Рубрика ‘Резекция желудка’

Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при холедоходуоденальных свищах

По нашему способу (А. А. Шалимов) после удаления антральнои слизистой оболочки иссекают передний лоскут до привратника. После ушивания слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки слизисто-подслизистыми швами сшивают мышечную оболочку привратника и заднего лоскута. Затем задний лоскут заворачивают направо и подшивают к привратнику и двенадцатиперстной кишке.

В заключение необходимо сказать о способах обработки культи двенадцатиперстной кишки при холедоходуоденальных свищах. Указанное осложнение язвенной болезни встречается нечасто. По данным Hutchings и др. (1956), с 1915 по 1956 г. имелось 29 наблюдений этого осложнения. Ratiu и Zugravu (1957) собрали 40 подобных наблюдений. В. В. Сумин (1956) описал 5 таких наблюдений в клинике Е. Л. Березова. Наиболее предпочтительной в таких случаях считается резекция на выключение. Ряд хирургов сочетают резекцию желудка на выключение с холедохостомией (Hutchings и др.), холецистодуо-деностомией (Graihead, Raymond, 1954) и хо-ледоходуоденостомией. В ряде случаев возможно отсечение свища с вшиванием его или в двенадцатиперстную, или в тонкую кишку (Б. С. Розанов, 1958). В крайне затруднительных случаях И. К- Пипия рекомендует перевязывать общий желчный проток с последующим наложением холецистоэнтероанастомо-за.

Способ Якобовича

Пересекают антральный отдел желудка на расстоянии 4 см от привратника. Переднюю стенку антрального отдела желудка рассекают вдоль привратника. Слизистую оболочку лоскута желудка иссекают. Края лоскута захватывают твердыми зажимами и скручивают в виде двух валиков в продольном направлении навстречу друг другу. Валики соединяют узловатыми шелковыми швами, зажимы извлекают.
Б. В. Кекало предложил рассекать до привратника по большой и малой кривизне культю серозно-мышечного слоя. Лоскутом передней поверхности покрывают культю слизистой оболочки и фиксируют узловатыми швами к основанию заднего лоскута. Последним покрывают переднюю губу и подшивают к основанию культи узловатыми серозно-мышечными швами. В сформированной культе антрального отдела желудка слизистая оболочка отсутствует. Г. С. Топровер (1945) после удаления слизистой оболочки антрума и погружения кисетным швом слизистой двенадцатиперстной кишки накладывал кисет на сероз-но-мышечный слой и поверх него непрерывным швом сшивал края демукозированнои ан-тральнои культи.

Способ Вильманса

Антральный отдел желудка на расстоянии 4—5 см от привратника передавливают зажимом. Рассекают серозно-мышечную оболочку ниже зажима до слизистой оболочки. На слизистую культи накладывают зажим и серозно-мышечный слой культи отсепаровывают от слизистой оболочки до привратника, где слизистую оболочку лигатурой перевязывают и отсекают выше последней.
Над культей слизистой оболочки П-образны-ми швами ушивают наглухо антральную сероз-но-мышечную трубку.
В последующем появились различные модификации методики Вильманса, отличающиеся способом ушивания серозно-мышечной трубки (Б. В. Кекало, 1961; А. А. Шалимов, 1968; Jacobovici, 1932; Silvin Carp, 1954).

Способ Финстерера

При мобилизации желудка сохраняют питание верхней части двенадцатиперстной кишки и антрального отдела на 2—3 см над привратником и желудок пересекают на 3—4 см выше последнего. Культю желудка зашивают через все слои непрерывным кетгутовым обвивным или погружным, скорняжным швом или швом Коннеля. Второй ряд швов — серо-серозные узловатые и шелковые

Низко расположенные неудалимые язвы

При низко расположенных неудалимых язвах наиболее часто применяют резекцию желудка на выключение, которую предложил Eiselsberg (1910). Однако оставшаяся в ан-тральной культе слизистая оболочка продуцирует гастрин, что является нередко причиной образования пептических язв (до 50%, у Ei-selsberg). Методику обработки культи двенадцатиперстной кишки в таких случаях разработали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Jaco-bovici (1932), Б. В. Кекало (1961) и др. Применяемые в настоящее время способы резекции желудка на включение предусматривают полное удаление слизистой антрального отдела, вырабатывающего гастрин.
Решение о выполнении резекции на выключение следует принимать своевременно, так как мобилизация антрального отдела с перевязкой сосудов может привести в последующем к некрозу культи.
Имеется несколько различных способов резекции желудка на выключение язвы.

Погружние капюшона

С. В. Кривошеев (1954) описал способ «погружного капюшона», представляющий собой модификацию метода Юдина.
После выкраивания языкообразного лоскута из стенки двенадцатиперстной кишки и ушивания его образуется «капюшон», который инвагинируется в просвет кишки кисетным швом, наложенным на его основание. Вторым кисетным швом, захватывающим края язвы, дно ее тампонируется кишкой. Этот способ можно применять при пенетрации в поджелудочную железу, в печеночно-дуоденальную связку, в желчный пузырь, печень, выкраивая лоскут из противоположной язвы стенки двенадцатиперстной кишки.
Мы применяем следующий способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при низкорасположенных язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу (А. А. Шалимов).
После мобилизации желудка освобождаем стенку двенадцатиперстной кишки от кратера язвы до нижнего края. Кишку косо пересекаем, освежая язвенные края и оставляя большую часть передней стенки. Острым путем отделяем стенку двенадцатиперстной кишки от дистального края язвенного кратера, на глубину 0,5—0,8 см. Кетгутовую нить проводим снаружи внутрь через покрытую серозой стенку у отсепарованного заднего края двенадцатиперстной кишки, а изнутри наружу проводим нить через отсепарованную от язвы часть кишки, непокрытую серозной оболочкой. В шов захватываем рубцовые ткани между стенкой кишки и язвой и нить вновь проводим внутрь просвета кишки. Изнутри наружу проводим нить через покрытую серозой стенку кишки у отсепарованного переднего края ее. Получается «полукисет», затягивая и завязывая который мы герметично зашиваем самое слабое место культи двенадцатиперстной кишки, где соприкасаются края слизистой оболочки, ввернутые внутрь просвета. Одну нить шва оставляют на месте, а второй нитью при помощи скорняжного шва зашивают остальную часть культи двенадцатиперстной кишки, образуя «улитку». Связывая кетгутовые швы, прикрываем скорняжные швы «улитки». Соприкасающиеся боковые поверхности «улитки» сшиваем серо-серозными швами, а на верхушку «улитки» накладываем полукисетный шов, которым последнюю подшиваем к дистальному краю кратера язвы. Для большего герметизма культю двенадцатиперстной кишки П-образны-ми серозно-мышечными швами подшиваем к проксимальному краю язвенного кратера и капсуле поджелудочной железы.
Mazingarbe и Тrоnс (1957) советуют производить при низких околососочковых язвах пересадку большого дуоденального соска в приводящую петлю.
Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и производят вертикальную дуодено-томию. Овальным разрезом сосок выделяют из стенки кишки. Двенадцатиперстную кишку пересекают и ушивают наглухо ниже места расположения соска. Производят резекцию желудка. Овальный участок стенки двенадцатиперстной кишки с сосочком вшивают в бок приводящей петли анастомоза.
При повреждении дистального отдела общего желчного и вирсунгова протоков возможны следующие варианты оперативного восстановления проходимости их. 1. В случаях удаления фатерова соска с частичной резекцией головки поджелудочной железы — вшивание культи поджелудочной железы вместе с вир-сунговым протоком и холедохом в культю двенадцатиперстной кишки.
2. При неполном повреждении вирсунго-ва протока и холедоха — прямое восстановление протоков на введенных в оба протока транскапиллярно-трансдуоденальных дренажах.
3. Наконец, при резекции головки поджелудочной железы с дистальными концами общего желчного и вирсунгова протоков — билио-дигестивные панкреатоеюнальные анастомозы.

Способ «улитки» по Юдину

Мобилизованную двенадцатиперстную кишку пересекают косо на уровне язвы, оставляя большую часть передней стенки кишки. На культю двенадцатиперстной кишки начиная с нижнего угла накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего узла культи. Со стороны наложенного шва через всю толщу культи проводят второй шов, образующий последний виток «улитки». Шов, образующий «улитку», затягивают, «улитку» погружают в пенетрирующую язву, после чего шов проводят через проксимальный край язвы, где и завязывают. Прилежащий край «улитки» фиксируют к проксимальному краю язвы узловатыми серозно-мышечными шелковыми швами. Б. С. Розанов упростил наложение «улитки» за счет уменьшения витков, отчего снизилась возможность расстройства кровообращения в ней.
На уровне пенетрирующей язвы косо пересекают двенадцатиперстную кишку, оставляя большую часть передней стенки. На культю двенадцатиперстной кишки начиная с нижнего угла накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. На нижнюю половину ушитой культи накладывают второй этаж узловатых шелковых швов. Верхний угол двенадцатиперстной кишки подтягивают книзу и фиксируют узловатыми швами второго этажа. На верхний угол культи двенадцатиперстной кишки накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксимальный край пенетрирующей язвы и завязывают. Накладывают серозно-мышечные швы на культю двенадцатиперстной кишки и на «капсулу» поджелудочной железы.

Способ «манжетки» по Сапожкову

После мобилизации желудка рассекают стенку двенадцатиперстной кишки по краю язвы, пене-трирующей в поджелудочную железу, и поперечно пересекают. Острым путем отсепаровы-вают слизистую двенадцатиперстной кишки от края на протяжении 2—3 см. Отворачивают «манжетку», образованную из серозно-мышеч-ных слоев кишки, на слизистую накладывают кисетный шов, затягивают его и завязывают. Края «манжетки» сшивают узловатыми шелковыми швами. Серозно-мышечными швами подшивают культю двенадцатиперстной кишки к краю пенетрирующей язвы и капсуле поджелудочной железы

Способ Знаменского

Этот способ представляет модификацию метода Ниссена. Двенадцатиперстную кишку пересекают поперечно над язвой, пенетрирующей в поджелудочную железу. Подшивают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки швами Прибрама к ди-стальному краю язвы. Вторым этажом узловатых швов Прибрама подшивают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки к проксимальному краю пенетрирующей язвы. На углу культи кишки накладывают узловатые швы через все слои стенки. Перитонизируют культю двенадцатиперстной кишки путем наложения серо-серозных узловатых швов на капсулу поджелудочной железы и культю двенадцатиперстной кишки

Способ Ниссена

Способ Ниссена (1932). Двенадцатиперстную кишку пересекают поперек на уровне язвы, пенетрирующей в поджелудочную железу. На дистальный край язвы и переднюю стенку двенадцатиперстной кишки через все ее слои накладывают узловатые швы. Подшивают стенку культи двенадцатиперстной кишки се-розно-мышечными узловатыми швами к проксимальному краю пенетрирующей язвы с захватом капсулы поджелудочной железы. Таким образом, язва оказывается затампониро-ванной передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки