Рубрика ‘Пластика пищевода’

Оперативные вмешательства на пищеводе при портальной гипертензии

Портальная гипертензия — это патофизиологическое состояние, наблюдаемое при многих заболеваниях, характеризующееся многогранным комплексом клинических проявлений, в основе которых лежит повышение давления в портальной системе.
При трансторакальном доступе Boerema (1940) предложил производить остановку кровотечения из расширенных вен пищевода путем их прошивания и перевязки отдельными узловатыми швами, для чего после выделения наддиафрагмальной части пищевода производилось его продольное вскрытие. В просвет вен между лигатурами с целью облитерации автор рекомендует вводить 66% раствор глюкозы. Целость пищевода восстанавливается трехрядным швом: слизистая оболочка — непрерывным кетгутовым, мышечная— двухрядным узловатым швом (шелк).
Grile (1950) модифицировал операцию Бо-рема, предложив производить обшивание варикозных вен пищевода на протяжении непрерывным кетгутовым швом.
Перевязкой расширенных вен пищевода по методу Борема полного разрыва связи портальной и кавальной систем через вены пищевода не происходит, так как мелкие вены при этом не перевязываются, а в последующем, расширяясь, служат источником рецидивных кровотечений. Учитывая это, Tanner (1950) предложил полное поперечное пересечение пищевода в наддиафрагмальной части с последующим послойным сшиванием двухрядным швом.
Tanner (1950) предложил разобщить портальную и кавальную системы пересечением желудка в поперечном направлении, при этом по линии пересечения разъединяются малый сальник и желудочно-селезеночная связка. После лигирования сосудов желудок сшивают. Первоначально выполнение данной операции Tanner производил из торако-абдоминального доступа, в последующем — из абдоминального. В различных модификациях эта операция получила довольно широкое применение (Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, П. H. Напалков, Patel, Nilson и др.).
Nissen (1954), боясь недостаточности швов после вскрытия пищевода, прошивал варикоз-но расширенные вены без его вскрытия, а обкалывая их снаружи.
Исходя из этих же соображений, Rapant (1956) рассекал циркулярно лишь мышечную оболочку. Последнюю отслаивали по всей окружности от подслизистого и слизистого слоев, без вскрытия слизистой оболочки флебэк-тазии обкалывали иглой, прошивали и накладывали швы на мышечную оболочку.
Walker (1960) предложил свою модификацию операции Таннера. Ввиду того что в мышечном слое флебэктазий практически не бывает, автор считает нецелесообразным пересекать мышечный слой пищевода, а производит его рассечение продольно. Под-слизистый слой и слизистую оболочку рассекают циркулярно и после лигирования вен слизистую сшивают непрерывным швом , а на продольный разрез мышечной оболочки накладывают узловатые швы.
Указанные методики не позволяют достаточно эффективно вмешиваться при кровотечении из вен желудка. Последнее обстоятельство достаточно удачно исправляется в методиках Скиннера (1969), М. Д. Пациоры (1971).
Методика, предложенная Скиннером (1969), заключается в следующем. После выделения пищевода, подтягивая в плевральную полость, низводят дно желудка, деваскуляризируют дно желудка, и производят поперечную гастро-томию, на 5—7 см отступя от гастроэзофа-гального соединения. Через гастротомический разрез производят непрерывный шов вокруг гастроэзофагального соединения. Операция заканчивается реконструкцией кардии по Бел-си (1967) с погружением желудка в брюшную полость.
М. Д. Пациора видоизменила операцию Ра-пана и стала ее выполнять из разреза по седьмому межреберью слева; обнажают пищевод, мышечную оболочку рассекают продольно и при помощи раствора новокаина отслаивают от слизистой оболочки. Варикозно расширенные вены пищевода прошивают отдельными швами, на края рассеченной мышцы, накладывают однорядные шелковые швы. Выделяют кардию, производят гастротомию и прошивают вены в области пищеводно-желу-дочного перехода. Рану ушивают послойно.
В 1957 г. Vosschulte для борьбы с кровотечением из вен пищевода предложил лигатурное пересечение из абдоминального доступа.
Трансабдоминальные методы разобщения портальной системы от участка гастроэзофа-гальной венозной сети, склонной к кровотечению в сочетании с операциями, уменьшающими приток крови в портальную систему, нам кажутся более предпочтительными. К тому же при абдоминальных методах, как правило, операции сочетаются с созданием условий для органоанастомоза. Для выполнения этих задач разработана операция (А. А. Шалимов, В. Н. Короткий, С. А. Шалимов) пересечения и сшивания абдоминальной части пищевода, которая применяется в сочетании с перевязкой селезеночной артерии и созданием органоанастомоза.
Методика операции: срединная лапарото-мия; выделение абдоминальной части пищевода с освобождением дна желудка и окружающей пищевод клетчатки с венозной сетью; гастротомия через гастротомический разрез в пищевод вводят аппарат ПКС-25, над головкой аппарата капроновой кистью затягивают пищевод у места перехода в слизистую оболочку желудка, при помощи которого производят пересечение и сшивание пищевода. Накладывают дополнительный ряд швов над линией анастомоза и производят ушивание гастротомического разреза. Перевязывают селезеночную артерию и, если позволяет состояние больного, можно добавить органоанастомоз по типу описанной выше операции Оппеля — А. А. Шалимова, которая заключается в иссечении боковых отделов париетальной брюшины шириной 12—18 см от диафрагмы до таза, широком двустороннем вскрытии за-брюшинного пространства с обнажением нижней полой вены и ее ветвей и подведением сальника к крупным венозным сосудам за-брюшинного пространства справа, укладке нисходящей и сигмовидной кишки в обнаженное забрюшинное пространство слева.

Пластика правой половиной толстой кишки

1. Поперечной кишкой в изоперистальтическом положении (Kelling, 1911)
2. Поперечной, восходящей и слепой кишками в изопе-ристальтическом положении (Roith, 1923)
3. Поперечной, восходящей, слепой кишками и частью подвздошной кишкой (Lafargue, 1951)
4. Поперечной частью восходящей и нисходящей кишками в изоперистальтическом положении (Montenegro, Cutait, 1952)
5. Восходящей и поперечной кишками с сохранением илео-цекального угла (П. И. Андросов, 1957, А. А. Шалимов, 1956, 1963)
6! Поперечной, восходящей, слепой кишками антипери-стальтически (Scanlon, 1958; Lezioro, 1961) 7. Илео-цекальная пластика (Lezioro, 1958; Dor, 1963)

Внутригрудная сегментарная пластика пищевода

В последнее время в связи с успехами восстановительной хирургии пищевода после операций по поводу рака пищевода начала применяться внутригрудная сегментарная пластика пищевода. Под сегментарной пластикой пищевода понимают такое восстановление проходимости пищи по пищеводу, при котором не выключается замыкательная функция кар-дии. Впервые Orsoni (1951) высказал мысль о возможности замещения среднегрудного отдела пищевода после резекции его по поводу рака коротким толстокишечным трансплантатом на длинной сосудистой ножке.
В последующем внутригрудную сегментарную толстокишечную пластику разрабатывали Б. В. Петровский, Э, Н. Ванцян, Р. А. Тоща-ков (1964, 1965, 1971), В. И. Попов и В. И. Филин (1965).
Приводим технику сегментарной толстокишечной пластики пищевода по Б. В. Петровскому, Э. Н. Ванцяну и Р. А. Тощакову (1964) при рубцовом сужении пищевода. После лапа-ротомии производят ревизию толстого кишечника, оценку кровоснабжения различных его участков, выбирают участок кишки, который будет использован в качестве трансплантата. Для пластики могут быть использованы восходящая, поперечная ободочная или восходящая кишки, кровоснабжение которых может осуществляться за счет любой хорошо выраженной ободочной артерии. Наиболее удобным является выкраивание трансплантата из левой половины поперечной ободочной кишки и селезеночного угла толстой кишки с кровоснабжением по средней ободочной артерии. Удаляют большой сальник и мобилизуют селезеночный угол и левую половину толстой кишки. От развилки средне-ободочной артерии до нижнего края трансплантата поочередно, чтобы не укоротить сосудистую ножку, перевязывают прямые сосуды. На уровне верхнего конца трансплантата перевязывают риоланову дугу и рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки до места отхождения средней ободочной артерии. Лишенный питания в результате мобилизации трансплантата участок кишки резецируют. Восстанавливают непрерывность толстого кишечника. Трансплантат проводят позади желудка и после диафрагмотомии проводят в правую плевральную полость, где и соединяют с пищеводом выше и ниже места сужения. Нижний анастомоз, накладывающийся первым, формируют конец в бок пищевода, а верхний после избытка кишки по типу бок в бок. Некоторые хирурги рекомендуют и наложение анастомозов конец в конец.
В. И. Филин (1968) предложил сегментарную пластику грудного отдела пищевода толстой кишкой, при которой сохраненные участки пищевода и сам трансплантат, соединяющий их, располагаются под кожей груди. В первый этап операции резецируют грудной отдел пищевода. Верхний и нижний концы пищевода выводят под кожу груди как можно ближе друг к другу, мобилизуя при этом частично кардиальный отдел желудка. Во второй этап мобилизуют трансплантат из правой или левой половины толстой кишки на средней ободочной артерии. Сегмент кишки проводят подкожно и соединяют с концами пищевода.
Мы в своей практике не применяем сегментарной толстокишечной пластики, отдавая предпочтение тонкокишечной сегментарной пластике.
Впервые тонкокишечная внутригрудная сегментарная пластика пищевода была применена в 1958 г. Katsura, Ishikawa, Okajama, которые выполнили ее у 5 больных после резекции среднегрудного отдела пищевода по поводу рака его.
Техника операции Кацура и соавторов следующая. В положении на левом боку вскрывают разрезом по пятому—шестому межре-берью грудную клетку. Производят ревизию и устанавливают возможность выполнения радикальной операции. Больного поворачивают на спину, производят лапаротомию. В рану выводят начальные петли тонкой кишки и оценивают сосудистые аркады. Берут на лигатуры участок тонкой кишки, достаточной для замещения дефекта в пищеводе. Верхний конец трансплантата находится между I и II кишечными аркадами. На этом уровне перевязывают и пересекают сосудистую аркаду. Начиная от нижнего края трансплантата до уровня IV—V кишечных аркад перевязывают все прямые сосуды. Лишенный питания участок кишки резецируют над сосудистыми аркадами. Затем перевязывают II—III, а если необходимо, и IV кишечные сосуды. По бессосудистым участкам трансплантат отсекают до сосудистой ножки. Отсекают конец трансплантата. Восстанавливают проходимость тонкого кишечника. Трансплантат проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки, в малом сальнике, расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Резецируют пораженный участок пищевода. Анастомозируют оба конца пищевода с трансплантатом конец в конец, хотя некоторые хирурги и применяют анастомозы конец в бок пищевода по типу обходного анастомоза.
В. И. Попов и В. И. Филин предложили сегментарную пластику участком подвздошной кишки с питанием сегмента за счет средней ободочной артерии с удалением правой половины ободочной кишки.
Мы применяем сегментарную тонкокишечную эзофагопластику, разработанную А. А. Шалимовым (1971), с использованием участка подвздошной кишки. Техника этой операции следующая. Комбинированным торако-абдоми-нальным разрезом справа по пятому межре-берью с рассечением реберной дуги и продлением разреза по средней линии до пупка вскрывают без рассечения диафрагмы грудную и брюшную полости. Рассекают медиасти-нальную плевру, перевязывают и пересекают непарную вену. Определяют величину резецируемого участка пищевода.
Производят ревизию конечного отдела тонкого кишечника, оценку его кровоснабжения, выбирают участок кишки, который будет использоваться в качестве трансплантата. Источником кровоснабжения трансплантата является подвздошно-ободочная артерия. Выделение трансплантата с питающей подвздош-но-ободочной артерией мы применяем при опухолях среднегрудного отдела пищевода. Вначале мобилизуют илео-цекальный угол и терминальный отдел подвздошной кишки путем рассечения париетальной брюшины. Перевязывают восходящую ветвь подвздошно-обо-дочной артерии у места ее отхождения, сохраняя кровоснабжение илео-цекального угла.
Верхний конец трансплантата находится на расстоянии 40—50 см от илео-цекального угла. Длина трансплантата 25—30 см. На уровне верхнего края трансплантата перевязывают и пересекают сосудистую аркаду. Начиная от нижнего края трансплантата — до участка, расположенного на расстоянии 10—12 см от илео-цекального угла, перевязывают все пря--мые сосуды. Лишенный питания участок подвздошной кишки резецируют над сосудистыми аркадами. Последовательно перевязывают и пересекают 2—4 радиарные артерии брыжейки тонкой кишки. Рассекают брюшину по ходу подвздошно-ободочной артерии и верхней брыжеечной артерии, что создает подвижность корню брыжейки. Восстанавливают непрерывность кишечника. Выделенный трансплантат проводят позади желудка, через малый сальник, через расширенное путем пересечения правой ножки пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость, где оба конца трансплантата соединяют с пищеводом по типу конец в конец. При этом на пищеводе с обоих концов оставляют мышечные манжетки, которые на 1,5—2 см длиннее, чем отсеченная слизистая оболочка. Все слои кишки сшивают со слизистой оболочкой и под-слизистым слоем пищевода, а мышечную манжетку надвигают на анастомоз и подшивают к серозно-мышечному слою кишки.
Сегментарную пластику свободным кишечным трансплантатом с сосудистыми анастомозами впервые предложили Seidenberg и соавторы (1959). После ларингэктомии, шейной эзофагоэктомии и правостороннего иссечения лимфатических узлов дефект между глоткой и пересеченным пищеводом был восстановлен с помощью свободного участка тонкой кишки с сосудистым анастомозом (рис. 275) между радиарной брыжеечной артерией и левой нижней щитовидной артерией; радиарная брыжеечная вена была соединена с левой общей лицевой веной. Для венозного анастомоза авторы использовали танталовые кольца. Больной умер на 7-е сутки после операции от расстройств мозгового кровообращения. На вскрытии трансплантат не был изменен, и сосуды его были проходимы.
В. И. Попов и В. И. Филин (1959) для пластики использовали участок тощей кишки длиной 20 см с основными сосудами. Из сосудов шеи была взята наружная сонная артерия и ветвь общей лицевой вены. В последующем они использовали язычную, верхнюю щитовидную артерии, наружную яремную вену и ее ветви. В. И. Попов и В. И. Филин рекомендуют при свободной пересадке кишки на шею с сосудистым анастомозом двухэтапную тактику. В первый этап накладывают сосудистые анастомозы, а спустя 2 недели выполняют пластику пищевода, соединяя кишку с глоткой и пищеводом. Это связано с тем, что в течение 7—10 дней происходит нормализация кровоснабжения пересаженной петли кишки и заживление ран на месте механического шва сосудов. Применение антикоагулянтов в послеоперационном периоде может также ухудшить заживление анастомозов. Одномоментное выполнение операции нежелательно также из-за опасности инфицирования раны.
Hiebert и Cummings (1961) восстановили дефект шейного отдела пищевода после фарин-голарингоэзофагоэктомии с помощью реваску-ляризованного антрального отдела желудка. Правая желудочно-сальниковая артерия была соединена с левой верхней щитовидной артерией, желудочно-сальниковая вена соединена с лицевой веной.
Свободный сегмент сигмовидной кишки с реваскуляризацией впервые применил Накая-ма (1962). Нижняя брыжеечная артерия была соединена с наружной сонной артерией, нижняя брыжеечная вена — с внутренней яремной веной.
Техника операции пластики шейного отдела пищевода свободной кишкой следующая. После удаления пораженного участка и формирования трахеостомы готовят ложе для трансплантата, выделяют из окружающих тканей сосуды, с которыми будут соединены сосуды трансплантата. Обычно это основные стволы наружной сонной артерии и наружной яремной вены или же их ветви. Затем выполняют срединную лапаротомию, производят ревизию кишечника и его брыжейки с целью оценки кровоснабжения различных участков кишечника. Из сосудов тонкой кишки, по данным В. И. Филина, наиболее пригодными для накладывания сосудистого анастомоза являются первые шесть—восемь артерий, которые имеют достаточную длину и большой диаметр. Из сосудов толстой кишки наиболее удобными для наложения сосудистого анастомоза являются средняя, левая ободочная и под-вздошно-ободочные артерии и вены. Выбранный короткий сегмент кишечника пересекают и, не выделяя питающих сосудов, восстанавливают проходимость кишечника. Затем вводят новокаин в брыжейку, осторожно выделяют и пересекают брыжеечные сосуды кишечного трансплантата. Через артерию трансплантат промывают раствором гепарина для предупреждения тромбирования сосудов. Аппаратом для наложения кругового сосудистого шва или вручную атравматической иглой накладывают венозный и артериальный анастомозы. Nakayama (1964) рекомендует накладывать вначале артериальный анастомоз, чтобы током крови вымыть микроэмболы; В. И. Попов и В. И. Филин (1965) первыми накладывают венозный анастомоз.
Убедившись в достаточности кровоснабжения трансплантата, последний соединяют с глоткой и культей пищевода по типу конец в бок. Трансплантат укрывают кожным лоскутом. Шейную рану дренируют.
Наибольшую опасность после подобных операций представляет тромбоз сосудистых анастомозов и некроз трансплантата. С целью предупреждения тромбирования сосудистых анастомозов В. И. Попов и В. И. Филин (1965) предложили капельное введение слабого раствора гепарина через тонкий полиэтиленовый катетер, введенный в наружную сонную артерию через одну из ее ветвей.

Пластика левой половиной толстой кишки

1. Поперечной кишкой в антиперистальтическом положении (Vuillet, 1911)
2. Поперечной, нисходящей кишками в антиперистальтическом положении (Orsoni, Toupet, 1950)
3. Поперечной, нисходящей и частью сигмовидной кишками в изоперистальтическом положении (Christophe, 1951; В. И. Попов, 1960; И. М. Матяшин, 1964)
Кроме Jezioro, илео-цекопластику в настоящее время применяют Dor с соавт. (1964), 8. И. Козлов (1966) и др.

Создание пищевода из левой половины толстой кишки с изоперистальтическим расположением трансплантата

Эта методика применяется при условии хорошей риолановой дуги и развитой левой ободочной артерии. Одни хирурги (И. М. Матяшин и др.) применяют ее как основную методику, другие, в том числе мы, при отсутствии хороших анастомозов между правой и средней ободочной артерией.
После срединной лапаротомии приступают к мобилизации левой половины толстой кишки. Для этого петли тонких кишок с нисходящим отделом толстой кишки покрывают влажным полотенцем и смещают вправо. Производят тщательную ревизию аортальной и венозной систем левой половины толстой кишки, особенно дуги Риолана, так как это — единственный анастомоз между средней ободочной и левой ободочной артериями и в этом участке краевой сосуд не имеет коллатералей. Венозный отток от трансплантата также проходит по небольшим краевым венам и тромбоз их ведет к венозному застою, ухудшает кровообращение в трансплантате и может привести к его некрозу.
Мобилизация кишечного трансплантата из левой половины начинается с рассечения брюшины в области переходной складки вдоль наружного края нисходящего отдела толстой кишки от сигмовидной кишки до селезеночного угла. Нисходящий отдел толстой кишки отодвигают медиально, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов кишки.
Отсекают большой сальник и пересекают желудочно-ободочную связку, после чего поперечную ободочную кишку и нисходящий отдел оператор оттягивает кнутри левой рукой и пересекает толстокишечно-селезеночную и тол-стокишечно-диафрагмальную связки, полностью мобилизуя селезеночный угол.
Осматриваются кровеносные сосуды в брыжейке в сильном проходящем свете или с помощью зеркал-трансиллюминаторов. Временно пережимают среднюю ободочную артерию или ее ветви мягким сосудистым зажимом. Если кровоснабжение надежно, то перевязывают и пересекают среднюю ободочную артерию или ее левую ветвь и рассекают брыжейку в бессосудистой части до левой ободочной артерии.
Пересекают поперечную кишку на необходимом для пластики пищевода уровне при помощи УКЛ-40. Конец кишки, который должен стать шейным отделом искусственного пищевода, ушивают кисетным швом и проводят через окно в малом сальнике позади желудка.
Пересекают кишку на уровне ветвления левой ободочной артерии, проксимальный конец ее проводят также в окно в малом сальнике и анастомозируют с передней стенкой желудка в артериальном отделе. Сшивают поперечную кишку с нисходящей или сигмовидной кишкой конец в конец. Вначале накладывают серозно-мышечные узловатые швы на задней стенке сшиваемых. Затем через все слои накладывают кетгутовый шов взахлест-ку, а переднюю стенку анастомоза снова укрепляют одиночными серозно-мышечными швами. Места стыковки швов укрепляют П-образными швами.
Для увеличения площади соприкасаемых поверхностей мы разработали и применили следующий вариант толстокишечного анастомоза конец в конец. Для этого подводят оба конца толстой кишки (обычно прошитые скобками УКЛ для лучшей асептики). В центре боковой поверхности подведенного орального конца кишки серо-серозные швы накладывают отступя 2—2,3 см от края, а дистального конца — 0,5 см от края. Дальнейшие серо-серозные швы на оральном конце накладывают так, чтобы они по бокам дошли до 0,5 см от края скрепочных швов. Затем скрепочные швы срезают и делают добавочный разрез орального конца кишки, подшитой на 2—2,3 см от края — на 1 , 8 — 2 см, не доходя 0,5—0,4 см до серо-серозных швов. Острые углы срезают. На противоположной стороне дистального конца толстой кишки так же делают добавочный разрез кишки на 1 , 8 — 2 см.
Накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки, а затем се-розно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. Линии стыковки швов укрепляют П-образными швами. Эти добавочные боковые разрезы обеих концов кишки при наложении швов дают расширение линии анастомоза как раз на такую величину, на которую дает сужение анастомоза при сшивании концов.
Slawinski (1912) предложил оригинальную пластику пищевода участком подвздошной кишки с небольшим участком стенки слепой кишки, сохраняющей баугиниеву заслонку. Трансплантат питается за счет подвздошно-ободочных сосудов. При этом ободок стенки слепой кишки вшивают в желудок; баугиниева заслонка выполняет роль карди1 ального сфинктера, а приводящий конец трансплантата подвздошной кишки используется для соединения с пищеводом. В связи с тем что трансплантат питается за счет подвздош-но-ободочной артерии, слепую кишку и часть восходящей иссекают.
В 1958 г. Jezioro предложил илео-цеко-пластику, при которой мобилизуется участок подвздошной кишки с илео-цекальным углом. Питание трансплантата осуществлялось за счет подвздошно-ободочной артерии. Слепую кишку при этом анастомозируют с желудком, где баугиниева заслонка выполняет роль кардиального сфинктера, а приводящий конец подвздошной кишки используется для соединения с пищеводом.

Создание пищевода из левой половины толстой кишки с антиперистальтическим расположением трансплантата

Эта методика в основном применяется при недостаточных анастомозах между правой и средней ободочными артериями и недостаточно развитой левой ободочной артерией.
Мобилизацию кишечного трансплантата из левой половины толстой кишки начинают с выделения нисходящего отдела толстой кишки, производят отсечение большого сальника и пересечение желудочно-ободочной связки, а затем левую диафрагмально-ободочную и тол-стокишечно-селезеночные связки.
Измеряют расстояние от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти. Если мобилизованная часть левой половины толстой кишки оказывается недостаточной длины, мобилизуют и верхнюю часть сигмовидной кишки.
Для выделения кишечного трансплантата рассекают брыжейку в бессосудистой части ниже дуги Риолана, пересекают и перевязывают левую ободочную и одну или две сигмовидные артерии. Пересекают краевой сосуд в области сигмовидной кишки. На сигмовидную кишку на уровне намеченного пересечения накладывают два ряда скобок аппаратом УКЛ-60 и пересекают между ними.
Производят пересечение поперечной ободочной кишки на уровне ветвления средней ободочной артерии так, чтобы при расправлении дуги Риолана оральный конец трансплантата свободно подводился к желудку для анастомоза. Накладывают анастомоз конец в конец между отрезками толстой кишки и ушивают брыжейку толстой кишки. Трансплантат проводят позади желудка, оральный конец поперечной ободочной кишки анастомозируют с телом желудка, а нисходящий отдел толстой кишки в антиперистальтическом направлении проводят тем или иным способом и анастомо-зируют с пищеводом.
Однако антиперистальтическое расположение толстой кишки приводит к регургитации ее содержимого в ротовую полость, особенно при анастомозах с глоткой. При этом со временем хотя регургитация и уменьшается, но перистальтика в обратном направлении остается в течение длительного времени. Так, В. Ф. Жупан (1967) наблюдал ее даже через 8 лет после операции. Отрыжка тухлым и ре-гургитации, особенно мучительные у пожилых людей наблюдали и другие авторы (С. Т. Ярцев, 1961; И. С. Мгалоблишвили, 1961; И. М. Матяшин, 1962; П. И. Андросов, 1964; В. Г. Василенко, А. М. Белозерцев, 1966; М. Л. Филимонов, 1967).
Это побуждало многих хирургов искать пути к изоперистальтическому расположению трансплантата из левой половины ободочной кишки. Впервые пластику левой половиной трансплантата толстой кишки с изоперисталь-тическим расположением выполнил Christophe (1951).
В СССР в 1960 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов В. И. Попов высказал мысль о возможности применения левой ободочной кишки для изоперистальтической эзофаго-пластики. Christophe (1951), И. М. Матяшин (1962), П. И. Андросов (1964), А. М. Белозерцев (1967) стали применять выполнение эзо-фагопластики изоперистальтической левой половиной ободочной кишки (части поперечной ободочной, нисходящей и части сигмовидной кишок) за счет питания трансплантата левой ободочной артерии.

Создание искусственного пищевода из толстой кишки

Достаточная длина, хорошее кровоснабжение, возможность получить прямой, без лишних петель, трансплантат без существенных функциональных нарушений для организма — вот основные факторы, которые привели к широкому распространению толстокишечной эзофагопластики.
В настоящее время для создания искусственного пищевода используют как правую, так и левую половины толстой кишки в различных модификациях. Приводим применяемые методики создания искусственного пищевода из толстой кишки.
Первую попытку осуществить толстокишечную эзофагопластику предпринял в 1911 г. Kelling у больной, страдающей непроходимостью пищевода вследствие злокачественной опухоли. В связи с неблагоприятными условиями мобилизации тонкой кишки Келлинг использовал для пластики поперечную ободочную кишку. Для этого он пересек поперечную ободочную кишку у селезеночного и печеночного углов, проксимальный конец трансплантата зашил наглухо, а дистальный — анасто-мозировал с передней стенкой желудка на уровне его дна. Непрерывность толстого кишечника была восстановлена анастомозом конец в конец. Проксимальный конец мобилизованной поперечной ободочной кишки был перемещен под кожу передней поверхности грудной клетки слева от грудины до уровня сосков, где просвет кишки был вскрыт и сформирован толстокишечный свищ. Питание больной осуществлялось с помощью гастростомы по Кадеру. Через 25 дней был сформирован пищеводный свищ на шее и оба свища соединены при помощи кожной трубки (рис. 247). В послеоперационном периоде на месте кожно-пищеводного соустья возникли свищи. Закрыть их окончательно не удалось, так как больная погибла при явлении раковой кахексии. Операция стала прототипом изоперистальтической толстокишечной эзофагопластики.
Два месяца спустя после публикации Kel-ling лозанский хирург Vuillet опубликовал результаты выполненных им на трупах исследований, посвященных возможности использования толстой кишки для создания искусственного пищевода. Он пересекал толстую кишку на уровне печеночного и селезеночного углов. Мобилизовал на сосудистой ножке левую половину трансплантата, в результате чего его общая длина достигала 32—40 см. Затем печеночный конец толстокишечного трансплантата вшивали в переднюю стенку желудка, а селезеночный — проводили на переднюю поверхность груди до уровня шеи, т. е. трансплантат располагали антиперисталь-тически.
Работы Kelling и Vuillet заложили основу дальнейшей разработки толстокишечной эзо-фагопластики, как изоперистальтической (по Келлингу), так и антиперистальтической (по Вюйе). В клинике толстокишечную эзофаго-пластику с кожной надставкой осуществили Marvedel (1913), Hacker (1914), Lundbland (1821), О. А. Стукей (1917) и др.
Roith в 1924 г. описал выполненную им в 1919 г. толстокишечную эзофагопластику за счет правой половины ободочной кишки. Подвздошная кишка была отсечена у слепой, культя ее была ушита наглухо. Поперечную ободочную кишку Roith пересек справа от средней линии. Питание мобилизованной кишки осуществлялось за счет средней ободочной артерии. Дистальный конец толстокишечного трансплантата был соединен с желудком, слепая кишка проведена подкожно на шею и соединена с пищеводом. Операция была выполнена в один момент.
В 1951 г. Lafargue с соавторами (1951) предложили с целью удлинения включать в состав трансплантата из правой половины толстой кишки участок подвздошной кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии. Операция успешно выполнена у 2 больных. Мобилизованную кишку проводили изоперистальтически подкожно на шею, где анастомозировали с пищеводом. Дистальный конец трансплантата соединяли с желудком. Lortat-Jacob (1951) использовал данную методику для пластики пищевода после резекции его по поводу рака. Толстокишечный трансплантат был проведен через заднее средостение на шею, где и был соединен с пищеводом. Дистальный конец трансплантата был соединен с тощей кишкой. Rudler и Monod-Broca (1951) наложили обходной анастомоз в случае неоперабельного рака пищевода, используя правую половину толстой кишки с участком подвздошной кишки, проводя трансплантат загрудинно. Maccas (1953) выполнил аналогичную операцию при рубцовом сужении пищевода. В СССР эту операцию первыми начали применять Б. А. Петров и П. И. Андросов.
Техника этой операции следующая. Положение больного на спине с подложенным под нее валиком. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом на 1 , 5 — 1 см выше мечевидного отростка, обходя его слева от пупка и далее обходя его справа и ниже еще на 6— 8 см. После ревизии брюшной полости осматривают все отделы толстого кишечника, предварительно определяют пригодность правой половины толстой кишки для замещения пищевода, приступают к ее мобилизации. Для этого петли тонкой кишки покрывают влажным полотенцем и отводят вместе со слепой кишкой и восходящим отделом толстой кишки влево и кверху.
Затем рассекают париетальную брюшину под слепой кишкой и по наружному краю восходящего отдела тонкой кишки. Тупо отделяют кишку от забрюшинной клетчатки, выводят в рану. Рассекают переходную складку брюшины. Кишку в области печеночного угла оттягивают кнутри, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов толстой кишки от верхней брыжеечной артерии. Затем отсекают большой сальник от поперечной ободочной кишки начиная в бессосудистой части. В области печеночной кривизны ободочной кишки пересекают правую диафрагмально-ободочную связку. Перед выкраиванием трансплантата нужно изучить особенности строения основных сосудов — подвздошно-ободоч-ной, правой ободочной и средней ободочной артерией и вен, связей между ними и особенно выраженность краевого сосуда. Измеряют длину подлежащего мобилизации трансплантата и сравнивают с расстоянием от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти при предгрудинном и загрудинном расположении трансплантата и до ключицы — при внутриплевральном его расположении. Нередко удается использовать даже для тотальной эзофагопластики только правую половину толстой кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии даже без включения сегмента подвздошной кишки. Однако наиболее часто при тотальной эзофагопластике, когда расстояние от угла нижней челюсти больше длины мобилизованной правой половины толстой кишки с питанием за счет средней ободочной артерии, приходится или дополнительно мобилизовать термальную часть подвздошной кишки, если дуга Риолана не развита и оставление питания за счет левой ободочной артерии опасно, или чаще всего при хорошей дуге Рио-лана возможно оставить слепую кишку питаться за счет подвздошно-ободочной артерии, а выкроить трансплантат из восходящей, поперечной и частично нисходящей кишки с питанием трансплантата за счет левой подвздошной артерии.
В связи с тем что невозможно менять методику операции уже после выделения трансплантата, следует перед окончательным выбором методики пережимать мягким зажимом сосуды, которые подлежат пересечению.
Толстая кишка реагирует на ишемию не столь бурной перистальтикой, как тонкая кишка. Самым достоверным признаком хорошего кровоснабжения является отчетливая пульсация концевых артерий у верхнего отдела трансплантата. Если такой пульсации нет, то зажимы на сосудах следует держать в течение 10— 15 минут и следить за состоянием трансплантата.
Если серозная оболочка приобретает матовый оттенок, кишка становится серо-бурой, дряблой при нормальном артериальном давлении у больного, то эту кишку нельзя использовать в качестве трансплантата. Иногда в отдаленной от питающего сосуда части кишки пульсация мелких сосудов может быть и не выражена, но сохранение цвета и тонуса кишки свидетельствует о сохранении питания трансплантата. Исчезновение пульсации иногда возникает из-за спазма сосудов, который проходит после согревания кишки салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором.
Появление цианотического оттенка кишки, расширение венозных сосудов, появление венозного кровотечения из мелких ветвей указывают на недостаточность кровоснабжения,
Э. Н. Ванцян и А. П. Крендаль применили термометрию трансплантата для оценки его жизнеспособности. При измерении электротермометром, по их данным, если температура дистального отдела мобилизованного сегмента толстой кишки снижается на 3е по сравнению с температурой нормальной кишки, то это предупреждает об опасности омертвения трансплантата.
При пластике правой половины ободочной кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии перевязывают и пересекают подвздошно-ободочную артерию на 2—3 см проксимальнее ветвления этого сосуда, а затем брыжейку рассекают до средней ободочной артерии.
Для питания трансплантата оставляют лишь краевой сосуд, являющийся анастомозом под-вздошно-ободочной артерии со средней ободочной артерией. Подвздошную кишку пересекают у слепой кишки (обычно при помощи УКЛ-40), дистальный конец ее инвагинируют. Производят аппендэктомию.
Пересекают поперечную ободочную кишку на уровне ветвления средней ободочной артерии в бессосудистом участке с помощью аппарата УКЛ-60. На дистальный конец пересеченной поперечной ободочной кишки дополнительно накладывают кисетный шелковый шов или отдельные серозно-мышечные шелковые швы.
В малом сальнике делают отверстие и через него позади желудка проводят мобилизованную кишку так, чтобы не перекрутилась сосудистая ножка. Нижний конец трансплантата анастомозируют с передней стенкой желудка в антральном отделе. Для этого серозно-мы-шечные швы накладывают, отступя 2—3 см от края губы толстой кишки, и на желудок, а затем стенку желудка рассекают на длину просвета кишки, отступя на 2—3 см от линии швов. Накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки и желудок.
Иногда мы накладываем отдельные кетгу-товые швы с завязыванием узелков на слизистой оболочке. Окончательно формируют переднюю губу анастомоза путем наложения серозно-мышечных швов, отступя 2—3 см от линии анастомоза.
Затем формируют межкишечное соустье между подвздошной кишкой и дистальным отделом толстого кишечника.
Montenegro, Cutait сообщили в 1952 г. об изоперистальтической пластике с включением в трансплантат поперечной ободочной кишки с небольшими участками восходящей и нисходящей кишок с питанием за счет левой ободочной артерии. Слепую кишку сшивают с нисходящей или сигмовидной кишкой анастомозом конец в конец. Montenegro и Cutait проводили кишку внутриплеврально на шею, где приводящий конец соединяли с оральным отделом пищевода, а отводящий в брюшной полости вшивали в стенку желудка, а при отсутствии его соединяли с тощей, двенадцатиперстной кишкой или отводящей петлей после резекции желудка.
Для тотальной эзофагопластики из правой половины толстой кишки мы чаще всего пользуемся следующей методикой, выполненной А. А. Шалимовым в 1956 г.
Трансплантат выделяем из восходящей поперечной ободочной части нисходящей кишки. При этом необходимо, чтобы левая ободочная артерия была достаточно крупной, хорошо выражена риолановая дуга и имелся сосудистый анастомоз между средней и правой ободочными артериями.
Оставляем илео-цекальный угол для анастомоза нисходящей кишкой, в результате чего сохраняем функцию баугиниевой заслонки, так как, согласно исследованиям Е. А. Дыски-на (1957), удаление илео-цекального угла при его патологии вызывает у оперированных резкие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, возникает значительное усиление моторной деятельности тонкой кишки.
Операцию начинаем с мобилизации илео-це-кального угла, вместе с восходящей, поперечной ободочной и частью нисходящей кишок. При выкраивании трансплантата толстую кишку пересекаем на границе слепой и восходящей с пересечением восходящей ветви a. ileocolica. Нисходящую кишку пересекаем тотчас же и ниже развилки ствола левой ободочной артерии. При формировании трансплантата последовательно пересекаем восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, правую и среднюю ободочные артерии и вены. Питание трансплантата осуществляется левой ободочной артерией, сохраняется и одноименная вена, полностью дуга Риолана, в то время как при использовании левой толстой кишки для эзофагопластики изоперистальтически в ряде случаев происходит разрыв дуги Рио-лана.
Непрерывность толстого кишечника восстанавливаем, накладывая анастомоз между слепой и нисходящей кишками конец в конец.
Для увеличения площади соприкасаемых поверхностей мы разработали и применили следующий вариант толстокишечного анастомоза конец в конец. Для этого подводим оба конца толстой кишки (обычно прошитые скобками УК.Л для лучшей асептики). В центре боковой поверхности подведенного орального конца кишки серо-серозные швы накладываем отступя 2—2,3 см от края, а дис-тального конца — 0,5 см от края. Дальнейшие серо-серозные швы на оральном конце накладываем так, чтобы они по бокам дошли до 0,5 см от края скрепочных швов. Затем скрепочные швы срезаем и делаем добавочный разрез орального конца кишки, подшитой на 2—2,3 см от края, на 1 , 8 — 2 см, не доходя 0,5—0,4 см до серо-серозных швов. Острые углы срезаем. На противоположной стороне дистального конца толстой кишки также делаем добавочный разрез кишки на 1 , 2 — 2 см.
Накладываем непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки. Накладываем серозно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. Линии стыковки швов укрепляем П-образными швами. Эти добавочные боковые разрезы обеих концов кишки при наложении швов дают расширение линии анастомоза как раз на такую величину, на которую дает сужение анастомоза при сшивании концов. Для лучшего функционирования трансплантат проводим позади желудка, через окно в малом сальнике и помещаем . в загрудинном тоннеле изоперистальтически. Дистальный конец его анастомо-зируем с передней стенкой тела желудка, следя за сосудистой ножкой трансплантата, находящейся позади желудка, чтобы не было натяжения и перегибов ее. Оральный конец трансплантата соединяем с пищеводом (или глоткой) или по типу Г-образного анастомоза, или конец в конец. В случаях недостаточного развития анастомозов между левой и средней ободочной артериями мобилизацию кишки выполняем по Lafargue с отрезком подвздошной кишки ; в остальном пластика не отличается от нашей методики.
Эзофагопластика правой половины толстой кишки в антиперистальтическом направлении выполняется относительно редко. Впервые о подобной операции упомянули Scandon и Staley (1958). В клинике ее успешно применили Jezioro (1961), Я- В. Волколаков (1962).
Хотя расположенный антиперистальтически трансплантат уступает по своим функциональным качествам изоперистальтическому, тем не менее в связи с особенностями архитектоники сосудов толстой кишки иногда во время операции может возникнуть необходимость в применении антиперистальтически расположенного трансплантата.
Трансплантат из правой половины толстой кишки с антиперистальтическим расположением образовывается тогда, когда связи между правой ободочной и подвздошно-ободочной артериями выражены лучше, чем связи между правой и средней ободочными артериями, а использование левой половины также невозможно (сосудистая архитектоника и другие причины). Питающей ножкой такого трансплантата будет подвздошно-ободочная артерия. В трансплантат в таком случае входят слепая, восходящая и часть поперечной ободочной петель кишечника, При образовании трансплантата пересекают правую ободочную, а если не хватает его длины, то и среднюю ободочную артерии.
Тотальная эзофагопластика правой половины поперечной ободочной и восходящей кишками в изоперистальтическом направлении иногда может быть выполнена также в случаях, когда средняя ободочная артерия направлена к левой половине или хотя бы к средней трети поперечной ободочной кишки. О такой эзофагопластике сообщали ряд авторов (П. И. Андросов, 1957, 1959; И. П. Кралевец и др., 1969; Haupt, 1958; Grok, 1959; Storey, Boyer, 1960; binder. Hacker, 1962).
Левая половина толстого кишечника, по данным И. С. Мгалоблишвили (1961), А. Н. Ма-чабели (1962), П. И. Андросова (1964), В. И. Попова и В. Н. Филина (1965), Water-ston (1963), более жизнеспособна после мобилизации.
Впервые тотальную эзофагопластику за счет левой половины ободочной кишки в антиперистальтическом направлении, проведя кишку предгрудинно, выполнили в 1950 г. Orsoni и Toupet; питание трансплантата происходило за счет средней ободочной артерии (рис.260). В последующем эту операцию применяли В. И. Попов (1957), И. М. Мгалоблишвили (1960), Beck и Baronofsky (1960).
Эта методика стала основной методикой мобилизации из левой половины ободочной кишки с антиперистальтическим расположением трансплатата; так как левую половину толстой кишки удается чаще всего расположить только антиперистальтически.

Внутригрудная пластика пищевода желудком

В зависимости от уровня сужения, состояния желудка, его сосудов и аркад мы применяем следующие операции. При локализации сужения в нижней трети пищевода выполняем резекцию суженного участка пищевода и дна желудка с наложением пищеводно-желудоч-ного анастомоза в левой плевральной полости. Операцию выполняем из комбинированного брюшно-плеврального доступа с сохранением диафрагмы.
Методика подробно описана в разделе рака пищевода, как и при раке нижней трети пищевода.
При расположении сужения в нижней трети пищевода, когда в грудной полости остается расширенная часть пищевода, мы применяем одномоментную пластику желудком по Льюису.
Эта операция выполнима в тех случаях, когда сосудистые аркады желудка хорошо развиты и нет перерыва между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями. При отсутствии хороших сосудистых анастомозов выполняем резекцию дна желудка с последующей пластикой.
Возможно также применение методики Кир-шнера — Вадела.
Все эти методики подробно описаны в главе «Резекция пищевода при раке с одномоментной пластикой пищевода».

Эзофагопластика пищевода желудком

Первым шагом в осуществлении пластики пищевода желудком была трубчатая гастро-стомия, разработанная Depage (1901), который создавал трубку из передней стенки желудка, и Beck и Iarrel (1905), использовавшими большую кривизну желудка.
В 1912 г. независимо друг от друга, русский хирург Я. О. Гальперн и Gianu — румынский предложили создавать искусственный пищевод посредством выкраивания трубки из большой кривизны желудка с питанием за счет левой желудочно-сальниковой артерии. Желудочную трубку выводят под кожу передней грудной стенки и затем, как правило, соединяют посредством кожной надставки с пищеводом, так как довести желудочную трубку до пищевода не удавалось. Впервые осуществить прямое соединение желудочной трубки с пищеводом удалось Lotheissen (1922). Roepke (1912) провел желудочную трубку позади большой грудной мышцы.
Следует заметить, что операция Гальпер-на — Жиану не всегда выполнима, так как желудок при рубцовых сужениях пищевода часто бывает также рубцово суженным, что препятствует созданию желудочной трубки достаточной длины. Кроме того, часто отмечались нарушения пассажа пищи искусственного пищевода в желудок из-за перегиба желудочной трубки у ее основания.
В 1951 г. румынский хирург Gavriliu предложил свою методику выкраивания желудочной трубки для пластики пищевода.
Операция заключается в следующем. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок же-лудочно-селезеночной связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии. Удаляют селезенку. Желудочно-поджелудоч-ную связку при этом сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковой артерии. Затем с помощью специальных зажимов или сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2—2,5 см, не повреждая ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутри-плеврально на шею, где ее соединяют с пищеводом.
В тех случаях, когда длина желудочной трубки недостаточна, Gavriliu включает в трансплантат препилорический отдел желудка, привратник и начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается с помощью гастродуоденоанастомоза.
В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разработал методику выделения трансплантата из большой кривизны желудка с изоперистальти-ческим расположением желудочной трубки. При этом основание ее располагается у ант-рального отдела. Кровоснабжение желудочной трубки при этом осуществляется за счет правой желудочно-сальниковой артерии. В клинике эта методика была впервые успешно применена Lortat-Jacob (1949), который указывал на недостаточное кровоснабжение верхнего конца созданной таким образом трубки вследствие пересечения коротких желудочных артерий и левой желудочно-сальнико-вой артерии.
Наряду с пластикой пищевода с помощью желудочной трубки разрабатывались методики замещения пищевода целым желудком. В 1913 г. Fink предложил перемещать под кожу грудной клетки расположенный антипе-ристальтически желудок. При этом желудок отсекают от двенадцатиперстной кишки и выводят под кожу. Петлю тощей кишки проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и соединяют с дном желудка. В выведенный под кожу желудок с привратником и частью двенадцатиперстной кишки вводят резиновую трубку. Fink планировал в последующем желудок соединить с пищеводом при помощи кожной надставки, но завершить операцию ему не удалось.
Также безуспешными были и попытки Неп-schen (1924), Н. А. Богораза (1930) и др.
В 1920 г. Kirschner предложил использовать для пластики пищевода желудок, расположенный изоперистальтически. Желудок при этом способе мобилизуют с сохранением правой желудочной и желудочно-сальниковой артерии, отсекают у кардии и проводят подкожно на переднюю грудную стенку. Культю пищевода соединяют с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Во второй этап пересекают пищевод на шее, дистальный его конец ушивают, а оральный — соединяют с подкожно расположенным желудком. Kirschner предлагал выполнять эту операцию одномоментно двумя бригадами хирургов. Из двух оперированных им больных одна операция закончилась успешно.
Оригинальную модификацию эзофагоплас-тики целым желудком успешно выполнил А. Н. Бакулев (1930). Чтобы избежать наложения эзофагоеюноанастомоза и удлинить трансплантат, он сформировал из малой кривизны небольших размеров желудочную трубку, соединил ее с двенадцатиперстной кишкой.
Остальная часть желудка была мобилизована, проведена на шею, где был наложен эзофагогастроанастомоз. В последующем этот принцип удлинения желудочного трансплантата (резекция малой кривизны или кардии) разработали В. И. Попов и В. И. Филин (1965).

Пластика пищевода тонкой кишкой

В 1904 г. Wullstein опубликовал способ образования искусственного пищевода из тонкой кишки. Если учесть, что Bircher опубликовал свой способ кожной пластики пищевода только в 1907 г., способ эзофагопластики, опубликованный Wullstein, явился родоначальником тотальной пластики пищевода. Способ был разработан на трупах и в эксперименте. Состоит он из трех этапов.
В первый этап тощую кишку пересекают на 30 см ниже трейцевой связки. Производят мобилизацию аборального конца кишки путем надсечения брыжейки.
После резекции около 15 см кишки оральный конец вшивают в отводящий конец мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводят позади поперечной ободочной кишки и выводят под кожу груди. Во второй этап образуется у левого края грудины кожная трубка от II ребра до конца выведенной кишки. Кожную трубку соединяют с выведенной под кожу кишкой. В третий этап на шее обнажают и пересекают пищевод. Желудочный конец зашивают и погружают, а оральный конец соединяют с кожной трубкой. Для питания больного в новообразованный пищевод через нос вводят зонд до выведенной под кожу кишки. Wullstein не считал нужным накладывать гастростомию, желудок в его способе выключался из пищеварения.
В 1911 г. Lexer опубликовал комбинированный способ пластики пищевода, где он соединил способ Ру и Вульштейна. Операция им была начата в 1908 г. и закончена в 1910 г.
Методика заключалась в следующем: мобилизуют кишку по Roux и проводят по Герцену в подкожный тоннель. Дистальный конец мобилизованной кишки вшивают в желудок. Непрерывность тощей кишки после резекции участка ее для пластики восстанавливалась анастомозом бок в бок. Во второй этап от верхнего конца лежащей под кожей кишки до середины шеи образуют кожную трубку, нижний конец которой соединяют с верхним концом мобилизованной кишки.
По сформировании кожной трубки, в третий этап, обнажают пищевод и накладывают боковую стому путем вшивания в кожный разрез продольно рассеченного пищевода. В заключительный этап фистулу пищевода соединяют с верхним концом кожной трубки при помощи кожи шеи. Питание больного за все время пластики проводят через гастростому.
При этом способе меньше риска омертвления кишки, меньше случаев медиастинита от погружения аборального конца пищевода в средостение, как это имеет место при полном пересечении пищевода, исключается образование ретенционной кисты средостения.
Недостатком этой пластики является длительность и многоэтапность операций. Как правило, образуются свищи, которые требуют повторных, подчас многих операций. В 1906 г. Tavel описал выполненную им у 32-летнего больного пластику пищевода резецированным отрезком кишки на питающей его брыжейке.
Мобилизованную кишку проводят позади поперечной ободочной кишки, нижний конец отрезка вшивают в желудок, а верхний — в кожную рану. Непрерывность тощей кишки после резекции участка ее восстанавливалась анастомозом между проводящим и отводящим концами.
В 1907 г. Roux при изучении кровоснабжения тощей кишки обнаружил, что кишечные артерии образуют несколько аркад, а от последних отходят прямые тонкие веточки к кишке без анастомоза. Он сделал вывод, что кишечные сосуды можно свободно пересечь в количестве 4—5 ниже сосудистой аркады и таким образом произвести значительную мобилизацию тощей кишки.
Roux оперировал девочку с Рубцовым стенозом пищевода. Ниже трейцевой связки был резецирован значительный участок петли с сохранением питающей его брыжейки. У приводящего конца, взятого для пластики участка кишки, пересечены 4—5 кишечных артерий ниже сосудистой аркады с сохранением питания ее за счет других кишечных стволов у отводящего участка мобилизованной кишки. Под кожей груди сделан тоннель, в него проведена до яремной впадины мобилизованная кишка впереди поперечной ободочной кишки. Отводящий конец мобилизованной кишки вшит в желудок. Непрерывность тощей кишки восстановлена анастомозом с помощью пуговки Мерфи. В верхний конец тощей кишки, лежащий под кожей, был вставлен зонд для питания. В дальнейшем был обнажен шейный отдел пищевода, который был пересечен, желудочный конец зашит и погружен, а оральный сшит с верхним концом мобилизованной кишки. В области анастомоза кишки с пищеводом образовался свищ, закрыть который не удалось. Пластика не была доведена до конца.
По методу Ру оперировали многие хирурги, но все они терпели неудачу, главным образом вследствие омертвения кишки от перегиба ее через поперечную ободочную кишку при переполнении желудка, от медиастинита при наложении кишечно-пищеводного анастомоза.
В 1908 г. на VII съезде российских хирургов А. П. Герценом впервые в мире был демонстрирован законченный антеторакальный искусственный пищевод. Он изменил технику операции Ру, разбив операцию на три этапа: в первый этап производится мобилизация кишки по Ру с пересечением приводящего конца мобилизованной кишки. Приводящий конец тощей кишки вшивают в отводящую часть мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводят в отверстие, сделанное в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связки. Под кожей делают тоннель до середины шеи и в него проводят мобилизованную кишку.
Во второй этап выделяют впереди желудка мобилизованную кишку, пересекают только кишечную трубку без повреждения питающей брыжейки. Оральный конец кишки вшивают в желудок. Дистальный конец мобилизованной кишки резецируют на протяжении 20 см и зашивают наглухо.
В третий этап разрезом на шее выделяют и пересекают пищевод, аборальный конец зашивают наглухо и погружают, а оральный сшивают с мобилизованной кишкой. Испытав способ Ру — Герцена, многие хирурги не получили ободряющих результатов. Кишку или невозможно было довести до нужного уровня, или кишка омертвевала частично или даже целиком. Но после некоторых добавлений и изменений способ Ру — Герцена, хотя и не всегда выполним ввиду плохо развитых сосудистых аркад и дает иногда осложнения в виде некроза мобилизованной кишки, применим даже в настоящее время. Однако в решении проблемы создания искусственного пищевода надо отдать предпочтение русским ученым, прежде всего хирургам Института им. Н. В. Склифосовского во главе с С. С. Юдиным. Принимая в основу методику Ру — Герцена, хирурги благодаря ряду новых предложений добились блестящих результатов.
Методика С. С. Юдина заключается в следующем.
1. Предварительная гастростомия из левого параректального разреза для выведения больного из тяжелого состояния.
2. Производят мобилизацию петли тощей кишки, отступя на 8—10 см от трейцевой связки путем дугообразного разреза брыжейки на 1,5—2 см ниже аркад. Кишечные сосуды выделяют и перевязывают изолированно. Проводящий конец кишки вшивают в отводящий конец мобилизованной кишки конец в бок. Специальным кольцевидным расширителем образуют тоннель под кожей груди до нижней челюсти, в которой проводят мобилизованную петлю тощей кишки, располагающуюся в большинстве случаев впереди поперечной ободочной кишки.
3. Через 6—15 дней после первого этапа операции накладывают анастомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом бок в бок
В тех случаях, когда невозможно вывести кишку на нужное расстояние, для непосредственного соединения с пищеводом на кишку и пищевод накладывают стомы, при этом на пищевод — боковую стому.
Весьма оригинальную операцию по улучшению кровообращения мобилизованной кишки выполнил П. И. Андросов в 1950 г. При помощи аппарата для сшивания сосудов он производил анастомоз между вторым радиарным стволом мобилизованной кишки и внутренней грудной артерией или между последним пересеченным радиарным стволом мобилизованной кишки и правой желудочно-сальниковой артерией.
Мысль о добавочном кровоснабжении сосудистой арки путем анастомоза с внутренней грудной артерией или с одной из шейных артерий была высказана Е. Ю. Крамаренко в 1921 г., которую он пытался осуществить. В 1929 г. Мацнева на трупах подробно разработала методику сосудистого анастомоза между сосудистой аркой мобилизованной кишки и внутренней грудной артерией или одной из шейных артерий. В 1946 г. Longmire также пытался осуществить этот анастомоз.
В дальнейшем, усовершенствованием эзофа-гопластики было предложение проводить мобилизованную кишку через диафрагму внутри-плеврально и там накладывать анастомоз. Эту методику разрабатывали Rienhoff (1946), С. С. Юдин (1947), Harrison (1949); А. А. Шалимов проводил через плевру мобилизованную кишку на шею, где и накладывал анастомоз с пищеводом. В 1946 г. Н. И. Еремеев разработал и в 1951 г. опубликовал метод загрудинной пластики пищевода. Вскоре эту методику стали применять Б. А. Петров и др. Впервые данный способ описали Robertson и соавт. в 1950 г.
Техника этой операции заключается в следующем. Из лапаротомного разреза мобилизуют тощую кишку по Ру — Юдину и проводят позади поперечной ободочной кишки и желудка. На шее разрезом по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажают пищевод. Надсекают мышечные волокна диафрагмы у места прикрепления к грудине. Специальными расширителями отслаивают плевральные листки от грудины, выполняя загрудинный канал. В этот канал проводят мобилизованную кишку на шею, где и накладывают анастомоз между проходимой частью пищевода и кишкой.