Рубрика ‘Заболевания сердца’

Пролапс митрального клапана

Пролапс, или пролабирование, митрального клапана заключается в том, что одна или обе створки клапана во время сокращения желудочков выворачиваются в полость левого предсердия. Это может сопровождаться обратным током крови — из левого желудочка в левое предсердие.
Пролапс митрального клапана может быть обусловлен врожденным изменением самого клапана или подклапанных структур —- тогда он называется первичным. Чаще это случается у людей с изменениями соединительной ткани (синдром Мар-фана и др.). Вторичный пролапс развивается вследствие поражения миокарда и подклапанных структур, в основном при ИБС, кардиомиопатиях, миокардитах. В целом пролапс митрального клапана обнаруживается у 4—10% населения, чаще — у женщин.
Типичных симптомов при этом заболевании нет: оно может никак не проявляться и диагноз ставится только по результатам эхокардиографии. Некоторые больные жапуются на разнообразные неприятные и болевые ощущения в области сердца, сердцебиение и перебои в сердце, одышку, приступы слабости. Частое осложнение пролапса митрального клапана — аритмии, как предсерд-ные, так и желудочковые. Иногда развивается митральная недостаточность с увеличением левых камер сердца.
Если больного ничего не беспокоит, то лечения обычно не требуется. Для нормализации сердечного ритма могут быть назначены бета-адре-ноблокаторы, при устойчивых аритмиях — проти-воаритмические средства. При выраженных нарушениях нормального движения крови по сосудам и выраженной митральной недостаточности врач может предложить протезирование митрального клапана.

Митральная недостаточность

Митральная недостаточность заключается в том, что во время систолы (сокращения) левого желудочка возникает обратный ток крови (регур-гитация) из левого желудочка в левое предсердие, потому что митральный клапан не закрывает полностью левое предсердно-желудочковое отверстие. Если это происходит из-за того, что имеется выраженная деформация и уменьшение самих створок клапана, то говорят об органической недостаточности; если же нарушена функция структур клапана (фиброзного кольца, папиллярных мышц и т. п.), но створки его не изменены, то это относительная недостаточность.
Причиной органической митральной недостаточности примерно в 75% случаев является ревматизм. Остальные 25% приходятся на инфекционный эндокардит или так называемый атипичный бородавчатый эндокардит, который иногда развивается при диффузных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, склеродермии, дерматомиозите, ревматоидном артрите).
Относительная митральная недостаточность возникает обычно при значительном увеличении полости левого желудочка. Причиной этого могут быть аортальные пороки (так называемая митра -лизация аортальных пороков), тяжелое поражение миокарда (ишемическая болезнь сердца, миокардиты, кардиомиопатии), артериальная гипертен-зия. У людей пожилого возраста иногда отмечается изнашивание клапанных структур и отложение кальция в фиброзном кольце. Между тем закрытие митрального отверстия примерно на треть обеспечивается сужением клапанного фиброзного кольца. Относительная митральная недостаточность также может быть следствием перенесенного инфаркта миокарда.
При выраженной митральной недостаточности обратный ток крови (в левое предсердие) во время сокращения желудочков может достигать 50% и более от того объема крови, который поступил в желудочек. В результате левое предсердие и легочные вены переполняются кровью, давление в них повышается, а значит, и желудочек наполняется кровью под повышенным давлением. Со временем происходит расширение (дилатация) полостей и левого предсердия, и левого желудочка, развивается застой крови в легочных венах, а позднее и в легочных артериях. Все это приводит к перегрузке правого желудочка и развитию пра-вожелудочковой недостаточности, однако этот процесс происходит медленно, и в течение нескольких лет, иногда десятилетий человек может не испытывать никакого недомогания.
Первыми симптомами митральной недостаточности могут быть одышка и сердцебиение при физической нагрузке. В дальнейшем одышка становится постоянной, периодически возникает кашель. Многие больные жалуются на колющие, давящие или ноющие боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания появляются отеки, а также тяжесть и боли в правом подреберье в связи с увеличением печени.
При выраженной митральной недостаточности иногда возникают осложнения: кровохарканье, сердечная астма, мерцательная аритмия (примерно в 1/3 случаев), тромбоэмболия по большому кругу кровообращения.
При умеренно выраженной митральной недостаточности течение заболевания может быть относительно доброкачественным, и больные при отсутствии осложнений, как правило, сохраняют трудоспособность, активны, хорошо переносят умеренные физические и эмоциональные нагрузки.
Медикаментозное лечение направлено на то, чтобы предотвратить развитие сердечной недостаточности, скорректировать нарушения движения крови по сосудам и сердечного ритма.
При прогрессировании заболевания необходимо оперативное лечение — замена клапана. Показания для операции определяет врач. Чтобы не упустить время, оптимальное для оперативного лечения, необходимо регулярно проходить обследование у кардиолога.

Пороки аортального клапана

Аортальный клапан закрывает выход из левого желудочка в аорту. Площадь аортального отверстия в норме составляет 2,5—3,5 см2. Если оно сужено, то такое состояние называется аортальный стеноз, или стеноз устья аорты.
Причиной аортального стеноза у молодых людей, как правило, является ревматизм, у пожилых — атеросклероз или, реже, дегенеративный (идиопа-тический) внутрисердечный кальциноз.
При аортальном стенозе затруднен ток крови из левого желудочка в аорту. Это приводит к тому, что при каждом выбросе крови в аорту левый желудочек «перенапрягаегся». Со временем он увеличивается и/или расширяется (гипертрофируется), повышается внутрижелудочковое давление. Из-за вихревого движения крови через суженное отверстие постепенно формируется расширение восходящей аорты. Расширение левого желудочка приводит к нарушению «работы» митрального клапана — относительной митральной недостаточности. Это называется митрализацией аортального порока. При этом повышается дашгение в левом предсердии и увеличиваются его размеры; повышается давление в легочных венах и, позднее, во всем легочном (малом) круге кровообращения.
Тем не менее на протяжении 20 лет и дольше у человека может не быть ярко выраженных клинических проявлений (компенсированный порок). Первые симптомы связаны с ухудшением мозгового кровотока при нагрузке: появляются повышенная утомляемость, головокружение и дурнота, нарушения сердечного ритма, обмороки, позднее — сжимающие приступообразные боли за грудиной (стенокардия); иногда — длительные ноющие боли в области верхушки сердца (из-за давления увеличенного левого желудочка на грудную стенку). Через 1—2 года может развиться тяжелая сердечная недостаточность. Помимо этого, возможны инфаркт миокарда, инсульт. Аортальный стеноз может стать причиной внезапной смерти.
Медикаментозное лечение в основном сводится к назначению противоаритмических препаратов и лечению осложнений. Если аортальный стеноз значительно нарушает гемодинамику, то это является показанием к хирургическому лечению] Чаще выполняют протезирование клапана, реже — ко-миссуротомию.

Аортальная недостаточность

При аортальной недостаточности створки клапана не полностью закрывают устье аорты. В результате этого происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. Аортальная недостаточность может быть органической и относительной. В первом случае полулунные створки клапана сморщиваются и разрушаются, во втором — створки клапана не изменены, но устье аорты расширено и не закрывается полностью.
Аортальная недостаточность лишь изредка встречается в изолированном виде (у мужчин в 10 раз чаще, чем у женщин), обычно же она сочетается с аортальным стенозом.
Наиболее частыми причинами органической аортальной недостаточности являются инфекционный эндокардит и ревматизм (в последнем случае порок формируется медленно). Другие причины органической аортальной недостаточности — это сифилис, диффузные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка). При тупой травме грудной клетки возможен частичный отрыв аортальных створок, что также приводит к развитию аортальной недостаточности.
Относительная аортальная недостаточность возникает при значительном увеличении полости левого желудочка (что может быть следствием различных сердечных заболеваний), а также при заболеваниях корня аорты (атеросклероз, расслаивающая аневризма, синдром Марфана и др.).
Обратный ток крови из аорты в левый желудочек приводит к тому, что он переполняется, расширяется, умеренно гипертрофируется. По мере прогрессирования порока давление в нем все больше возрастает, в результате чего затрудняется опорожнение левого предсердия. Соответственно, развивается застой в малом круге кровообращения и в его сосудах повышается давление (легочная гипертензия). Таким образом, и в этом случае происходит митрализация аортального порока.
Симптомы аортальной недостаточности обусловлены в основном резкими колебаниями артериального давления и развитием сердечной недостаточности: сердцебиение, ощущение усиленной пульсации сосудов, боли в области сердца, похожие на стенокардию, головокружение, обмороки, повышенная утомляемость, одышка. При выраженном пороке развивается сердечная астма, появляется бледность кожи, а пульсацию крупных артерий, например сонных, можно увидеть воочию (это называется «пляска каротид»). Иногда «в такт» этой пульсации покачивается голова — симптом Мюссе; наблюдается пульсация зрачков, а также «капиллярный пульс» — пульсирующее изменение окраски ногтевого ложа при надавливании на ноготь, пульсация красного пятна на лбу после растирания кожи. Систолическое давление повышено, диастолическое — понижено.
Медикаментозное лечение аортальной недостаточности сводится к лечению его причины: ревматизма, инфекционного эндокардита, сифилиса и т. д. При выраженном пороке требуется хирургическая операция — имплантация искусственного клапана.

Предупреждение пороков сердца

Как видим, самой частой причиной формирования пороков сердца является ревматизм. Это заболевание развивается преимущественно в молодом возрасте (ь 70% случаев —- у детей и подро стков 8-15 лет) и, как правило, после перенесенной стрептококковой инфекции. Обычно оно начинается остро — с ревматической атаки, поэтому пропускают его редко. Однако иногда ревматизм имеет стертое, скрытое (латентное) течение.
Обследоваться на наличие пороков сердца желательно всем, кто перенес в детстве тяжелые стрептококковые инфекции (ангину, скарлатину), а в последнее время замечает у себя симптомы, описанные в этой главе.
В последнее время вообще участились пороки, связанные с инфекционным эндокардитом, который способствует развитию недостаточности клапанов. Существуют категории людей, у которых особенно высок риск эндокардита: больные с врожденными и приобретенными пороками сердца, больные с кардиостимуляторами. Таким людям рекомендуется перед любым хирургическим вмешательством (удаление зуба и пр.) и сразу после него принимать антибиотики.

Трикуспидальная недостаточность

Трикуспидальная недостаточность чаще всего бывает относительной, и связана она с резким расширением правого желудочка и/или нарушением функции подклапанных структур. Изолированная трнкуспидальная недостаточность развивается вследствие инфекционного эндокардита, часто у инъекционных наркоманов.

Трикуспидальный стеноз

Трехстворчатый клапан закрывает отверстие между правым предсердием и правым желудочком. Изолированные пороки трехстворчатого клапана встречаются очень редко.
При трикуспидалыюм стенозе правое предсерд-но-желудочковое отверстие сужено, в результате чего затруднено поступление крови из правого предсердия в правый желудочек. Почти во всех случаях причиной трикуспидального стеноза является ревматизм.
Этот порок обычно сочетается с недостаточностью трехстворчатого клапана, а кроме того, очень часто — с митральным стенозом, поэтому среди симптомов трудно выделить те, что указывают именно на трикуспидальный стеноз. Однако набухание шейных вен, а позднее увеличение печени и развитие асцита могут быть проявлением этого порока и его декомпенсации.

Митральный стеноз

Митральный стеноз — прогре'ссирующий порок и часто протекает на фоне вялотекущего ревматического процесса. Прогрессирование митрального стеноза приводит ко многим осложнениям. Из-за нарушения легочного кровообращения (в малом круге) возможны легочное кровотечение и кровохарканье, бронхиты, отек легкого. Из-за нарушения кровообращения в большом круге развивается хроническая сердечная недостаточность. Как правило, возникает мерцательная аритмия и другие нарушения сердечного ритма и проводимости. Нередки тромбоэмболии в сосудах большого круга кровообращения (мозг, почки, периферические артерии).
Единственный радикальный метод лечения — это хирургическая операция. Комиссуротомия (рассечение) в настоящее время производится при помощи баллона, введенного в полости сердца по сосудам (катетерная баллонная вальвулопластика). Однако более предпочтительным считается протезирование клапана.

Пороки митрального клапана

Митральный клапан закрывает отверстие между левым предсердием и левым желудочком. В норме площадь этого отверстия равна примерно 4—6 см2.
При митральном стенозе сужено левое пред-сердно-желудочковое отверстие, в результате чего создается препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы (расслабления желудочков сердца). При значительном сужении митрального отверстия повышается давление в левом предсердии (в норме это давление равно 5 мм рт. ст.). Левые камеры сердца у здорового человека вмещают 30—50 мл крови, а при митральном стенозе — в несколько раз больше. Соответственно, растет и давление в легочных венах, капиллярах, а позднее — во всей системе легочной артерии. Постепенно развивается право-желудочковая недостаточность, потому что именно правому желудочку приходится с большими усилиями нагнетать кровь в легочную артерию.
Симптомы митрального стеноза появляются только тогда, когда площадь отверстия уменьшается до 1,5 и даже до 1 см2. До этих пор сердце справляется со своей работой, и в таких случаях говорят, что порок компенсирован. Но при митральном стенозе декомпенсация происходит довольно рано.
Выраженность симптомов зависит от степени нарушения нормагсьного движения крови по сосудам. Обычно появляются одышка, сердцебиение, повышенная утомляемость, периодически возникает кашель, иногда кровохарканье. Часто на щеках больного виден так называемый митральный румянец — синюшно-розовая окраска (как бы с лиловатым оттенком). В тяжелых случаях могут быть приступы удушья по ночам и после физической нагрузки (так называемая сердечная астма). На поздних стадиях болезни могут появиться осиплость голоса и нарушения глотания (дисфагия). Артериальное давление обычно либо нормальное, либо немного пониженное.

Пороки сердца

Пороками сердца называют патологические изменения в его строении и в строении отходящих от него сосудов, приводящие к нарушению сердечной деятельности.
Пороки сердца могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пороки сердца формируются в период внутриутробного развития. Приобретенные являются следствием различных заболеваний, чаще всего — ревматизма.
Приобретенные пороки сердца называют клапанными, потому что обычно поражается один из трех клапанов сердца — митральный, аортальный или трехстворчатый. Дефект клапана, по сути, может быть двух видов: сужение отверстия, закрываемого соответствующим клапаном, — стеноз или недостаточность клапана и в связи с этим неполное закрытие этого отверстия. Очень часто оба эти вида сочетаются: отверстие сужено, но пораженный клапан все равно не закрывает его полностью.