдела желудка намечают участок.для формирования желудочной трубки так, чтобы по малой кривизне линия шла от привратника параллельно большой кривизне на протяжении 5—8 см, вторая линия отсекает намеченный канал от удаляемой части желудка. При раке кардиального отдела желудка расстояние от опухоли до линии пересечения должно достигать 8—10 см. По намеченной линии желудок прошивают УКЛ-60 в два приема: первый — параллельно большой кривизне, второй—отделяет канал от удаляемой части желудка. Пищевод берут на зажим Федорова и желудок резецируют. По малой кривизне образованной трубки поверх механического шва накладывают второй ряд серо-серозных узловых швов. Следующим этапом операции является формирование пищеводно-желудочного соустья.
Мы применяем следующую технику наложения пищеводно-желудочного анастомоза. Культю желудочной трубки подводим к пищеводу. Накладываем первый ряд серозно-мышечных узловатых шелковых швов в средней части культи желудка, отступя 1 , 5 — 2 см от танталовых швов. Под наложенным ранее зажимом Федорова рассекаем заднюю стенку пищевода и срезаем танталовые швы на культе желудка. На заднюю губу анастомоза накладываем узловые шелковые швы через все слои стенок пищевода и желудка. Отсекаем переднюю стенку пищевода и сшиваем обе передние стенки через все слои узловыми швами, завязывая узелки внутрь просвета анастомоза. Ушиваем углы анастомоза швами, которые захватывают желудок и стенку пищевода на расстоянии 1,5— 2 см от линии ранее наложенных швов с таким расчетом, чтобы инвагинировать пищевод в области анастомоза. На переднюю губу накладываем второй ряд швов — сероз-но-мышечные узловатые, а в слабых местах — П-образные. Желудочную трубку у анастомоза фиксируем у пищеводного отверстия к диафрагме с захватыванием в шов околопищеводных тканей.
В зависимости от особенностей техники пи-щеводно-желудочные и пищеводно-кишечные соустья делятся на пять групп.
1. Погружные анастомозы, свисающие в просвет органа.
2. Анастомозы, выполненные с применением пластических приемов расслаивания сшиваемых органов.
3. Инвагинационные анастомозы.
4. Анастомозы двух-трехрядными швами: конец в конец, конец в бок, бок в бок.
5. Анастомозы, выполняемые с помощью сшивающих аппаратов.
Приводим технику наложения наиболее известных пищеводно-желудочных анастомозов.
1. Погруженные анастомозы, свисающие в просвет органа. Первым применил такой анастомоз Sauerbruch (1905), выполнив операцию в два этапа. Во время торако-диафрагмо-томии опухоль инвагннировали в просвет желудка и накладывали серозно-мышечные швы между пищеводом и желудком. Во второй этап производили лапаротомию, гастростомию и удаляли в пределах здоровых тканей опухоль. Шов на слизистые оболочки не накладывали.
Sauerbruch предложил и второй вид анастомоза, где после резекции кардии и ушивания культи желудка ниже шва делают разрез в желудке, в него опускают пищевод и фиксируют последний по краям разреза к стенкам желудка.
Bircher (1925) после резекции и частичного ушивания просвета желудка проводил пищевод в просвет желудка с помощью нити, которую выводили через отдельный разрез стенки желудка, с последующими серозно-мышеч-ными швами между пищеводом и желудком. Из-за частого омертвления свободного конца пищевода и образования рубцовых сужений эти методы не получили распространения и имеют лишь историческое значение.
2. Пластические анастомозы. Впервые этот вид пищеводно-кишечного анастомоза применил Kirschner (1920). После резекции кардии культю желудка проводили под пищевод вертикально. Затем накладывали эзофагогастро-анастомоз конец в бок. Далее отдельными швами впереди анастомоза сшивали переднюю стенку желудка, укрывая анастомоз.
Miller и Andrus (1923) применили следующую методику эзофагогастроанастомоза. После резекции кардии культю желудка ушивают наглухо. Пищевод перевязывают без срезания нити. В месте будущего анастомоза иссекают серозно-мышечный слой желудка в виде свала. Слизистую оболочку захватывают зажимом и вытягивают в виде конуса, который перевязывают у основания и отсекают нитью. Нити, перевязывавшие пищевод и конус слизистой оболочки желудка, связывают. Серозно-мышечный слой желудка и пищевода сшивают. Перед завязыванием последнего шва нити, связывавшие пищевод и слизистую оболочку желудка, срезают.
Эзофагогастроанастомоз по Казанскому накладывают трехрядными швами между горизонтально расположенной культей желудка и пищеводом. При этом культю желудка укладывают под пищевод с таким расчетом, чтобы слева от пищевода имелся участок желудка, по размеру несколько больший диаметра пищевода. После формирования анастомоза этим участком желудка укрывается анастомоз.
Nana и Toader (1959) предложили следующий способ пластического эзофагогастроана-стомоза. С культи желудка отсепаровывают серозно-мышечную манжетку шириной 3— 4 см. Слизистую культи ушивают, оставляя место по малой кривизне для анастомоза. Пищевод сзади подшивают к серозно-мышеч-ной манжетке и анастомозируют слизистой оболочкой желудка. Линия швов соустья сзади и боков, а также шов слизистой на культе желудка укрывают с помощью серозно-мы-шечной манжетки.
Tanner накладывает соустья со средней не-ушитой частью культи желудка. Анастомоз укутывают имеющими в избытке передней и задней стенками, которые надвигают на линию швов и пришивают друг к другу и пищеводу.
Эзофагоанастомоз по Мортон и Фойер (1954) производится следующим образом. После ушивания культи желудка наглухо у вершины культи в верхней части надсекают серозно-мышечный слой. Отсепаровывают слизистую оболочку с образованием серозно-мышечной манжетки. Последнюю выворачивают, перевязывают сосуды подслизистого слоя. Иссекают полоску слизистой оболочки желудка высотой 1—2 см. Накладывают соустья между пищеводом и слизистой оболочкой желудка. Сероз-но-мышечную манжетку вправляют и пришивают к пищеводу. Таким образом анастомоз укрывают высокой серозно-мышечной манжеткой.
3. Инвагинационные анастомозы. Эзофаго-гастроанастомоз по К. Н. Цацаниди. Так же, как и при инвагинационном эзофагоеюно-анастомозе, путем прокола стенки желудка проводят две длинные кетгутовые нити, с помощью которых после сшивания пищевода и желудка анастомоз инвагинируется в просвет желудка. Затем накладывают второй ряд швов между пищеводом и желудком.
4. Для предупреждения рефлюкса Dillard, Griffith, Merendino (1954) помещают абдоминальный отдел пищевода в подслизистом слое задней стенки культи желудка. Над пищеводом ушивают стенку желудка. Пищевод располагается наискось в стенке желудка. Устье вновь созданной кардии находится в просвете желудка (рис. 104).
Franke (1957) после накладывания анастомоза инвагинирует острый край культи желудка, как палец перчатки. Затем накладывает фиксирующие швы между стенкой желудка и пищевода. В результате образуется клапан из стенки желудка.
Holle (1954) после эзофагогастроанастомоза подшивает культю желудка к боковой стенке пищевода выше анастомоза, создавая подобие клапана Губарева.
Watkins, Rundless, Tatom (1959) подшивают пищевод к передней стенке культи желудка, а затем формируют эзофагогастроанастомоз по типу фундопликации.
А. А. Шалимов создает клапанный механизм в пищеводно-желудочном анастомозе за счет частичной инвагинации линии анастомоза. Культю желудка с непогруженной частью с танталовыми швами подводят к культе пищевода и отступя на 2—3 см от танталового шва на задней поверхности желудка и пищевода вначале накладывают, а затем завязывают первый ряд серозно-мышечных швов с захватыванием в швы связочно-рубцовых тканей у пищевода. Танталовые швы на желудке срезают, рассекают заднюю стенку пищевода у зажима и накладывают на задние губы через все слои пищевода и желудка однорядный шов капроном. Срезают переднюю стенку пищевода и накладывают швы на передние губы пищевода и желудка с завязыванием узелков внутрь. Затем накладывают швы по углам анастомоза, отступя от первого ряда швов на 2—3 см, захватывая серозную оболочку желудка задней губы пищевода с Рубцовыми тканями и связочным аппаратом и серозную оболочку передней губы желудка. При завязывании этих швов анастомоз несколько погружают в желудок. Так же накладывают и серозно-мышечные швы по передней поверхности анастомоза
5. Анастомозы двух- или трехрядными швами. В настоящее время применяются главным образом анастомозы конец в конец или конец в бок двух- или трехрядными швами.
Эзофагогастроанастомоз по Льюису (1946) производят следующим образом. После резекции кардии культю желудка ушивают наглухо и подводят под пищевод в вертикальном положении. Накладывают первый ряд швов между задней стенкой пищевода и передней стенкой культи желудка и накладывают узловатые швы на заднюю и затем на переднюю стенку анастомоза. Такой же анастомоз, но с боковым рассечением пищевода предложили De Bakey, Ochsner (рис. ПО).