Рубрика ‘Пластика пищевода’

Эзофагопластика пищевода желудком

Первым шагом в осуществлении пластики пищевода желудком была трубчатая гастро-стомия, разработанная Depage (1901), который создавал трубку из передней стенки желудка, и Beck и Iarrel (1905), использовавшими большую кривизну желудка.
В 1912 г. независимо друг от друга, русский хирург Я. О. Гальперн и Gianu — румынский предложили создавать искусственный пищевод посредством выкраивания трубки из большой кривизны желудка с питанием за счет левой желудочно-сальниковой артерии. Желудочную трубку выводят под кожу передней грудной стенки и затем, как правило, соединяют посредством кожной надставки с пищеводом, так как довести желудочную трубку до пищевода не удавалось. Впервые осуществить прямое соединение желудочной трубки с пищеводом удалось Lotheissen (1922). Roepke (1912) провел желудочную трубку позади большой грудной мышцы.
Следует заметить, что операция Гальпер-на — Жиану не всегда выполнима, так как желудок при рубцовых сужениях пищевода часто бывает также рубцово суженным, что препятствует созданию желудочной трубки достаточной длины. Кроме того, часто отмечались нарушения пассажа пищи искусственного пищевода в желудок из-за перегиба желудочной трубки у ее основания.
В 1951 г. румынский хирург Gavriliu предложил свою методику выкраивания желудочной трубки для пластики пищевода.
Операция заключается в следующем. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок же-лудочно-селезеночной связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии. Удаляют селезенку. Желудочно-поджелудоч-ную связку при этом сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковой артерии. Затем с помощью специальных зажимов или сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2—2,5 см, не повреждая ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутри-плеврально на шею, где ее соединяют с пищеводом.
В тех случаях, когда длина желудочной трубки недостаточна, Gavriliu включает в трансплантат препилорический отдел желудка, привратник и начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается с помощью гастродуоденоанастомоза.
В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разработал методику выделения трансплантата из большой кривизны желудка с изоперистальти-ческим расположением желудочной трубки. При этом основание ее располагается у ант-рального отдела. Кровоснабжение желудочной трубки при этом осуществляется за счет правой желудочно-сальниковой артерии. В клинике эта методика была впервые успешно применена Lortat-Jacob (1949), который указывал на недостаточное кровоснабжение верхнего конца созданной таким образом трубки вследствие пересечения коротких желудочных артерий и левой желудочно-сальнико-вой артерии.
Наряду с пластикой пищевода с помощью желудочной трубки разрабатывались методики замещения пищевода целым желудком. В 1913 г. Fink предложил перемещать под кожу грудной клетки расположенный антипе-ристальтически желудок. При этом желудок отсекают от двенадцатиперстной кишки и выводят под кожу. Петлю тощей кишки проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и соединяют с дном желудка. В выведенный под кожу желудок с привратником и частью двенадцатиперстной кишки вводят резиновую трубку. Fink планировал в последующем желудок соединить с пищеводом при помощи кожной надставки, но завершить операцию ему не удалось.
Также безуспешными были и попытки Неп-schen (1924), Н. А. Богораза (1930) и др.
В 1920 г. Kirschner предложил использовать для пластики пищевода желудок, расположенный изоперистальтически. Желудок при этом способе мобилизуют с сохранением правой желудочной и желудочно-сальниковой артерии, отсекают у кардии и проводят подкожно на переднюю грудную стенку. Культю пищевода соединяют с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Во второй этап пересекают пищевод на шее, дистальный его конец ушивают, а оральный — соединяют с подкожно расположенным желудком. Kirschner предлагал выполнять эту операцию одномоментно двумя бригадами хирургов. Из двух оперированных им больных одна операция закончилась успешно.
Оригинальную модификацию эзофагоплас-тики целым желудком успешно выполнил А. Н. Бакулев (1930). Чтобы избежать наложения эзофагоеюноанастомоза и удлинить трансплантат, он сформировал из малой кривизны небольших размеров желудочную трубку, соединил ее с двенадцатиперстной кишкой.
Остальная часть желудка была мобилизована, проведена на шею, где был наложен эзофагогастроанастомоз. В последующем этот принцип удлинения желудочного трансплантата (резекция малой кривизны или кардии) разработали В. И. Попов и В. И. Филин (1965).

Пластика пищевода тонкой кишкой

В 1904 г. Wullstein опубликовал способ образования искусственного пищевода из тонкой кишки. Если учесть, что Bircher опубликовал свой способ кожной пластики пищевода только в 1907 г., способ эзофагопластики, опубликованный Wullstein, явился родоначальником тотальной пластики пищевода. Способ был разработан на трупах и в эксперименте. Состоит он из трех этапов.
В первый этап тощую кишку пересекают на 30 см ниже трейцевой связки. Производят мобилизацию аборального конца кишки путем надсечения брыжейки.
После резекции около 15 см кишки оральный конец вшивают в отводящий конец мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводят позади поперечной ободочной кишки и выводят под кожу груди. Во второй этап образуется у левого края грудины кожная трубка от II ребра до конца выведенной кишки. Кожную трубку соединяют с выведенной под кожу кишкой. В третий этап на шее обнажают и пересекают пищевод. Желудочный конец зашивают и погружают, а оральный конец соединяют с кожной трубкой. Для питания больного в новообразованный пищевод через нос вводят зонд до выведенной под кожу кишки. Wullstein не считал нужным накладывать гастростомию, желудок в его способе выключался из пищеварения.
В 1911 г. Lexer опубликовал комбинированный способ пластики пищевода, где он соединил способ Ру и Вульштейна. Операция им была начата в 1908 г. и закончена в 1910 г.
Методика заключалась в следующем: мобилизуют кишку по Roux и проводят по Герцену в подкожный тоннель. Дистальный конец мобилизованной кишки вшивают в желудок. Непрерывность тощей кишки после резекции участка ее для пластики восстанавливалась анастомозом бок в бок. Во второй этап от верхнего конца лежащей под кожей кишки до середины шеи образуют кожную трубку, нижний конец которой соединяют с верхним концом мобилизованной кишки.
По сформировании кожной трубки, в третий этап, обнажают пищевод и накладывают боковую стому путем вшивания в кожный разрез продольно рассеченного пищевода. В заключительный этап фистулу пищевода соединяют с верхним концом кожной трубки при помощи кожи шеи. Питание больного за все время пластики проводят через гастростому.
При этом способе меньше риска омертвления кишки, меньше случаев медиастинита от погружения аборального конца пищевода в средостение, как это имеет место при полном пересечении пищевода, исключается образование ретенционной кисты средостения.
Недостатком этой пластики является длительность и многоэтапность операций. Как правило, образуются свищи, которые требуют повторных, подчас многих операций. В 1906 г. Tavel описал выполненную им у 32-летнего больного пластику пищевода резецированным отрезком кишки на питающей его брыжейке.
Мобилизованную кишку проводят позади поперечной ободочной кишки, нижний конец отрезка вшивают в желудок, а верхний — в кожную рану. Непрерывность тощей кишки после резекции участка ее восстанавливалась анастомозом между проводящим и отводящим концами.
В 1907 г. Roux при изучении кровоснабжения тощей кишки обнаружил, что кишечные артерии образуют несколько аркад, а от последних отходят прямые тонкие веточки к кишке без анастомоза. Он сделал вывод, что кишечные сосуды можно свободно пересечь в количестве 4—5 ниже сосудистой аркады и таким образом произвести значительную мобилизацию тощей кишки.
Roux оперировал девочку с Рубцовым стенозом пищевода. Ниже трейцевой связки был резецирован значительный участок петли с сохранением питающей его брыжейки. У приводящего конца, взятого для пластики участка кишки, пересечены 4—5 кишечных артерий ниже сосудистой аркады с сохранением питания ее за счет других кишечных стволов у отводящего участка мобилизованной кишки. Под кожей груди сделан тоннель, в него проведена до яремной впадины мобилизованная кишка впереди поперечной ободочной кишки. Отводящий конец мобилизованной кишки вшит в желудок. Непрерывность тощей кишки восстановлена анастомозом с помощью пуговки Мерфи. В верхний конец тощей кишки, лежащий под кожей, был вставлен зонд для питания. В дальнейшем был обнажен шейный отдел пищевода, который был пересечен, желудочный конец зашит и погружен, а оральный сшит с верхним концом мобилизованной кишки. В области анастомоза кишки с пищеводом образовался свищ, закрыть который не удалось. Пластика не была доведена до конца.
По методу Ру оперировали многие хирурги, но все они терпели неудачу, главным образом вследствие омертвения кишки от перегиба ее через поперечную ободочную кишку при переполнении желудка, от медиастинита при наложении кишечно-пищеводного анастомоза.
В 1908 г. на VII съезде российских хирургов А. П. Герценом впервые в мире был демонстрирован законченный антеторакальный искусственный пищевод. Он изменил технику операции Ру, разбив операцию на три этапа: в первый этап производится мобилизация кишки по Ру с пересечением приводящего конца мобилизованной кишки. Приводящий конец тощей кишки вшивают в отводящую часть мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводят в отверстие, сделанное в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связки. Под кожей делают тоннель до середины шеи и в него проводят мобилизованную кишку.
Во второй этап выделяют впереди желудка мобилизованную кишку, пересекают только кишечную трубку без повреждения питающей брыжейки. Оральный конец кишки вшивают в желудок. Дистальный конец мобилизованной кишки резецируют на протяжении 20 см и зашивают наглухо.
В третий этап разрезом на шее выделяют и пересекают пищевод, аборальный конец зашивают наглухо и погружают, а оральный сшивают с мобилизованной кишкой. Испытав способ Ру — Герцена, многие хирурги не получили ободряющих результатов. Кишку или невозможно было довести до нужного уровня, или кишка омертвевала частично или даже целиком. Но после некоторых добавлений и изменений способ Ру — Герцена, хотя и не всегда выполним ввиду плохо развитых сосудистых аркад и дает иногда осложнения в виде некроза мобилизованной кишки, применим даже в настоящее время. Однако в решении проблемы создания искусственного пищевода надо отдать предпочтение русским ученым, прежде всего хирургам Института им. Н. В. Склифосовского во главе с С. С. Юдиным. Принимая в основу методику Ру — Герцена, хирурги благодаря ряду новых предложений добились блестящих результатов.
Методика С. С. Юдина заключается в следующем.
1. Предварительная гастростомия из левого параректального разреза для выведения больного из тяжелого состояния.
2. Производят мобилизацию петли тощей кишки, отступя на 8—10 см от трейцевой связки путем дугообразного разреза брыжейки на 1,5—2 см ниже аркад. Кишечные сосуды выделяют и перевязывают изолированно. Проводящий конец кишки вшивают в отводящий конец мобилизованной кишки конец в бок. Специальным кольцевидным расширителем образуют тоннель под кожей груди до нижней челюсти, в которой проводят мобилизованную петлю тощей кишки, располагающуюся в большинстве случаев впереди поперечной ободочной кишки.
3. Через 6—15 дней после первого этапа операции накладывают анастомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом бок в бок
В тех случаях, когда невозможно вывести кишку на нужное расстояние, для непосредственного соединения с пищеводом на кишку и пищевод накладывают стомы, при этом на пищевод — боковую стому.
Весьма оригинальную операцию по улучшению кровообращения мобилизованной кишки выполнил П. И. Андросов в 1950 г. При помощи аппарата для сшивания сосудов он производил анастомоз между вторым радиарным стволом мобилизованной кишки и внутренней грудной артерией или между последним пересеченным радиарным стволом мобилизованной кишки и правой желудочно-сальниковой артерией.
Мысль о добавочном кровоснабжении сосудистой арки путем анастомоза с внутренней грудной артерией или с одной из шейных артерий была высказана Е. Ю. Крамаренко в 1921 г., которую он пытался осуществить. В 1929 г. Мацнева на трупах подробно разработала методику сосудистого анастомоза между сосудистой аркой мобилизованной кишки и внутренней грудной артерией или одной из шейных артерий. В 1946 г. Longmire также пытался осуществить этот анастомоз.
В дальнейшем, усовершенствованием эзофа-гопластики было предложение проводить мобилизованную кишку через диафрагму внутри-плеврально и там накладывать анастомоз. Эту методику разрабатывали Rienhoff (1946), С. С. Юдин (1947), Harrison (1949); А. А. Шалимов проводил через плевру мобилизованную кишку на шею, где и накладывал анастомоз с пищеводом. В 1946 г. Н. И. Еремеев разработал и в 1951 г. опубликовал метод загрудинной пластики пищевода. Вскоре эту методику стали применять Б. А. Петров и др. Впервые данный способ описали Robertson и соавт. в 1950 г.
Техника этой операции заключается в следующем. Из лапаротомного разреза мобилизуют тощую кишку по Ру — Юдину и проводят позади поперечной ободочной кишки и желудка. На шее разрезом по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажают пищевод. Надсекают мышечные волокна диафрагмы у места прикрепления к грудине. Специальными расширителями отслаивают плевральные листки от грудины, выполняя загрудинный канал. В этот канал проводят мобилизованную кишку на шею, где и накладывают анастомоз между проходимой частью пищевода и кишкой.

Кожная пластика пищевода

Впервые попытку создания искусственного пищевода из кожи предпринял Bircher (1894), который образовал кожную трубку от левой подчелюстной области до левой реберной дуги и стремился соединить ее с желудком и шейным отделом пищевода.
Rovsing предложил вначале накладывать фистулы на желудок и пищевод с последующим включением их в кожную трубку, отказавшись сшивать кожную трубку непосредственно с пищеводом и желудком. Желудочная фистула до конца соединения кожной трубки с пищеводной фистулой служила одновременно и для питания.
В. Р. Брайцев предложил раневую поверхность над сшитой кожной трубкой в области стомы закрывать не за счет натяжения кожи краев раны, а покрывать перемещенными кожными лоскутами на ножке, взятыми на шее и груди. Это, по мнению автора, улучшает заживление и срастание кожной трубки в этих местах.
Окончательно методика Бирхера — Ровзин-га — Брайцева выполняется следующим образом. Вначале формируют кожную трубку на передней поверхности грудной стенки . Производят два продольных параллельно идущих разреза кожи и подкожной клетчатки до фасции. Разрез начинают от вырезки грудины до мечевидного отростка. Разрезы делают в области грудины с расстоянием между ними 5—8 см. Мобилизуют кожу с подкожной клетчаткой, края кожи заворачивают внутрь эпителиальной поверхности. Подкожную клетчатку сшивают кетгутовыми швами. Дефект кожи над кожной трубкой закрывают латеральными отсепарованными кожными краями. Если края кожи не натягиваются, то следует сделать послабляющие разрезы.
По прошествии месяца после первого этапа накладывают пищеводную и желудочную стомы.
Выделяют шейный отдел пищевода и выводят на поверхность шеи. Накладывают фарингостому. Затем вскрывают брюшную полость, выводят переднюю желудочную стенку в рану и подшивают в виде конуса к брюшине. Вскрывают желудок и края стенки желудка сшивают с краями кожи.
В третий этап кожную трубку соединяют с пищеводом и желудком одновременно или в два этапа.
Кожная пластика также применяется для соединения фистул пищевода и кишки при кишечной пластике. В 1930 г. А. Н. Покотило предложил для соединения фистул пищевода и кишки, находящихся на том или ином расстоянии друг от друга, выкраивать языкооб-разный кожный лоскут ниже нижней фистулы с включением последней в этот лоскут. Лоскут сшивают в виде трубки эпителием внутрь и проводят через тоннель до верхней фистулы, где и соединяют с последней. Этот способ он успешно осуществил на одном больном.
При близко расположенных фистулах С. С. Юдин производил кожный разрез, окаймляющий обе фистулы, отступя от края на 1,5 см, отсепаровывал края и сшивал их над фистулами эпидермальной поверхностью внутрь; на образовавшийся кожный дефект перемещал образованные языкообразные лоскуты на ножке.
Если свищ шейного отдела пищевода и верхнего конца трансплантата находится на расстоянии 6—7 см друг от друга, то С. С. Юдин в таких случаях рекомендовал произвести окаймляющий разрез кожи вокруг свищей, завернуть и сшить над ними мобилизованные в их сторону края кожи. Кожный дефект устраняют, сшивая боковые лоскуты с послабляющими разрезами.
Кожную пластику шейного отдела пищевода после фаринголарингоэзофагоэктомии выполняли большинство хирургов до сегментарной пластики по методике Вуки (1948). Выкраивают четырехугольный кожный лоскут с широким основанием справа или слева, включающий подкожную клетчатку и платизму. После отсепаровки лоскута удаляют нижнюю часть кивательной мышцы, верхнюю ее часть сохраняют, так как через нее обеспечивается в значительной степени кровоснабжение лоскута. Лоскут укрывают влажной салфеткой.
Сонные артерии сохраняют с обеих сторон. Пересекают перешеек щитовидной железы. Долю железы на стороне операции удаляют, После отделения трахеи от пищевода сзади ее пересекают ниже перстневидного хряща. В трахею проводят интубационную трубку. Гортань и глотку отделяют от превертебраль-ной фасции до подъязычной кости. В глотке ниже надгортанника делают поперечный разрез и открывают заднюю стенку глотки, что позволяет определить уровень отсечения глотки вверху. Пищевод экономно пересекают внизу. Препарат удаляют в одном блоке. После остановки кровотечения начинают реконструктивный этап операции. Лоскут кожи укладывают на превертебральную фасцию и подшивают к ней несколькими швами. Верхний край кожного лоскута сшивают вверху с глоткой сзади, сбоку и спереди. Затем лоскут ана-стомозируют с пищеводом и при этом для увеличения просвета иссекают эллиптический участок кожи. После завершения этого этапа раневую поверхность лоскута укрывают по возможности за счет смещения бокового лоскута. Остающийся дефект укрывают с помощью свободного кожного лоскута. В желудок проводят дуоденальный зонд. Формируют трахео-стому. Питание через зонд начинают через 3— 4 дня после операции. Через 5 недель закрывают продольную борозду в кожном пищеводе путем выкраивания кожных лоскутов с обеих сторон от нее. В тех случаях, когда сохраняется гортань или имеется небольшая опухоль шейного отдела пищевода, восстановительный этап операции выполняют аналогично. Кроме этой операции, для пластики применяют также боковые шейные и филатовские лоскуты.
Многоэтапные операции с кожной пластикой обычно длятся около 6 месяцев и сопровождаются летальностью до 20% (Ranger, 1964; Shaw, 1964).