Тубо-вальвулярная гастростомия по Спиваку

Доступ трансректальный. Из передней стенки желудка ближе к кардии выкраивают серозно-мышечный U-образный лоскут основанием к малой кривизне длиной 5 см, шириной 2,5 см. У основания лоскута формируют складку на '/з ширины лоскута серозно-мышечными швами над зажимом. По ходу разреза серозно-мышечного слоя рассекают слизистую оболочку. Лоскут сворачивают в трубку и сшивают непрерывным швом, переходящим на дефект передней стенки желудка. У основания трубки накладывают дополнительные швы. Образованную таким образом трубку вшивают в рану и выводят на кожу в виде губовидного свища.

Гастростомия по Витцелю

Доступ, как и при гастростомии, по Штамму — Сенну — Кадеру, чаще трансректальный.
Обнажают наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к кардии. Кладут га-стростомическую трубку несколько наискось от большой кривизны к малой, концом в направлении привратника. Трубку погружают в канал стенки желудка серозно-мышечными швами на протяжении 4—5 см. Отступя на 2—3 см от последнего шва, к малой кривизне накладывают полукисетный шов. В борозде между трубкой и полукисетным швом скальпелем рассекают желудочную стенку на протяжении 1 см и через это отверстие в просвет желудка погружают конец резиновой трубки на глубину 3—4 см. Серозно-мышечными швами погружают остальную непогруженную часть резиновой трубки. Накладывают второй ряд погружных серо-серозных швов для улучшения герметизма желудочного канала. В начальной части желудочного тоннеля у большой кривизны желудка вокруг резиновой трубки накладывают два кисетных шва, так что при затягивании нити стоят друг против друга (рис. 326). Одни из нитей фиксируют к апоневрозу, а другие — к коже. Фиксируют желудок к брюшной стенке. На дренажную желудочную трубку надевают резиновое кольцо. Брюшную полость зашивают послойно до резиновой трубки. Одну из нитей кисета вокруг дренажа проводят через окно кольца, фиксируя этим дренаж. В тех случаях, когда гастростомия по Витцелю выполняется из срединного разреза, резиновую трубку выводят в парарек-тальный прокол слева, как при описанном выше варианте способа Штамма — Сенна — Ка-дера. При гастростомии по Витцелю конец га-стростомической трубки обращен к привратнику . Гернер предложил производить гастростомию по Витцелю с расположением трубки концом к кардии, что, по мнению автора, препятствует истечению желудочного содержимого.

Пластика пищевода тонкой кишкой

В 1904 г. Wullstein опубликовал способ образования искусственного пищевода из тонкой кишки. Если учесть, что Bircher опубликовал свой способ кожной пластики пищевода только в 1907 г., способ эзофагопластики, опубликованный Wullstein, явился родоначальником тотальной пластики пищевода. Способ был разработан на трупах и в эксперименте. Состоит он из трех этапов.
В первый этап тощую кишку пересекают на 30 см ниже трейцевой связки. Производят мобилизацию аборального конца кишки путем надсечения брыжейки.
После резекции около 15 см кишки оральный конец вшивают в отводящий конец мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводят позади поперечной ободочной кишки и выводят под кожу груди. Во второй этап образуется у левого края грудины кожная трубка от II ребра до конца выведенной кишки. Кожную трубку соединяют с выведенной под кожу кишкой. В третий этап на шее обнажают и пересекают пищевод. Желудочный конец зашивают и погружают, а оральный конец соединяют с кожной трубкой. Для питания больного в новообразованный пищевод через нос вводят зонд до выведенной под кожу кишки. Wullstein не считал нужным накладывать гастростомию, желудок в его способе выключался из пищеварения.
В 1911 г. Lexer опубликовал комбинированный способ пластики пищевода, где он соединил способ Ру и Вульштейна. Операция им была начата в 1908 г. и закончена в 1910 г.
Методика заключалась в следующем: мобилизуют кишку по Roux и проводят по Герцену в подкожный тоннель. Дистальный конец мобилизованной кишки вшивают в желудок. Непрерывность тощей кишки после резекции участка ее для пластики восстанавливалась анастомозом бок в бок. Во второй этап от верхнего конца лежащей под кожей кишки до середины шеи образуют кожную трубку, нижний конец которой соединяют с верхним концом мобилизованной кишки.
По сформировании кожной трубки, в третий этап, обнажают пищевод и накладывают боковую стому путем вшивания в кожный разрез продольно рассеченного пищевода. В заключительный этап фистулу пищевода соединяют с верхним концом кожной трубки при помощи кожи шеи. Питание больного за все время пластики проводят через гастростому.
При этом способе меньше риска омертвления кишки, меньше случаев медиастинита от погружения аборального конца пищевода в средостение, как это имеет место при полном пересечении пищевода, исключается образование ретенционной кисты средостения.
Недостатком этой пластики является длительность и многоэтапность операций. Как правило, образуются свищи, которые требуют повторных, подчас многих операций. В 1906 г. Tavel описал выполненную им у 32-летнего больного пластику пищевода резецированным отрезком кишки на питающей его брыжейке.
Мобилизованную кишку проводят позади поперечной ободочной кишки, нижний конец отрезка вшивают в желудок, а верхний — в кожную рану. Непрерывность тощей кишки после резекции участка ее восстанавливалась анастомозом между проводящим и отводящим концами.
В 1907 г. Roux при изучении кровоснабжения тощей кишки обнаружил, что кишечные артерии образуют несколько аркад, а от последних отходят прямые тонкие веточки к кишке без анастомоза. Он сделал вывод, что кишечные сосуды можно свободно пересечь в количестве 4—5 ниже сосудистой аркады и таким образом произвести значительную мобилизацию тощей кишки.
Roux оперировал девочку с Рубцовым стенозом пищевода. Ниже трейцевой связки был резецирован значительный участок петли с сохранением питающей его брыжейки. У приводящего конца, взятого для пластики участка кишки, пересечены 4—5 кишечных артерий ниже сосудистой аркады с сохранением питания ее за счет других кишечных стволов у отводящего участка мобилизованной кишки. Под кожей груди сделан тоннель, в него проведена до яремной впадины мобилизованная кишка впереди поперечной ободочной кишки. Отводящий конец мобилизованной кишки вшит в желудок. Непрерывность тощей кишки восстановлена анастомозом с помощью пуговки Мерфи. В верхний конец тощей кишки, лежащий под кожей, был вставлен зонд для питания. В дальнейшем был обнажен шейный отдел пищевода, который был пересечен, желудочный конец зашит и погружен, а оральный сшит с верхним концом мобилизованной кишки. В области анастомоза кишки с пищеводом образовался свищ, закрыть который не удалось. Пластика не была доведена до конца.
По методу Ру оперировали многие хирурги, но все они терпели неудачу, главным образом вследствие омертвения кишки от перегиба ее через поперечную ободочную кишку при переполнении желудка, от медиастинита при наложении кишечно-пищеводного анастомоза.
В 1908 г. на VII съезде российских хирургов А. П. Герценом впервые в мире был демонстрирован законченный антеторакальный искусственный пищевод. Он изменил технику операции Ру, разбив операцию на три этапа: в первый этап производится мобилизация кишки по Ру с пересечением приводящего конца мобилизованной кишки. Приводящий конец тощей кишки вшивают в отводящую часть мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводят в отверстие, сделанное в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связки. Под кожей делают тоннель до середины шеи и в него проводят мобилизованную кишку.
Во второй этап выделяют впереди желудка мобилизованную кишку, пересекают только кишечную трубку без повреждения питающей брыжейки. Оральный конец кишки вшивают в желудок. Дистальный конец мобилизованной кишки резецируют на протяжении 20 см и зашивают наглухо.
В третий этап разрезом на шее выделяют и пересекают пищевод, аборальный конец зашивают наглухо и погружают, а оральный сшивают с мобилизованной кишкой. Испытав способ Ру — Герцена, многие хирурги не получили ободряющих результатов. Кишку или невозможно было довести до нужного уровня, или кишка омертвевала частично или даже целиком. Но после некоторых добавлений и изменений способ Ру — Герцена, хотя и не всегда выполним ввиду плохо развитых сосудистых аркад и дает иногда осложнения в виде некроза мобилизованной кишки, применим даже в настоящее время. Однако в решении проблемы создания искусственного пищевода надо отдать предпочтение русским ученым, прежде всего хирургам Института им. Н. В. Склифосовского во главе с С. С. Юдиным. Принимая в основу методику Ру — Герцена, хирурги благодаря ряду новых предложений добились блестящих результатов.
Методика С. С. Юдина заключается в следующем.
1. Предварительная гастростомия из левого параректального разреза для выведения больного из тяжелого состояния.
2. Производят мобилизацию петли тощей кишки, отступя на 8—10 см от трейцевой связки путем дугообразного разреза брыжейки на 1,5—2 см ниже аркад. Кишечные сосуды выделяют и перевязывают изолированно. Проводящий конец кишки вшивают в отводящий конец мобилизованной кишки конец в бок. Специальным кольцевидным расширителем образуют тоннель под кожей груди до нижней челюсти, в которой проводят мобилизованную петлю тощей кишки, располагающуюся в большинстве случаев впереди поперечной ободочной кишки.
3. Через 6—15 дней после первого этапа операции накладывают анастомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом бок в бок
В тех случаях, когда невозможно вывести кишку на нужное расстояние, для непосредственного соединения с пищеводом на кишку и пищевод накладывают стомы, при этом на пищевод — боковую стому.
Весьма оригинальную операцию по улучшению кровообращения мобилизованной кишки выполнил П. И. Андросов в 1950 г. При помощи аппарата для сшивания сосудов он производил анастомоз между вторым радиарным стволом мобилизованной кишки и внутренней грудной артерией или между последним пересеченным радиарным стволом мобилизованной кишки и правой желудочно-сальниковой артерией.
Мысль о добавочном кровоснабжении сосудистой арки путем анастомоза с внутренней грудной артерией или с одной из шейных артерий была высказана Е. Ю. Крамаренко в 1921 г., которую он пытался осуществить. В 1929 г. Мацнева на трупах подробно разработала методику сосудистого анастомоза между сосудистой аркой мобилизованной кишки и внутренней грудной артерией или одной из шейных артерий. В 1946 г. Longmire также пытался осуществить этот анастомоз.
В дальнейшем, усовершенствованием эзофа-гопластики было предложение проводить мобилизованную кишку через диафрагму внутри-плеврально и там накладывать анастомоз. Эту методику разрабатывали Rienhoff (1946), С. С. Юдин (1947), Harrison (1949); А. А. Шалимов проводил через плевру мобилизованную кишку на шею, где и накладывал анастомоз с пищеводом. В 1946 г. Н. И. Еремеев разработал и в 1951 г. опубликовал метод загрудинной пластики пищевода. Вскоре эту методику стали применять Б. А. Петров и др. Впервые данный способ описали Robertson и соавт. в 1950 г.
Техника этой операции заключается в следующем. Из лапаротомного разреза мобилизуют тощую кишку по Ру — Юдину и проводят позади поперечной ободочной кишки и желудка. На шее разрезом по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажают пищевод. Надсекают мышечные волокна диафрагмы у места прикрепления к грудине. Специальными расширителями отслаивают плевральные листки от грудины, выполняя загрудинный канал. В этот канал проводят мобилизованную кишку на шею, где и накладывают анастомоз между проходимой частью пищевода и кишкой.

Эзофагокардиофренопластика по Б. В. Петровскому

Левосторонняя торакотомия по седьмому межреберью. Рассекают медиасти-нальную плевру и тупо выделяют пищевод и берут его на марлевую держалку. Пересекают левую ножку диафрагмы. Из латерального края диафрагмы выкраивают основанием к позвоночнику треугольной формы лоскут длиной 10 см, шириной у основания 5—6 см. Сосуды диафрагмы тщательно лигируют. В вертикальном направлении разрезом в 8—10 см рассекают мышечную оболочку суженной части пищевода с продлением разреза вниз на кардию. Тупым путем отодвигают края мышечных разрезов в стороны, освобождая переднюю поверхность слизистой оболочки суженной части пищевода на участке 8 X 4 см, кардиальный участок значительно расширяется. Верхушку лоскута подшивают к верхнему краю разреза мышечной оболочки пищевода. Лоскут укладывают на слизистую оболочку в дефект мышечной оболочки и тонкими шелковыми швами подшивают к разрезу мышечной оболочки на всем протяжении дефекта. Дефект диафрагмы ушивают шелковыми швами и подшиванием ее края к пищеводу. Рану грудной клетки ушивают послойно наглухо без дренажа или с подведением последнего в нижележащем межреберье.
Одно время для лечения ахалазии широко применялись эзофагогастростомия по Гейров-скому (1913) и Грендалю (1916).
Методика Гейровского заключалась в том, что из абдоминального разреза производили переднюю частичную срединную диафрагмо-томию, под суженную часть пищевода подводили тесемку и между расширенной частью пищевода и дном желудка накладывали первый ряд швов. Пищевод и желудок вскрывали, накладывали шов на заднюю губу анастомоза через все слои. Затем зашивали переднюю губу вначале через все слои, затем серозно-мышечным швом.
Методика Грендаля отличалась тем, что первый ряд серозно-мышечных швов накладывали от угла сужения и разрез вели непрерывно от дна желудка до расширенной части пищевода. А затем непрерывным швом сшивали заднюю и переднюю губы анастомоза с наложением серозно-мы-шечного шва.
В связи с появлением большого количества эзофагитов после этих операций в последнее время хирурги их почти не применяют.

Повреждение внутригрудного отдела пищевода

Этот вид повреждений пищевода отличается особой тяжестью, так как травма и инфицирование средостения, а иногда и плевральной полости микроорганизмами, слюной, пищевыми продуктами, пищеварительными соками приводит к шоку, сердечно-легочной недостаточности, резкому обезвоживанию организма и прогрессирующей инфекции.
Выбор метода лечения повреждений грудного отдела пищевода зависит от сроков с момента перфорации, размеров перфорационного отверстия, проходимости пищевода, общего состояния больного.
Консервативное лечение показано в ранние сроки с момента перфорации, при общем удовлетворительном состоянии больного, небольшом прободном отверстии, хорошей проходимости пищевода. Оно заключается в предоставлении пищеводу покоя с помощью питания через проведенный в желудок тонкий зонд, антибиотикотерапии, парентерального возмещения возникающих потерь жидкости и белков, симптоматической терапии (сердечные средства; витамины), туалета полости рта.
Ведущее место в хирургическом лечении перфораций и травм пищевода занимают оперативные способы лечения, которые позволили снизить высокую летальность, сопровождающую эту патологию.
Операции, применяющиеся для лечения повреждений внутреннего отдела пищевода, подразделяют на три группы (М. А. Подгорбун-ский, Т. И. Шраер, 1970).
I. Операции для выключения пищевода (гастростомия, еюностомия, пересечение пищевода в шейном отделе, пересечение желудка в кардиальном отделе).
П. Дренирующие операции (шейная медиа-стинотомия, задняя внеплевральная медиасти-нотомия, чрездиафрагмальная медиастиното-мия, чресплевральная медиастинотомия, их сочетание, дренаж плевральной полости)
III. Операции на перфорированном пищеводе (зашивание перфоративного отверстия, резекция перфорированного пищевода).
Обычно при лечении перфораций внутри-грудного отдела пищевода применяют сочетание нескольких операций.
Основным методом оперативного лечения проникающих повреждений пищевода является операция ушивания перфорационного отверстия, направленная на восстановление целости пищевода и устранение источника инфекции.
В зависимости от локализации повреждения ушивание выполняется шейным, чресплев-ральным или чрезбрюшинным доступом.
В случаях перфорации рубцово суженного пищевода, наличии пищеводно-бронхиального свища, а также в поздние сроки после перфорации при наличии гнойника в средостении показано дренирование средостения в сочетании с выключением пищевода, которое, создавая покой поврежденному пищеводу, одновременно обеспечивает питание больному, минуя полость рта.
Выключение пищевода наиболее часто достигается гастростомией. В тех случаях, когда желудок резко изменен (химический ожог), а также при перфорациях нижней трети пищевода, когда возможно затекание желудочного содержимого в пищевод, показана еюностомия по Maydl.
Техника этой операции следующая. После вскрытия брюшной полости на расстоянии 25—30 см от lig. duodenojejunalis выбирается петля тонкой кишки. После пересечения дистальный ее участок мобилизуется на протяжении 10—12 см так, чтобы он свободно достигал брюшной стенки. Эта петля кишки выводится наружу через отдельный разрез слева и фиксируется к париетальной брюшине и коже. Проксимальная петля кишки вшивается в бок дистальной (рис. 11) отступя на 30—40 см от еюностомы. Благодаря такой конструкции свища нет условий для вытекания кишечного содержимого наружу и мацерации кожи, что значительно облегчает уход за стомой.
Для дренирования околопищеводной клетчатки и гнойников, в зависимости от локализации последних, применяют различные операции.
Шейная медиастинотомия была впервые применена В. Шеболдаевым в 1890 г. и В. И. Разумовским в 1899 г. Эта операция позволяет свободно дренировать абсцессы верхнего отдела средостения, расположенные не ниже уровня II—III грудного позвонка, и ушить отверстие в пищеводе. Залогом успеха шейной медиастинотомии является хорошая проходимость пищевода, так как ушивание отверстия над суженным участком пищевода приводит к расхождению швов. Поэтому в таких случаях следует обязательно накладывать гастро-стому.
При локализации гнойника в среднегрудном отделе для дренирования средостения возможно применение задней внеплевральной медиа-стинотомии по Насилову (1888). Техника этой операции следующая. На уровне повреждения по наружному краю длинных мышц спины справа производится вертикальный разрез длиной 15—20 см. Мышцы отводят к позвоночнику. Производят резекцию 2—3 ребер, перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируется перчаточно-трубочным дренажем. Накладывается гастростома. В случае свежих разрывов из этого же доступа можно и зашить пищевод. Для этого после отслаивания плевры латерально обнажают отверстие в пищеводе, накладывают двухрядный шов, рану дренируют.
Для дренирования задне-нижнего средостения применяется чрезбрюшинная медиастино-томия, предложенная Б. С. Розановым (1942), использовавшим с этой целью сагиттальную диафрагмотомию. Полость гнойника вскрывают, опорожняют и дренируют резиновой трубкой, которую выводят через верхний угол раны. В поддиафрагмальное пространство к отверстию в диафрагме подводят большую салфетку, отгораживающую свободную брюшную полость, верхний край которой выводят рядом с дренажем. После этого накладывают гастростому. Во избежание несостоятельности гастростомы Б. С. Розанов рекомендует выводить трубку гастростомы через отдельный разрез слева и помещать между дренажем и желудком. Салфетку удаляют только на 12—14-й день.
Дренирование средостения чресплевральным доступом показано при повреждении плевры, при наличии эмпиемы плевры. При этом средостение широко вскрывают от купола до диафрагмы, дренируют средостение и плевральную полость. Накладывают гастростому для питания.