Рубрика ‘Резекция желудка’

Ваготомия с дренирующей операцией

Ваготомия с дренирующей операцией показана при повышенной первой фазе желудочной секреции и нормальной или низкой второй, а также пожилым и ослабленным больным. В настоящее время ваготомия стволовая или селективная обязательно дополняется дренирующей операцией. Правильно выполненная дренирующая операция устраняет стаз в желудке, избыточную стимуляцию антрума и повышенное выделение гастрина и таким образом способствует заживлению язвы и предупреждает ее рецидив. В качестве дренирующих операций после ваготомии применяется гастроэнтеростомия, пилоропластика, гастро-дуоденостомия.
Гастроэнтеростомия как дренирующая операция выполняется при грубых деформациях и воспалительных инфильтратах двенадцатиперстной кишки, когда пилоропластика невозможна. По нашему мнению, гастроэнтеросто-мия как дренирующая операция не лишена недостатков — возможности развития синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома, нарушения функции соустья. Кроме того, при гастро-энтеростомии устраняются тормозные влияния двенадцатиперстной кишки на желудочную секрецию. Поэтому ваготомию с дренирующей гастроэнтеростомией мы не рекомендуем. Большое распространение получила селективная ваготомия с пилоропластикой. Пилоро-пластика обычно выполняется при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области двенадцатиперстной кишки. Все способы пилоропластики в зависимости от особенностей локализации язвы и техники выполнения можно разделить на две группы: 1) с иссечением язвы и 2) с оставлением язвы.
К первой группе относится пилоропластика по Юду (1915) и Хорсли (1919). Авторы предложили производить овальный горизонтально расположенный разрез, иссекая привратник с язвой и в последующем сшивая стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Mochel (1958) производит U-образный разрез, рассекает привратник и стенку желудка с последующим перемещением языкообразного лоскута стенки желудка на двенадцатиперстную кишку.
Aust (1963) предложил резецировать участок передней полуокружности привратника длиной 1 —1,5 см. Judd — Tanaka (1963) производят переднюю гемипилорэктомию, резецирую переднюю полуокружность привратника.
Ко второй группе относятся виды пилоро-пластики по Гейнеку, Микуличу, Вайнбергу, Финею, Диверу — Бурдену и др.
Heinecke (1886) и Miculicz (1888) предложили "производить продольный разрез по оси желудка длиной 5—7 см, рассекая привратник и вскрывая просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Рану зашивают поперечно непрерывным вворачивающим скорняжным швом или швом Коннеля со вторым рядом серо-серозных швов.
Виггу и Hill (1969) предложили дугообразное иссечение передней стенки пилорического жома с последующим поперечным ушиванием. При этом производят горизонтальный разрез на 3 см в обе стороны от срединной точки привратника с пересечением двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка. Затем дугообразно иссекают привратник. Края раны ушивают в поперечном направлении. По мнению авторов, при такой методике разрез увеличивает площадь проходимости в 4 раза.
Weinberg (1947) применяет пилоропластику с однорядным швом. Для улучшения сопоставления краев слизистой оболочки он использует шов Гамбе (1951). Производят вкол через всю стенку желудка, подхватывают слизистую оболочку желудка, затем слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и делают выкол через стенку двенадцатиперстной кишки. При выполнении пилоропластики по Гейнеку — Микули-чу и Вайнбергу особенно тщательно следует ушивать углы раны, которые получили в зарубежной литературе наименование «собачьи уши».
Qvist (1969) предложил следующую модификацию пилоропластики. Рассекают продольно стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, при этом слизистую оболочку вскрывают на меньшем протяжении, чем серозно-мышеч-ный слой. Слизистую оболочку ушивают швом Коннеля. Проверяют герметичность швов путем введения жидкости в желудок. В серозно-мышечный разрез вшивают сальник. Дренируют поперечное ободочное пространство.
Мы применяем пилоропластику без вскрытия слизистой оболочки по методу Дивера и Бурдена (1929) в нашей модификации (А. А. Шалимов, 1965), описанной выше

Селективная ваготомия с экономной резекцией желудка или антрумэктомией

Ваготомия с экономной резекцией желудка или антрумэктомией показана при повышении желудочной секреции в обе ее фазы. Сочетать стволовую ваготомию с резекцией половины желудка по Бильрот II предложили Smithwick (1946), Edwards (1947). В последующем Наг-kins и Nyhus (1962) начали применять селективную ваготомию с резекцией 30—50% желудка по Бильрот I. Такая операция получила название комбинированной. Мое, Harkins, Ny-hus (1963), Borgstrom, Broome (1964), Osbor-ne, Friedrick (1965), Stoica и др. (1967), используя различные индикаторы для определения границ антрального отдела, не только изучили этот способ экспериментально, но и применили его в клинике при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. После гастротомии на слизистую оболочку наносили индикатор, который изменял окраску в зависимости от реакции среды. По изменению окраски устанавливали границы протяженности антрального отдела. Недостатком этого способа является необходимость вскрытия просвета желудка. В 1966 г. Мое и Юор-рег разработали методику трансиллюминационного определения границ антральной слизистой оболочки.
Для определения границ антрума мы также используем трансиллюминационную химиото-пографическую антрумэктомию по Мое и Klop-рег. Методика ее такова. Во время операции желудок через зонд промывают слабым раствором щелочи. Под кожу вводят 0,5 мл 0,1% раствора гистамина. На область привратника накладывают кишечный жом. Желудочный зонд извлекают и в желудок вводят зонд с пульверизатором, через который распыляют 7% раствор краски конгорота. Одновременно желудок раздувают воздухом. В кислой среде тела желудка красная краска конгорота изменяет окраску на синюю, в антральной, щелочной — окраска ее не изменяется. В сальниковую сумку через отверстие в желудочно-обо-дочной связке вводят осветитель, производят трансиллюминацию желудка. Становится видна граница между окрашенной (тело) и неокрашенной (антрум) частями желудка. Резекцию производят, отступя проксимально на 1 — 2 см от разграничительной линии. Обычно удаляют 25—40% желудка. На резецированных препаратах отмечалось полное удаление ант-ральной слизистой оболочки.
Протяженность антрума можно определить также с помощью внутрижелудочной рН-мет-рии. Для этого применяют специальный рН-зонд, с помощью которого определяют границу между щелочной средой антрума и кис-лой—тела. У. Ф. Сибуль, Р. А. Труве (1969) предложили для определения границ антрума метод селективной внутриартериальной гаст-рохромоскопии с краской нейтральрота, вводя последнюю в нисходящую ветвь левой желудочной артерии.
В 1959 г. Martin с соавторами выполнили в эксперименте ваготомию в сочетании с удалением антральной слизистой оболочки. Grassi (1969) выполнил удаление слизистой оболочки антрального отдела (antrectomia mucosa) в сочетании с селективной ваготомией у 23 больных, сохраняя при этом привратник. Серозно-мышечный слой желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают продольно до слизистой оболочки, не вскрывая просвета желудка. От-сепаровывают слизистую оболочку желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки вместе с язвой.
Под контролем рН-метрии иссекают всю гастринпродуцирующую зону. Края слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки соединяют друг с другом. Серозно-мышеч-ный слой ушивают в продольном направлении.
Результаты операции в течение года были благоприятными. Amdrup и Griffith (1969) применили в эксперименте надпривратниковую слизистую антрумэктомию в сочетании с селективной проксимальной ваготомией, сохраняя при этом полоску слизистой оболочки у привратника шириной не более 2 см. По их мнению, при такой методике меньше нарушается функция привратника и создается достаточная гарантия от рецидива язвы. Вместе с тем они указывают на технические трудности слизистой антрумэктомии.
Таким образом, одни хирурги (Smithwick, Edwards, Nyhus, Harkins) сочетают ваготомию с полным удалением антральной слизистой — источником гастрина, устраняя обе фазы секреции, другие (Holle) считают достаточным частичное удаление антральной слизистой оболочки с сохранением иннервации оставшейся ее части, полагая, что эти мероприятия в сочетании с адекватным дренажем желудка достаточны для коррекции обеих фаз желудочной секреции. Мы в своей практике стремимся к более полному удалению антральной слизистой оболочки, однако удаляем при этом не более 40% желудка. Восстановительный этап операции осуществляем с учетом предрасположенности больного к демпинг-синдрому, применяя при этом разработанные нами методики.
Особо следует остановиться на операции Mi-culich — Riedel. В 1897 г. Miculich впервые выполнил при язве желудка широкую клиновидную резекцию тела желудка с язвой, которую он назвал сегментарной резекцией. В 1909 г. Riedel выполнил поперечную резекцию желудка с гастроанастомозом. С 1940 г. Wangen-steen начал применять при язве двенадцатиперстной кишки как сегментарную, так и поперечную резекцию в сочетании с пилоропла-стикой. Berne (1962) дополнил операцию селективной ваготомией. При операции Wangen-steen — Berne удаляют половину желудка — от коротких сосудов до антрума. При язвах желудка пилоропластику выполняют без вскрытия слизистой, при дуоденальных — со вскрытием просвета.

Операции при постгастрорезекционных синдромах

Современный этап развития желудочной хирургии характеризуется критической оценкой отдаленных результатов резекции желудка,
особенно ее наиболее распространенных модификаций способа Бильрот II и поисками новых физиологически более обоснованных способов оперативных вмешательств. Резекция, лишая организм большей части такого важного органа, как желудок с его сложным при-вратниковым механизмом, нарушает одновременно физиологические связи между оставшейся частью желудка, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, печенью и часто приводит к различным патологическим состояниям.
Изучение отдаленных результатов этой операции показывает, что у многих оперированных возникают различные функциональные и органические расстройства, обусловленные недостатками резекции желудка как метода лечения, а также техническими погрешностями в выполнении операции. Число таких расстройств, по данным различных авторов, колеблется в очень широких пределах — от 0,8 (Mimpriss, Birt, 1948) до 80% (Hellemaus, 1954). Нетрудоспособные после резекции желудка (инвалиды II группы) составляют 14%, ограниченно трудоспособные (инвалиды III группы) —37% (Ф. И. Карамышев, 1966).
В настоящее время предложен ряд классификаций постгастрорезекционных синдромов. Наиболее распространенными являются классификации А. А. Бусалова и Ю. Т. Комаров-ского (1966), Б. В. Петровского и соавторов (1967).
В последнее время отмечается тенденция более подробно классифицировать различные функциональные расстройства после резекции желудка. В связи с этим мы предлагаем следующую классификацию функциональных пост-гастрорезекционных расстройств.
Функциональные расстройства: демпинг-синдром; гипогликемический синдром; пострезекционная астения; синдром приводящей петли (функционального происхождения); пищевая (нутритивная) аллергия; гастроэзофагальный и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы; постваготомная диарея.
Наиболее частым из этих расстройств является демпинг-синдром.
Операции, применяемые для хирургического лечения демпинг-синдрома после резекции желудка, можно подразделить на следующие группы.
I. Уменьшение размеров желудочно-кишечного соустья (Herts, 1913; Ogilvie, 1947; Amd-rup, 1960; Т. П. Макаренко, 1969).
II. Реконструкция с тонкокишечной вставкой:
1. Изоперистальтическая: а) одиночная (Henley, 1952; Clemens, 1959; Hedenstedt, 1959); б) множественная (Hasting, 1960).
2. Антиперистальтическая: а) между желудком и двенадцатиперстной кишкой (Zelmano-witz, 1955; Poth, 1957; Benedini, Gibelli, Sabio-ni, 1959; Schlicke, 1963; Rutledge, Sanders, 1964; Herrington, 1965); б) в гастроэнтероана-стомозе (Poth, 1957; Jordan, 1963).
3. Инверсия сегмента тонкой кишки: а) в отводящей петле (Christeas, 1960); б) в начальном участке тощей кишки (Stemmer, 1968); в) в дистальном участке тощей кишки (Madding, 1965).
4. С анастомозированием приводящей и отводящей петель: а) изоперистальтическое включение (Barnett, 1963; Steinberg, 1963); б) антиперистальтическое (Poth, 1959).
5. С сохранением брауновского соустья; а) изоперистальтическое включение (Jezioro е. а., 1958); б) антиперистальтическое включение (Walters, Nixon, 1959).
6. С частичной резекцией брауновского соустья (Walters, Nixon, 1959).
III. Реконструкция с толстокишечной вставкой (Могепеу, 1951).
IV. Реконструкция анастомоза по Биль-рот II в гастродуоденоанастомоз по Бильрот I (Perman, 1929; Hinshaw e. a., 1957).
V. Ваготомия (Stapler, 1949; В. Р. Прокофьев, 1960, 1967; П. И. Норкунас, 1967).
VI. Денервация начальных петель тощей кишки (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1970).
Наибольшее распространение при лечении не только демпинг-синдрома, но и других патологических синдромов после резекции желудка получили различные варианты вторичной тонкокишечной пластики с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки. Методика реконструктивной операции во многом зависит от метода первичной резекции.
Изоперистальтическая пластика заключается во включении в пищеварение двенадцатиперстной кишки и замедлении опорожняемос-ти культи желудка. Впервые эту операцию применили Henley (1952), Soupault и Bucallle (1955). Они предложили включать двенадцатиперстную кишку в пищеварение, не резецируя желудочно-кишечного анастомоза, формирование тонкокишечного трансплантата должно соответствовать расстоянию между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. После выделения культи желудка из окна брыжейки поперечной ободочной кишки вблизи гастро-энтероанастомоза пересекают приводящую петлю и ушивают наглухо, не суживая просвета анастомоза. Отводящую петлю пересекают на нужном расстоянии. Трансплантат проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и вшивают в бок двенадцатиперстной кишки. Проходимость кишечника восстанавливается анастомозом конец в конец положением трансплантата по Benedini — Henley. Методика этой операции заключается в том, что мобилизуют желудочно-кишечный анастомоз как и в методике Henley. Отводящую петлю пересекают у анастомоза, конец ее, соединенный с желудком, инвагинируют. Приводящую же петлю в зависимости от ее длины пересекают на расстоянии 5—10 см от гастро-энтероанастомоза.
Конец приводящей петли, соединенной с га-строэнтероанастомозом, вшивают в двенадцатиперстную кишку, а оральный конец приводящей кишки сшивают с отводящим концом тощей кишки, восстанавливая этим проводимость кишечника.

Операции при дивертикулах двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки занимают по частоте второе место после дивертикулов толстого кишечника.
Различают врожденные, или истинные, и приобретенные, или ложные, дивертикулы двенадцатиперстной кишки (Perry, Shaw, 1894). Врожденные дивертикулы располагаются на стороне, противоположной месту вхождения сосудов в стенку кишки, и стенка их состоит из тех же слоев, что и стенка кишки. Приобретенные дивертикулы локализуются у места вхождения сосудов в стенку кишки или на месте зарубцевавшихся язв, т. е. в наиболее слабых местах кишечной стенки и являются своеобразными грыжами. В стенке этих дивертикулов отсутствует мышечный слой.
Показания к хирургическому лечению должны ставиться индивидуально. При этом нужно принимать во внимание трудности обнаружения и выделения дивертикулов двенадцатиперстной кишки, возможность тяжелых послеоперационных осложнений (панкреатит, перитонит, образование дуоденального свища, повреждение протоков поджелудочной железы и общего желчного протока). Эти факторы и являются причиной сдержанного отношения к хирургическому вмешательству при дивертикулах двенадцатиперстной кишки.
Показания к оперативному лечению дивертикулов (по А. А. Алексеенко) делятся на:
1) абсолютные — при наличии осложнений (перфорация, кровотечение, малигнизация),
2) условно абсолютные — при значительных нарушениях со стороны органов пищеварения, подозрении на развитие одного из осложнений или невозможности их исключить, 3) относительные — при выраженной картине диверти-кулита, малоэффективного лечения и выраженной склонности к прогрессивному течению заболевания.
Для оперативного лечения дуоденальных дивертикулов применялись следующие операции: резекция дивертикула, в том числе с резекцией желудка по Бильрот II на выключение дивертикула, инвагинация дивертикула, выключение дивертикула с помощью гастроэнтеро-стомии, дивертикулопепсия (подшивание дивертикула к стенке двенадцатиперстной кишки выше места его сообщения с просветом кишки), дивертикулоеюностомия (Hanke, 1932), трансдуоденальный кюретаж (Finney).
В настоящее время операциями выбора являются первые две операции. Остальные операции имеют лишь исторический интерес.
Инвагинация дивертикула, ранее часто применяемая операция, заключается в обнажении и выделении дивертикула и наложении кисетных швов на дивертикул и у основания его (в количестве от 1 до 3) и погружении дивертикула внутрь двенадцатиперстной кишки.
Операция резекции дивертикула включает в себя следующие моменты: широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру — Клермону, выделение дивертикула, резекцию его. В ряде случаев при скрытом расположении дивертикула возникают затруднения в обнаружении его. Walzel (1935) предложил в таких случаях вводить через зонд воздух и раздувать кишку. Поиски и выделение дивертикула возможны также с помощью приема McLean (1927). Производится дуоденотомия и дивертикул выделяется на пальце. После обнаружения и выделения дивертикула его обычно резецируют. Резекция дивертикула может быть выполнена как при помощи УКД-60, так и обычным способом с пережиманием ножки дивертикула зажимом, отсечением над ним дивертикула и ушиванием стенки кишки непрерывным кетгутовым швом и последующими узловатыми шелковыми или капроновыми швами. Для определения отношения дивертикула к большому дуоденальному соску иногда приходится вскрывать просвет кишки или вводить зонд в общий желчный проток. При близкой локализации к общему желчному протоку, наличии желтухи или Рубцовых изменений в сфинктере Одди выполняют сфинктеротомию или накладывают холедоходуоденоанастомоз. При локализации дивертикула в поверхностных слоях ткани поджелудочной железы возможно рассечение ткани железы с выделением и резекцией дивертикула и последующим ушиванием рассеченной поджелудочной железы (Kole, Muller, 1967).
После резекции дивертикула необходимо в течение 3—4 дней производить отсасывание содержимого двенадцатиперстной кишки, для чего на операционном столе через нос в нее вводят тонкий зонд. При травмировании ткани поджелудочной железы проводят профилактику панкреатита (трасилол, атропин и другие средства).

Операции при разрывах двенадцатиперстной кишки

Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки, особенно внебрюшинные, относятся к редким, но очень тяжелым повреждениям.
Обычно повреждения двенадцатиперстной кишки возникают в результате ушиба брюшной стенки в месте расположения кишки. Частота повреждений различных участков кишки неодинакова: верхняя горизонтальная часть — 14,8%, верхний изгиб — 5,9%, нисходящая 27,9%, нижний изгиб — 16,1%, нижняя горизонтальная часть — 35,3% (А. В. Ефремов и К. Д. Эристави, 1969). Большая частота повреждений нижней горизонтальной части объясняется ее расположением на позвоночнике.
Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Операционная диагностика забрюшинных разрывов основывается на так называемой триаде Laffite (1934): за-брюшинных гематомах, эмфиземе, желто-зеленой окраске заднего листка брюшины. Иногда имеется налицо лишь обширная забрюшинная гематома, распространяющаяся на корень брыжейки поперечной ободочной кишки, вправо и вниз по забрюшинному пространству, правому боковому каналу до малого таза. В таких случаях для исключения разрыва кишки необходимо произвести ревизию двенадцатиперстной кишки.
Для доступа к двенадцатиперстной кишке производят мобилизацию ее по Кохеру — Клермону. Края разрыва кишки иссекают и рану ушивают двух- или трехрядным швом. При полном разрыве накладывают анастомоз конец в конец. При обширных травмах, сомнениях в надежности швов накладывают гастроэнтероанастомоз, который особенно показан из-за опасности возникновения последующих стенозов двенадцатиперстной кишки. При обширных размозже-ниях выполняют резекцию участка кишки с последующим дуоденодуоденоанастомозом и гастроэнтероанастомозом.
Donovan и Hagen (1966) делят всех больных с разрывом двенадцатиперстной кишки на две группы: 1) без сопутствующей травмы поджелудочной железы и 2) с травмой поджелудочной железы или очень тяжелой травмой двенадцатиперстной кишки. У больных первой группы применяли ушивание места повреждения, гастростомию с проведением трубки в двенадцатиперстную кишку, дренирование брюшной полости. Во второй группе авторы выполняли целый комплекс вмешательств, направленных на снижение функции поджелудочной железы и предоставление покоя двенадцатиперстной кишке — defunctionalisation duodenum, а именно стволовую ваготомию и ан-трумэктомию с гастроэнтероанастомозом по Ру, дуоденостомию на катетере, дренирование брюшной полости. Эта операция получила в литературе название «дивертикулизация двенадцатиперстной кишки по Donovan — Ha-gen». Стволовая ваготомия применяется не столько для профилактики пептической язвы, сколько для подавления функции поджелудочной железы. При локализации повреждения в области фатерова соска авторы дополнительно накладывали холедохо- или холецистостому

Пилоропластика по Джад — Танака и по Ливер — Бурдену

По нашему мнению, заслуживают особого внимания пилоропластика по Джад — Танака и по Ливер — Бурдену, так как при этих методиках менее всего нарушается целость ант-рального отдела, что лучше обеспечивает порционную эвакуацию пищи из желудка.
Ряд хирургов в качестве дренирующих операций применяют пилоропластику по Финею или гастродуоденостомию, которые могут дренировать наиболее низко расположенные участки денервированного желудка и сохранять непрерывность желудочно-кишечного тракта. Методика их описана выше (см. рис. 372—381).
Пилоропластику применяют с ваготомией в сочетании с местным иссечением язвы при хирургическом лечении язвенной болезни желудка. При язве малой кривизны желудка применяют клиновидную резекцию язвы, при язве передней или задней стенки — сегментарную поперечную резекцию тела желудка с язвой и последующим гастрогастроанастомозом.
При язвах кардиального отдела применяют резекцию кардии (20—30%) с ваготомией (стволовой или селективной) и дренирующей операцией (А. А. Шалимов и др., Holle, 1968). При малоизмененном привратнике применяют пилоропластику, при стенозе привратника — гастродуоденостомию.
При кардиальных язвах Nissen (1964) производит вначале гастротомию с ревизией и биопсией язвы. Затем иссекает ее и оставляет в случае пенетрации. Дефект в стенке желудка ушивают. Выполняют ваготомию и фундо-пликацию с укрытием места ушивания. После этого производят резекцию антрального отдела желудка по Бильрот I

Лилоромиотомия по Веберу — Брайцеву

Техника этой операции описана в разделе пи-лоропластика.
Рауг (1925) также экстрамукозно иссекал привратник, но разрез ушивал продольно. Bal-linger и Solanke (1966) считают, что при пи-лоропластике по Гейнеке — Микуличу нарушается антропилородуоденальный нервно-мышечный механизм. Взамен ее они предлагают свою методику пилоропластики. После рассечения привратника в дефект вшивают петлю кишки серозной поверхностью. По данным авторов, серозная оболочка кишки в последующем эпителизируется. Об успешном применении пилоропластики по Баллингеру и Соланку даже в случаях стеноза привратника сообщают Chabal и соавторы (1967).
Imparto и Hauson (1968) при кровоточащих язвах предлагают эксцентрическую пилоропла-стику. После широкой гастродуоденостомии края разреза смещают один относительно другого и сшивают в таком положении. При таком способе операции края рассеченного привратника смещаются и замыкательная функция его устраняется.
Недостатком пилоропластики как дренирующей операции является недостаточная опо-рожняемость желудка вследствие неподвижной фиксации привратника к печеночно-две-надцатиперстной связке, поджелудочной железе.
После ваготомии нижний полюс денерви-рованного желудка располагается ниже привратника и желудок плохо дренируется.

Селективная ваготомия обкладочных клеток или селективная проксимальная ваготомия

Селективная проксимальная ваготомия выполняется в двух вариантах: в первом — веточки блуждающего нерва, идущие к телу и дну желудка, выделяют и пересекают в толще малого сальника после вступления их в стенку желудка (Inberg, 1969). Holle (1968) выполняет селективную ваготомию, выделяя и пересекая только стволики блуждающего нерва, идущие к телу и дну желудка, и при этом сохраняется максимальное кровоснабжение малой кривизны. Он считает, что в таком случае сохраняется симпатическая иннервация желудка. Селективную проксимальную ваготомию Holle сочетает с дренирующей операцией или экономной (20%) резекцией желудка. Johnston и Wilkinson (1970) применили у 25 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки селективную проксимальную ваготомию без какой-либо дренирующей операции, выполняя денервацию и де-васкуляризацию части желудка от угла до пищевода. Получены обнадеживающие результаты (сроки 3—11 месяцев). Inberg (1969) с успехом применил следующую методику селективной проксимальной ваготомии.
По передней и задней стенкам желудка рассекают серозную оболочку от края пищевода книзу до антрума параллельно малой кривизне, отступая от нее кпереди и кзади на 2,5 см. В этой области последовательно пересекали все передние и задние нервные веточки, после чего перевязывали левую и правую желудочные артерии, но не пересекали их. Нервные пути к печени и привратнику тщательно сохраняли.
Мы применяем следующую методику селективной ваготомии обкладочных клеток. Отступив на 5—7 см от привратника по малой кривизне (граница антрального отдела), последовательно пересекаем отходящие от главного нерва малой кривизны (Latarjet) веточки, идущие к телу и дну желудка, сохраняя при этом антральные и печеночные ветви.
Пересечение веточек заднего блуждающего нерва мы выполняем после мобилизации большой кривизны и отведения желудка кверху. При этом сохраняем антральные и чревную ветви. Пересекая нервные стволики, одновременно с этим перевязываем и пересекаем идущие рядом мелкие сосуды. В образовавшееся в малом сальнике «окно» помещаем часть большого сальника.

Селективная желудочная ваготомия

Существует два варианта селективной желудочной ваготомии: первый — пересечение желудочных веточек без выделения основных стволов (Griffith) и второй — после выделения их (Burge). Griffith (1966) выполняет переднюю селективную ваготомию путем рассечения малого сальника ниже места отхождения печеночной ветви и брюшины, покрывающей пищевод справа налево к углу Гиса, полностью обнажая переднюю поверхность пищевода. Три фактора могут затруднить выполнение передней селективной ваготомии: спаечные сращения, наличие дополнительной печеночной артерии и низкое расположение печеночной ветви переднего блуждающего нерва. Выполняя заднюю селективную ваготомию, Griffith перевязывает левую желудочную артерию. Burge (1964) и Tanner (1965) выделяют основные стволы блуждающих нервов и затем пересекают желудочные ветви, сохраняя левую желудочную артерию,
Burge подчеркивает необходимость бережного обращения со стволами блуждающих нервов, рекомендует пользоваться не шелковыми держалками, а резиновыми трубчатыми. С травмой (потягивание) блуждающих нервов во время выполнения селективной ваготомии он связывает несколько случаев наблюдающейся им диареи, исчезнувшей через 5 месяцев после операции.
Lee (1969) для лучшего обнаружения нервных веточек во время ваготомии предложил окраску их с помощью специального раствора, содержащего 0,4% метиленовой синей, 7,02% аскорбиновой кислоты и 1,68% бикарбоната натрия.
Мы применяем следующую методику селективной ваготомии. Производим верхне-средин-ную лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева, мобилизуем левую долю печени путем рассечения треугольной связки. Для удобства манипуляцией на пищеводе в желудок проводим толстый желудочный зонд. Рассекаем брюшину, покрывающую пищевод. Выделяем и берем за держалку левый блуждающий нерв. Для фиксации блуждающих нервов используем специальные крючки. При натягивании желудка вниз и влево и приподнимании левого блуждающего нерва хорошо видны желудочные ветви и идущая в поперечном направлении в верхней части малого сальника печеночная ветвь. Между пищеводом и правой ножкой диафрагмы находим правый блуждающий нерв. Иногда его можно обнаружить, обойдя указательным пальцем слева направо пищевод. В ряде случаев, когда видна чревная ветвь, для обнаружения правого блуждающего нерва можно воспользоваться следующим приемом: продвигая палец по ходу чревной ветви вглубь и натягивая ее, находят ствол правого блуждающего нерва. Правый блуждающий нерв приподнимаем, желудок оттягиваем книзу. Хирург приподнимает левую желудочную артерию на указательном пальце и различает треугольник, образованный левой желудочной артерией, чревной ветвью и блуждающим нервом. Пересекаем ствол блуждающего нерва ниже отхождения чревной ветви, а также веточки, идущие от ствола блуждающего нерва к кардии и пищеводу. После гемостаза ушивается перитонеальный дефект. Залогом успешного выполнения селективной желудочной ваготомии является полное пересечение всех желудочных веточек блуждающих нервов. Для этой цели предложен ряд проб.
Burge и Vane (1958) предложили следующую методику. В желудок вводят специальный зонд с раздувной манжеткой и соединяют с манометром. На выходной отдел желудка накладывают мягкий кишечный жом и желудок раздувают воздухом. Стволы блуждающих нервов раздражают импульсным прямоугольным током с частотой 15 импульсов в секунду при напряжении 45 в с помощью специального кольцеобразного электрода. При наличии непересеченных нервных веточек происходит сокращение стенки желудка и подъем внутриже-лудочкового давления, который регистрируется манометром.
Эти же авторы сконструировали специальный аппарат для определения полноты пересечения блуждающих нервов.
Soltisiak, Bocian, Alichniewiez (1964) предложили раздражать стволы блуждающих нервов индукционным током. При раздражении левого ствола перед пересечением его имел место спазм в области малой кривизны, пре-пилорической и пилорической зонах. При раздражении правого ствола до пересечения наблюдался спазм желудка, препилорической зоны двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника. После полного пересечения нервных стволов спазм не наблюдался.
Grassi (1970) для определения полноты пересечения блуждающих нервов применяет внутрижелудочную рН-метрию. После выполнения ваготомии производится максимальная гистаминовая стимуляция и определяется рН слизистой желудка на всем ее протяжении. При полной ваготомии рН колеблется в пределах 5,5—7,0. Перемещая зонд внутри желудка, находят участки с более низким рН вследствие неполного пересечения веточек блуждающих нервов, иннервирующих этот участок. После этого отыскивают непересеченные веточки и пересекают их. Эта методика позволяет установить неполную ваготомию, и облегчает обнаружение непересеченных веточек.
В послеоперационном периоде полноту пересечения блуждающих нервов можно установить с помощью пробы Hollander (1946), заключающейся в исследовании желудочной секреции в течение часа натощак и в течение 2 часов после внутривенного введения 15 единиц инсулина. Из клинической практики известно, что язвы после неполной ваготомии возникают не у всех больных, поэтому неполная ваготомия без рецидива язвы считается адекватной, а при возникновении язвы — неадекватной. Ваготомия считается полной, когда в течение 2 часов после введения инсулина количество свободной соляной кислоты увеличивается не более чем на 0,5 мэкв в сравнении с исходными показателями. Ваготомию расценивают как возможно неполную при повышении содержания свободной соляной кислоты в пределах 0,5—2,0 мэкв и как неполную — при показателе, превышающем 2 мэкв.

Желудочно-кишечный анастомоз

Желудочно-кишечный анастомоз при резекции желудка по Бильрот II — Финстереру является вторым по важности моментом, но выполняется в большинстве случаев относительно свободно, так как и культя желудка, и тощая кишка хорошо подвижны в ране. Для выполнения этого этапа операции поперечную ободочную кишку подтягивают кверху. Скользя по ее брыжейке, на уровне левого края позвоночника отыскивают петлю тощей кишки у трейцевой связки. Отступя на 10 см от трей-цевой связки, через межсосудистое место брыжейки петлю тощей кишки берут на шелковую держалку. Брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают в бессосудистом месте и через разрез подводят взятую на держалку петлю тощей кишки. На удаляемую часть желудка накладывают зажим Пайра или по намеченной линии пересечения накладывают УКЛ-60.
От малой кривизны до наложения серо-серозных швов зашивают культю желудка непрерывным обвивным взахлестку кетгутовым швом, а если были наложены швы УКЛ-60, то их погружают серо-серозными швами. Петлю тощей кишки на расстоянии 4—10 см от трей-цевой связки подшивают к задней стенке желудка от большой кривизны по направлению к малой и кверху на протяжении 8 см серо-серозными узловатыми шелковыми швами. Отступя на 0,5—0,8 см от швов, отсекают желудок, излишне выбухающую слизистую оболочку срезают. Если культю желудка прошивают УКЛ-60, то по линии намеченного анастомоза рассекают тощую кишку на 0,5 см от серо-серозных швов, а затем срезают швы УКЛ-60 на желудке . На заднюю губу анастомоза через все слои обеих стенок накладывают непрерывный обвивной шов «взахлестку». Переднюю губу анастомоза сшивают кетгуто-вой нитью, выколотой изнутри наружу после последнего обвивного шва задней губы, непрерывным погружным швом Коннеля или скорняжным. На переднюю губу анастомоза накладывают узловатые серо-серозные шелковые швы, последний шов у угла верхней части желудка и кишки — полукисетный. Проксимальную петлю тощей кишки двумя — тремя полукисетными серо-серозными швами подшивают к культе желудка по направлению к малой кривизне, создавая шпору и уменьшение просвета приводящей кишки. У желудочно-кишечного угла отводящей кишки добавочно накладывают два — три укрепляющих П-образных серо-серозных шва.
Культю желудка фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки вокруг желудочно-кишечного анастомоза, отступя от последнего на 1 —1,5 см, серо-серозными узловатыми шелковыми швами