Рубрика ‘Резекция желудка’

Способ Русанова

Двенадцатиперстную кишку пересекают между зажимами, наложенными на желудок и оставшуюся часть ее культи. Обвивным кетгутовым швом зашивают культю двенадцатиперстной кишки, прокалывая иглу ниже жома, и жом снимают. Нить затягивают и завязывают. Накладывают S-образ-ный кисетный шов, нити поднимают кверху, затягивают и завязывают. Если позволяет длина культи двенадцатиперстной кишки, то накладывают второй такой же S-образный шов.
При низкорасположенных пенетрирующих язвах наиболее часто применяются способы Ниссена, Знаменского, Сапожкова, Юдина, Розанова, Шалимова, Кривошеева.

Ушивание культи при помощи УКЛ-60

Перед отсечением двенадцатиперстной кишки от привратника на нее накладывают УКЛ-60 и кишку прошивают танталовыми скобками. Отсечение кишки производят выше скобок, поэтому она оказывается герметически зашитой. На основание культи накладывают кисетный серозно-мышечный шелковый шов, в который погружают культю кишки

Способ Мойнигана — Топровера

Способ Мойнигана — Топровера. Над зажимом, захватывающим обе стенки двенадцатиперстной кишки, накладывают второй зажим. Обвивным непрерывным кетгутовым швом прошивают двенадцатиперстную кишку, захватывая в стежок оба зажима. Культю накрывают салфеткой и придавливают кишку ниже зажима. Вначале извлекают верхний зажим, а затем разводят и удаляют бранши второго зажима. Верхний зажим необходим для того, чтобы раздвинулись бранши нижнего после наложения обвивного шва. Натягиванием нитей (вначале поочередно) герметично зашивают культю кишки. У основания шва кладут кисетный шелковый шов. Кетгутовые нити связывают и культю погружают в кисетный шов, как и в способе Дуайена — Бира. Для герметичности можно наложить еще один кисетный серозно-мышечный шов шелком

Способ Дуайена — Бира

Способ Дуайена — Бира. Культю двенадцатиперстной кишки прошивают посередине через обе стенки и завязывают. Ниже накладывают кисетный шов и затягивают с погружением в него культи. Для надежности шва двенадцатиперстную кишку подшивают к капсуле поджелудочной железы.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки

Резекция желудка по Бильрот II — Финсте-реру является самой распространенной методикой. При этой методике после резекции части желудка зашивают культю двенадцатиперстной кишки, а для восстановления пассажа пищи к культе желудка подшивают тощую кишку.
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки оказалось очень важным, а подчас и трудным этапом операции, отчего нередко зависит исход операции. Поэтому было предложено большое количество методик обработки культи двенадцатиперстной кишки. Все применяемые способы обработки культи двенадцатиперстной кишки в зависимости от анатомических особенностей и локализации патологического процесса можно разделить на четыре группы: 1) при длинной культе двенадцатиперстной кишки; 2) низкосидящей пенетриру-ющей язве; 3) низкосидящей неудалимой язве и 4) внутренней фистуле.
При длинной дуоденальной культе наиболь-' шее распространение получили способы Дуайена — Бира, Мойнигана — Топровера, ушивание при помощи УКЛ-60, способ Русанова и др.

Резекция желудка со вставкой по Куприянову — Захарову

С целью предотвращения демпинг-синдрома, который нередко развивается в послеоперационном периоде у больных с повышенной нервной возбудимостью, впервые предложена в эксперименте в 1924 г. П. А. Куприяновым и выполнена в клинике в 1938 г. Е. И. Захаровым кишечная вставка между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой.
Методика по Захарову заключалась в следующем. После мобилизации желудка рассекают бессосудистую часть брыжейки поперечной ободочной кишки, в отверстие выводят начальную петлю тощей кишки длиной 20 см и укладывают изоперистальтически по отношению к желудку. По намеченной для резекции линии желудок пересекают между клеммами или при помощи УКЛ-60, удаляемую часть отворачивают вправо. Верхнюю половину просвета культи желудка со стороны малой кривизны зашивают двухрядным швом (для наглядности показана удаленная резецируемая часть желудка). Брыжейку намеченной для вставки петли тощей кишки рассекают по направлению к корню и мобилизуют настолько, чтобы можно было подвести начальную часть трансплантата к культе желудка без натяжения. Кишечную петлю пересекают в поперечном направлении. Начальный конец образуемого трансплантата зашивают, погружают в кисетный шов и подшивают к верхней части культи желудка. Между неза-шитой частью культи желудка и подведенной кишкой накладывают анастомоз двухрядными швами. Пересекают двенадцатиперстную кишку и удаляют резецированную часть желудка. Пересекают отводящую петлю тощей кишки и отводящий конец трансплантата вшивают в культю двенадцатиперстной кишки конец в конец. Проходимость кишечного тракта восстанавливают путем сшивания тощей кишки конец в конец.
Сшитую петлю тощей кишки перемещают через щель в брыжейке поперечной ободочной кишки на свое место. Брыжейку трансплантата справа и слева сшивают с остатками желу-дочно-ободочной связки и фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки.
В дальнейшем было предложено большое количество вариантов первичной гастроеюно-пластики.

Резекция желудка с сохранением привратника

После мобилизации желудок резецируют при помощи УКЛ-60, отступя 1 , 5 — 2 см от привратника. Часть культи желудка у малой кривизны ушивают. Отступя 1 —1,5 см от привратника, рассекают вокруг культи се-розно-мышечную оболочку, сосуды прошивают и перевязывают, также рассекают серозно-мышечную оболочку и по линии намеченного анастомоза на культе желудка. Накладывают первый ряд серозно-мы-шечных швов на заднюю губу анастомоза.
Затем или накладывают однорядный шов по Матешуку, или, как мы делаем непрерывными кетгутовыми швами, сшивают слизисто-подслизистую оболочку задней и передней губы. На переднюю губу накладывают серозно-мышечные швы.
При такой методике сохраняется привратник и не происходит инвагинация линии анастомоза, а сам анастомоз получается довольно герметичный.
Кроме описанных выше методик резекции желудка по принципу Бильрот I было предложено большое количество модификаций

Модификация Томода

Резекцию желудка производят типичным способом, нижнюю часть культи желудка, прилежащую к большой кривизне, ушивают непрерывным швом. На часть культи желудка, прилежащую к малой кривизне, накладывают зажим и широко мобилизованную двенадцатиперстную кишку пересекают в косом направлении. Накладывают анастомоз между верхней частью культи желудка и косо срезанной двенадцатиперстной кишкой. Затем формируют резервуар культи желудка, подшивая несколькими узловатыми швами часть культи, лежащей ниже места гастродуоденостомии, к внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки.
В результате в углу культи желудка, прилежащей к большой кривизне, образуется резер-вуарный мешок (reservoirsack). Кроме того, уменьшается напряжение в месте гастродуоде-ностомии.

Резекция желудка в модификации А. А. Шалимова

Учитывая преимущества метода Бильрот Г как наиболее физиологичной операции, предотвращающей или значительно уменьшающей демпинг-синдром, А. А. Шалимов разработал методику резекции желудка, при которой, если остается хотя бы незначительная часть дна желудка, во всех случаях без натяжения швов соединяют культю с двенадцатиперстной кишкой.
Если оперируют больного по поводу рака или язвы, проводят соответствующую описанную выше мобилизацию желудка. Затем рассекают брюшинный листок, переходящий с селезенки на левую брюшную стенку, после чего производят смещение селезенки и хвоста поджелудочной железы вправо. Желудок становится настолько подвижным, что край селезенки свободно соединяется с двенадцатиперстной кишкой. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохе-ру путем рассечения переходного брюшинного листка у латеральной ее поверхности с освобождением нисходящего колена, благодаря чему двенадцатиперстная кишка значительно поддается вверх' и влево. Двенадцатиперстную кишку прошивают УКЛ-60 и между танталовыми швами и зажимом пересекают. Намечают линию пересечения желудка и по ней желудок прошивают УКЛ-60 вначале от малой кривизны, а затем от большой. Линии танталовых швов на желудке должны соединяться. На резецируемую часть желудка накладывают клеммы и ее удаляют с оставлением танталовых швов на остающихся культях двенадцатиперстной кишки и желудка. На культе желудка у большой кривизны оставляют место для анастомоза, равное диаметру двенадцатиперстной кишки. Остальную часть культи желудка зашивают по направлению к малой кривизне вторым рядом узловатых шелковых серо-серозных швов. Зашитые танталовыми скрепками культи желудка и двенадцатиперстной кишки сближают. Отступя на 0,8 см от скрепочных швов накладывают ряд узловатых серо-серозных швов. Танталовые швы на культях же^ лудка и двенадцатиперстной кишки над серо-серозными швами срезают ножницами. Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом «взахлестку», как и в методе Бильрот I, через все слои стенок; переднюю губу — погружным швом Коннеля или скорняжным. На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых серо-серозных шелковых швов. Углы анастомоза укрепляют П-образными шелковыми швами. К остаткам желудочно-ободоч-ной связки у головки поджелудочной железы и брюшине, покрывающей левый край двенадцатиперстной кишки, подшивают остаток же-лудочно-селезеночной связки у нижнего полюса селезенки. Этим уменьшают натяжение швов анастомоза. Окно в сальниковую сумку зашивают, фиксируют брыжейку поперечной ободочной кишки к желудочно-селезеночной связке.
При низкосидящей язве двенадцатиперстной кишки культю последней зашивают по одной из описанных выше методик. Культю желудка в таких случаях анастомозируют с передне-боковой поверхностью двенадцатиперстной кишки также двухрядным швом, как и при наложении желудочно-кишечного соустья при резекции желудка

Резекция желудка по Бильрот I

Резекция желудка по Бильрот I предусматривает непосредственное соединение культи желудка с двенадцатиперстной кишкой после резекции части желудка. Существует довольно большое количество модификаций этого метода. Мы применяем следующие методики: Бильрот I с мобилизацией селезенки и двенадцатиперстной кишки по А. А. Шалимову, Бильрот I с мобилизацией двенадцатиперстной кишки и наложением гастродуоденоана-стомоза конец в бок, Бильрот I с мобилизацией селезенки и двенадцатиперстной кишки и наложением гастродуоденоанастомоза по То-моде, Бильрот I с сохранением привратника по А. А. Шалимову.
Наиболее распространенной является методика Бильрот I второй его модификации,
После мобилизации желудка на удаляемую часть накладывают грубые зажимы, а на культю желудка — мягкие или прошивают УКЛ-60 и мобилизованную часть желудка отсекают.
На большой кривизне оставляют незашитый участок культи желудка, по диаметру равный просвету двенадцатиперстной кишки. Остальной участок культи желудка зашивают непрерывным кетгутовым обвивным «взахлестку» или погружным швом — скорняжным или швом Коннеля (что практически здесь не играет роли), а при прошивании УКЛ-60 второй ряд делают узловатыми серо-серозными шелковыми швами. Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым обвивным «взахлестку» швом, а переднюю губу погружным швом Коннеля. На переднюю губу анастомоза накладывают серо-серозные швы с подкреплением узлов П-образными серо-серозными швами. Большой сальник, а при отсутствии его брыжейку поперечной ободочной кишки подшивают к желудку и двенадцатиперстной кишке в области входа в сальниковую сумку, ликвидируя вход в последнюю.