Диагнозы
Мы рассказали о наиболее распространенных заболеваниях сердца и о том, как с ними жить. Конечно, книга о первичной профилактике этих заболеваний, то есть о том, как не допустить их развития, была бы более оптимистичной. Однако когда поставлен диагноз, уже поздно говорить о первичной профилактике, приходится заниматься лечением. Лечение же любого заболевания складывается из двух составляющих: лекарства (или другие медицинские средства) и изменение образа жизни — рациона, режима физических нагрузок, отношения к себе и к миру. Это две стороны одной медали, и одно нельзя подменять другим. Лечение — дело врача, изменение образа жизни — дело больного. Только совместными усилиями можно справиться с болезнью и получить желаемый результат. А желаемый результат заключается в том, чтобы жить по возможности хорошо и по возможности долго, несмотря на болезнь. Вернее, как раз «смотря», то есть уделяя ей должное внимание.
Установленный диагноз заболевания сердца многие люди воспринимают как приговор. В некотором смысле это действительно приговор — к другому, новому образу жизни.
Закончим на оптимистической ноте, процитировав древнеримского философа Луция Аннея Сенеку, жившего в начале нашей эры: «Многим болезнь отсрочила смерть, и то, что они казались умирающими, служило к их спасению».
Баллонная дилатация
Менее травматичный метод хирургического лечения — баллонная дилатация. При этой операции атеросклеротическую бляшку «раздавливают» специальным баллончиком, который вводится в артерию сердца под контролем рентгеноскопии без вскрытия грудной клетки и без подключения аппарата искусственного кровообращения. Нередко то место сосуда, где была бляшка, потом «укрепляют» специальным металлическим каркасом, который называется стент.
Эта операция тоже достаточно эффективна при стенокардии, однако для нее, как и для аорто-коронарного шунтирования, имеются определенные показания и противопоказания.
В целом же подавляющее большинство больных не имеют либо показаний к операции, либо, к сожалению, возможностей для нее (в том числе и финансовых). Но и те, кто все-таки получил это хирургическое лечение, не должны забывать, что ни одна, ни другая операция не излечивает ни атеросклероз, ни ИБС. Оперативное вмешательство помогает избавиться только от стенокардии, являющейся, повторим, проявлением, фактически — симптомом ИБС и атеросклероза коронарных артерий. А значит, и после операции больной вынужден, во-первых, принимать лекарства, а во-вторых, бороться с факторами риска, то есть изменять образ жизни.
Предуктал MB
Предуктал MB — представитель относительно новой группы препаратов, получивших название миокардиальные цитопротекторы, то есть защитники миокардиальной клетки. Использование этих препаратов принято называть метаболической терапией.
Само название «метаболическая терапия» означает влияние на обменные процессы в сердечной мышце. Препараты этой группы воздействуют на эти процессы таким образом, что получение необходимой для сокращения сердечной мышцы энергии осуществляется самым экономным (с точки зрения использования кислорода) путем. При этом в сердечной мышце не накапливаются вредные для нее вещества — продукты обмена.
Надо заметить, что предуктал MB, по-видимому, в ближайшем будущем будет «переведен» из второй группы лекарств (уменьшающих симптомы) в первую, так как, по предварительным данным, он весьма улучшает прогноз при ИБС.
Таким образом, человеку, узнавшему свой диагноз «Стенокардия. ИБС» и получившему соответствующие предписания врача, есть от чего прийти в ужас. Как минимум четыре обязательных лекарства (а нередко — больше), и некоторые из них надо принимать два раза в день — не слишком ли? Но в данном случае овчинка выделки стоит, потому что каждое из этих лекарств делает свое дело, а все вместе они поддерживают сердце со всех сторон.
Что касается финансовых затрат, то почти в каждой из этих лекарственных групп есть и дорогие, и дешевые, и средние по цене препараты. Исключение составляют статины: даже самые дешевые из них отнюдь не дешевы. Так что в общем и целом здесь применимо выражение «работать на лекарства». Но справедливости ради надо сказать, что лекарства, принимаемые больным стенокардией и ИБС, работают на него не менее интенсивно, чем он на них.
Впрочем, врач может отменить некоторые препараты, например, нитраты, если приступов стенокардии не возникает. Часто удается уменьшить дозу лекарств, однако и аспирин, и бета-адре-ноблокаторы, и статины, и ингибиторы АПФ — это пожизненные спутники пациента с ИБС, и с этим придется смириться.
Но может быть, есть радикальный способ?
Адреноблокаторы
Слово «адреналин» знакомо всем. И даже в среде людей, далеких от медицины, оно употребляется в общем правильно. Выброс адреналина в кровь происходит во всех случаях, когда мы можем сказать, что сердце «разрывается», или «ушло в пятки», или «зашлось от гнева», или «поет от счастья» и т. п. (Хотя вообще-то адреналин присутствует в крови всегда, только в меньшем количестве.) Именно под воздействием адреналина учащается пульс и увеличивается сила сердечных сокращений, повышается артериальное давление, расширяются зрачки, несколько усиливается работа слюнных, потовых и других желез, ослабляется перистальтика кишечника, расслабляются бронхи. Во всех органах адреналин находит «свои» рецепторы — особые «приемники» на клеточных мембранах, «настроенные» именно на адреналин. Они так и называются — адренорецепторы.
Препараты группы бета-адреноблокаторов — атенолол, метопролол, бетаксолол, бисопролол, эс-молол, талинолол и др. — блокируют такие рецепторы, расположенные в сердечной мышце и в сосудах, и тем самым снижают систолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и сердечный выброс. Благодаря всему эгому потребность сердечной мышцы в кислороде уменьшается, а значит, и удовлетворить ее становится легче.
Бета-адреноблокаторы улучшают прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Препараты этой группы различаются по своей избирательности — способности действовать на адренорецепторы, находящиеся именно в сердечной мышце и сосудах.
При ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии в последние годы широко применяются препараты метопролол и небиволол. Последний обладает способностью усиливать синтез оксида азота — мощного эндогенного (то есть вырабатывающегося в организме) сосудорасширяющего вещества.
Бета-адреноблокаторы не назначают при выраженной брадикардии (частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту), атриовентрику-лярной блокаде II—III степени, выраженной артериальной гипотензии (систолическом, то есть «верхнем», давлении менее 90 мм рт. ст.), кардио-генном шоке, бронхиальной астме, перемежающейся хромоте, индивидуальной непереносимости.
Для бета-адреноблокаторов характерен синдром отмены -— учащение приступов стенокардии, повышение артериального давления после прекращения приема препарата. Поэтому даже при появлении побочных эффектов не следует резко отказываться от лекарства, а. надо постепенно снижать дозу после консультации и под наблюдением врача.
Зачем так много лекарств?
Препараты для лечения ИБС можно разделить на две большие группы.
1. Лекарства, улучшающие прогноз: аспирин/кло-пидогрель, бета-адреноблокаторы (у больных, перенесших инфаркт миокарда), статины. В последнее время в эту группу включены также ингибиторы АПФ (престариум).
2. Лекарства, уменьшающие симптомы: бета-адреноблокаторы (у больных, не переносивших инфаркт миокарда), нитраты, антагонисты кальция, предуктал MB.
Лекарства первой группы назначают всем и всегда (если нет противопоказаний); лекарства второй группы — в том случае, если, несмотря на лечение, у человека все-таки возникают приступы стенокардии.
Лечение ИБС и стенокардии
Должно быть, вы заметили, что, о каком бы факторе риска ни зашла речь, среди методов борьбы обязательно присутствуют диета и физические нагрузки. Но нельзя забывать, что самым главным фактором риска инфаркта миокарда является сама ИБС. Ее течение, несомненно, тоже зависит от изменения образа жизни, и все-таки первое, что должен делать больной с диагнозом «ИБС. Стенокардия», — это прилежно принимать лекарства, выписанные врачом.
Степень риска
Первую группу факторов риска можно сразу же выбросить из головы. Не сетовать же, в самом деле, на то, что вы родились мужчиной, что все люди стареют и что родителей не выбирают.
«Кто-нибудь» из второй группы факторов риска в подавляющем большинстве случаев продолжает действовать на человека с ИБС и стенокардией. Так, у 95—97% таких больных имеется атеросклероз, а значит, и повышенное содержание «плохого» холестерина в крови. Не менее чем у половины — повышенное артериальное давление. У многих — сахарный диабет, и еще большее число людей имеют низкую чувствительность к инсулину, что является по сути таким же фактором риска, как и диабет. Всем этим больным потребуются дополнительные лекарства в придачу к тем, что назначаются при стенокардии, дополнительные ограничения и рекомендации касающиеся питания и физической активности — главных составляющих того, что называется «образ жизни».
Что же касается факторов риска третьей группы, то борьба с ними тоже имеет свои особенности для людей с диагнозом «ИБС. Стенокардия» по сравнению с теми, у кого здоровое сердце. Это, конечно, не относится к курению — бросать курить можно (и нужно) без всяких ограничений; но вот физические нагрузки имеют свою «дозу» при ИБС, а избыточная масса тела — вообще понятие в буквальном смысле слова «растяжимое».
Рассмотрим подробнее те факторы риска, с которыми предстоит бороться, а затем уже перейдем к «методам борьбы».
Миокардит
Миокардит — это воспаление миокарда, то есть сердечной мышцы. Нередко причиной острого миокардита является вирусная инфекция. По некоторым данным, он развивается у 6-10% людей при вирусных инфекциях, в том числе при гриппе, ОРВИ, кори. Симптомы миокардита появляются через 1—2 недели после перенесенного заболевания — неопределенные боли в грудной клетке, сердцебиение, а также признаки сердечной недостаточности (уменьшение выносливости к нагрузке, отеки, одышка).
В 30—50% случаев виновником миокардита является вирус Коксаки, которым вообще-то инфицировано большинство людей. Этот вирус может проявлять себя по-разному: ангиной, асептиче-ким менингитом, перикардитом и пр., однако чаще всего он все-таки не вызывает заболевания, особенно если у человека не снижен иммунитет.
Миокардит может быть следствием реакции на лекарства и токсичные вещества: цитостатики, эметин (применяемый при амебной дизентерии), некоторые гормональные препараты, сульфаниламиды и др.
Лечение острого миокардита проводится в стационаре. Во многих случаях он излечивается полностью, но иногда исходом заболевания является прогрессирующее ухудшение сердечной деятельности и развитие дилатационной кардиомиопатии (расширение всех камер сердца).
Что такое липидограмма
Если вы обратились к врачу по поводу болей в сердце, он может посоветовать сдать анализ крови «на холестерин», то есть сделать липидограмму. Липидограмма отражает содержание всех видов (или, как говорят врачи, фракций) липопротеидов. Липиды (жироподобные вещества) крови представлены триглицеридами и холестерином.
Холестерин — воскоподобное вещество, жирное на ощупь, желтого цвета, вырабатывается печенью в самом организме и необходимо для его нормальной жизнедеятельности. Холестерин в большом количестве содержится в головном мозге, надпочечниках, жировой ткани, а также входит в состав оболочек почти всех клеток. Так что, даже если вы совершенно исключите из своею рациона продукты, содержащие холестерин (например, станете строгим вегетарианцем) он все равно будет присутствовать в организме.
И триглицериды, и холестерин циркулируют в крови, но не в первозданном своем виде. Они соединяются там с белками, в результате чего образуются соединения, называемые липопротеидами («жиро-белки»). Эти липопротеиды бывают разные: и выглядят по-разному, и свойства имеют разные, и ведут себя по-разному.
«Липопротеиды с холестерином» бывают двух видов. Один вид — это очень мелкие частицы, их называют липопротеидами высокой плотности, или сокращенно ЛПВП. Другой вид — более крупные и рыхлые частицы, и называются они липопротеиды низкой плотности, или ЛПНП. Эти названия означают не то, что одни «плотнее», чем другие, а то, что в одном и том же объеме крови более мелких частиц поместится больше, чем крупных.
Липопротеиды низкой плотности содержат 60—80% сывороточного холестерина. В норме это основная фракция липопротеидов крови. Тем не менее содержащийся в них холестерин называется «плохой» холестерин, потому что атеросклероз развивается при повышении его уровня более 80%.
Липопротеиды высокой плотности тоже являются нормальной составной частью плазмы крови. Холестерин липопротеидов высокой плотности называют «хороший» холестерин: он не только не вызывает атеросклероза, но, наоборот, препятствует его развитию.
«Липопротеиды с триглицеридами» тоже бывают двух видов: хиломикроны и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). В хиломикро-нах белка содержится всего 0,5—2,5%, а триглице-ридов — 85-90%. В норме они определяются в крови только у детей грудного возраста после кормления.
В липопротеидах очень низкой плотности содержание триглицеридов составляет 50—80%, белка — 20—50%. В низких концентрациях они содержатся в плазме крови, взятой натощак.
В норме липиды в крови распределяются по «правилу I, 2, 3, 4, 5».
Итак, вы, можно сказать, совершили подвиг — посетили врача и прошли все необходимые обследования. В результате в карточке появились определенные записи: диагноз и назначенные лекарства, возможно, какие-то ограничения и рекомендации по образу жизни. Что означает этот диагноз, зачем принимать эти лекарства, действительно ли нужны эти ограничения и насколько необходимо следовать этим рекомендациям?
Как правило, обычный человек, не имеющий медицинского образования, может только запом нить свои диагноз и в общем-то бездумно принимать (или не принимать — что, впрочем, более бездумно) прописанные препараты. У врача зачастую просто не хватает времени (а также и обычных, «немедицинских», слов), чтобы объяснить пациенту, что все-таки с ним происходит и почему необходимо выполнять то или иное назначение. Между тем и практический опыт, и официальная медицинская статистика свидетельствуют, что при любом заболевании прогноз более благоприятен, если больной человек активно участвует в лечении, адекватно воспринимая свою болезнь.
Итак — все. о чем бы вы хотели расспросить врача...
Не лирическое отступление
К сожалению, в наше время (и в нашей стране) люди, как правило, не обращаются к врачу до тех пор, пока в буквальном смысле «ноги носят». При этом выдвигаются (или подразумеваются) определенные доводы, которые самому человеку кажутся убедительными, хотя на самом деле их довольно легко развенчать. Разумеется, эти доводы врач слышит не от пациентов, а просто от друзей и знакомых.
Довод первый: «Сердце у меня болит из-за остеохондроза, а одышка потому, что я курю».
Действительно, остеохондрозом страдает почти все население поголовно, начиная по крайней мере с 35—40-летнего возраста. А курящий человек в самом деле склонен к одышке при малейшем превышении своих обычных нагрузок. Но ведь во всем, что касается болезней, одно другому не мешает. Поэтому в ответ на этот довод можно спросить: «А если не только из-за остеохондроза? А если не только из-за курения?»
У многих людей (особенно мужчин) найдется в ответ на это другой довод...
Довод второй: «Если у меня опасное сердечное заболевание, то тут ничего не поделаешь, так что лучше об этом не знать».
Это великое заблуждение, основанное исключительно на незнании современных достижений медицины и, что не менее важно, достижений фармакологии. В настоящее время заболевания, с которыми невозможно бороться, можно перечислить по пальцам. Это, конечно, не значит, что неизлечимых болезней нет. Но без особого преувеличения можно сказать, что не существует неконтролируемых болезней, то есть любую болезнь, как правило, можно хоть как-то «держать в узде». Исключения из этого правила — как раз запущенные случаи, когда человек обращается к этим самым достижениям медицины слишком поздно.
Например, при диагнозе «ИБС, стенокардия», при стабильном течении заболевания, врач выпишет вам три-четыре разных лекарственных препарата, и если принимать их постоянно и регулярно, то угроза инфаркта отодвинется на весьма неопределенный срок. «Прожить на лекарствах» можно и 20, и 30, и 40 лет. При угрожающих жизни видах аритмий ставят кардиостимуляторы и/или кардиовертеры, дефибрилляторы — и с ними тоже человек может «жить да жить». Пороки сердца во многих случаях радикально «исправляются» хирургическим путем. Возможно и хирургическое лечение стенокардии — для решения вопроса о целесообразности операции врач направит больного на коронарографию (контрастное рентгенологическое исследование коронарных артерий).