Внутриплевральная пластика пищевода

Большим достижением восстановительной хирургии пищевода является разработка методов внутриплевральной тонко- и толстокишечной эзофагопластики. Разработанные преимущественно для лечения Рубцовых сужений пищевода эти операции иногда применяются и при лечении рака пищевода. Тонкокишечная внутриплевральная эзофагопластика была предложена С. П. Федоровым (1908), который рекомендовал проводить кишку через отверстие в диафрагме и накладывать соустье с пищеводом выше места сужения. В клинике эта операция была впервые выполнена Rien-hoff (1946) и С. С. Юдиным (1947). В 1951 г. Orsoni и Lemaire предложили использовать для внутриплевральной пластики пищевода трансплантат из поперечной ободочной кишки, мобилизованный по Вюйе. В клинике впервые успешную внутригрудную пластику пищевода толстой кишкой выполнил Lortat-Jacob (1951), использовав с этой целью часть правой и правую половину поперечной ободочной кишки с питающей восходящей ветвью левой ободочной артерии. Проксимальная часть трансплантата была соединена с пищеводом, а дистальная — с тощей кишкой. Внутриплев-ральную пластику пищевода при раке грудного отдела пищевода впервые успешно применили Nevilli и Gloves (1958). Техника операций, примененных Невиль и Глоувз, следующая. При раке пищевода, располагающемся в средней трети и выше дуги аорты, применяются правосторонняя торакотомия и лапарото-мия. Операция выполняется одновременно двумя бригадами хирургов. Одна бригада мобилизует и удаляет пораженный участок пищевода. В это время другая бригада хирургов мобилизует правую половину толстой кишки, включая слепую кишку, аналогично методике Ройт, или сохраняя слепую кишку по методике А. А. Шалимова. При плохих анастомозах между средней и левой ободочной артериями вполне допустима мобилизация кишки по методике Лафарга. Через отверстие в диафрагме кишку проводят в правую плевральную полость, где первая бригада формирует пищеводно-кишечный анастомоз конец в конец. Вторая бригада в это время накладывает желудочно-толстокишечный анастомоз.
При раке пищевода, располагающемся ниже дуги аорты в нижней трети, применяется левосторонняя торакотомия и лапаротомия. Несколько рассекают диафрагму, чтобы создать лучший доступ к нижней трети пищевода и кардии. Для пластики в этом случае достаточно мобилизовать поперечную ободочную кишку. После резекции нижней трети пищевода и кардии в левую плевральную полость проводят трансплантат, который соединяют с пищеводом и желудком. Для анастомоза с желудком может быть использовано отверстие, образовавшееся после резекции кардии или же после его ушивания, анастомоз накладывают с передней стенкой желудка. Обязательно выполняют пилороплас-тику,

Я люблю свой желудок

Желудочные боли тягучи и мучительны, они выматывают нервы, не дают радоваться жизни. Попробуйте договориться со своим желудком. Для этого постарайтесь выполнять следующее упражнение.
Лягте удобно на кровати, расслабьтесь. Сделайте глубокий вдох, так, чтобы почувствовалось, что воздух прошел до самой границы желудка, задержите воздух там, а через 10—15 секунд сделайте медленный выдох. Во время вдоха представляйте, что в районе легких образовалось некое воздушное облачко. Во время задержки дыхания облачко как бы замрет у вас в груди, а при начале выдоха постарайтесь транспортировать это облачко в желудок, туда, где скопилась боль.
Старайтесь ни на минуту не упускать облачко из вида, вы должны все время представлять его, вести, не отдавать общей энергетике, а вести туда, куда вы его хотите поместить, то есть в данном случае — в желудок.
Не надейтесь, что боль исчезнет мгновенно. Повторите эту манипуляцию несколько раз в течение 10 минут. Отдохните 2 часа и снова ложитесь и представляйте свое лечебное облачко. На втором, третьем сеансе будет чувствоваться улучшение. Перед засыпанием надо повторить эту мысль о начатом самовнушении и как бы приказать подсознанию делать то, что вы делали только что сознательно. Дело в том, что если мозг сосредотачивается на подобной мысли, то, уходя в сон, он удерживает эту одну, нужную вам мысль и все подсознание вынуждено работать над практическим претворением этой мысли, причем автоматически и послушно.
Транспортировка энергетического сгустка будет проходить под контролем вашего подсознания, которое в работе нервной системы играет не менее важную роль, чем сознание.
Концентрация внимания на смысле проделываемой процедуры, мобилизация фантазии для получения умозрительного образа и регулярность упражнений — вот основные факторы, нужные для успешного самолечения.
Яркого вам образа и крепкого оздоровительного сна.

Низко расположенные неудалимые язвы

При низко расположенных неудалимых язвах наиболее часто применяют резекцию желудка на выключение, которую предложил Eiselsberg (1910). Однако оставшаяся в ан-тральной культе слизистая оболочка продуцирует гастрин, что является нередко причиной образования пептических язв (до 50%, у Ei-selsberg). Методику обработки культи двенадцатиперстной кишки в таких случаях разработали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Jaco-bovici (1932), Б. В. Кекало (1961) и др. Применяемые в настоящее время способы резекции желудка на включение предусматривают полное удаление слизистой антрального отдела, вырабатывающего гастрин.
Решение о выполнении резекции на выключение следует принимать своевременно, так как мобилизация антрального отдела с перевязкой сосудов может привести в последующем к некрозу культи.
Имеется несколько различных способов резекции желудка на выключение язвы.

Мобилизация желудка при раке

Отличительной особенностью мобилизации желудка при раке является удаление всего большого и малого сальника с дорожками лимфатических узлов вместе с клетчаткой по ходу правых желудочно-сальниковой и желудочной артерий, левой желудочной артерии и лимфатическими узлами с клетчаткой по малой кривизне от пищевода в едином блоке с резецируемой частью желудка.
Лимфатическая система желудка начинается лимфатическими капиллярами слизистой оболочки желудка, переходящими в ряд сплетений: подслизистое, интрамуральное и сероз-но-подсерозное.
Cuneo и Delamare (1900), Sappey (1874), Rouvier (1932), А. В. Мельников в зависимости от направления тока лимфы разделили поверхность желудка на территории, связанные с лимфатическими узлами, располагающимися вдоль питающих желудок сосудов.
1. Территория венечной артерии охватывает проксимальные две трети малой кривизны, справа ограничивается малой кривизной, слева ее граница располагается левее верхушки купола желудка и опускается по направлению к привратнику, ближе к большой кривизне.
2. Территория селезеночной артерии занимает около трети желудка, прилегающей к большой кривизне, начиная от верхушки свода и до середины большой кривизны. ,
3. Территория печеночной артерии: а) верх-непилорическая — является продолжением территории венечной артерии вправо, вдоль малой кривизны пилорической части желудка; б) нижняя желудочно-сальниковая — примыкает к большой кривизне и распространяется от ее середины до привратника.
Лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа из основных лимфатических участков желудка, объединяются соответственно артериальным стволам, вдоль которых они располагаются.
1. Лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии подразделяются на три группы: а) кардиальные, состоящие из прекарди-альных, юкстакардиальных и посткардиаль-ных лимфатических узлов; б) лимфатические узлы, располагающиеся в малом сальнике по ходу левой желудочной артерии; в) желудоч-но-поджелудочные узлы, располагающиеся в желудочно-поджелудочной связке вдоль ствола левой желудочной артерии,
2. Группа лимфатических узлов селезеночной артерии включает: а) лимфатические узлы желудочно-селезеночной связки; б) левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы; в) поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы, располагающиеся забрюшинно и сопровождающие селезеночные сосуды.
3. Лимфатические узлы вдоль печеночной артерии: а) правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы; б) поджелудочно-две-надцатиперстная группа располагается между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой; в) подпилорические лимфатические узлы, находящиеся под привратником и двенадцатиперстной кишкой в области ветвления желудочно-двенадцатиперстнои артерии; г) лимфатические узлы по ходу печеночных сосудов.
Лимфатические узлы, расположенные вдоль ветвей печеночной, левой желудочной и селезеночной артерий, являются узлами первого порядка. Лимфатические узлы вдоль основных стволов этих сосудов представляют собой узлы второго порядка. Лимфатические узлы третьего порядка располагаются вдоль чревной артерии.
Не надавливая на опухоль, нужно пересечь все поименованные артерии с дорожками лимфатических путей. Благодаря этим простым, но важным приемам при резекции желудка удается избежать возможного «засева» опухолевых клеток в лимфатические пути и сосудистую систему.
Размеры резекции желудка диктуются местом расположения опухоли и формой ее строения. Практически нужно исходить из того, что опухолевые клетки инфильтруют стенку желудка в 80% (инфильтративные и инфиль-тративно-язвенные формы) на протяжении 8 см от видимой границы опухоли, пищевод — на 5 см, двенадцатиперстную кишку — до 2 см. В этих пределах необходимо отступить от опухоли, в зависимости от чего производят расширенную резекцию трех четвертей желудка, субтотальную резекцию, резекцию кардии или тотальную гастрэктомию.
Операцию при раке желудка начинают с ревизии органов брюшной полости — определяют подвижность желудка, локализацию и форму опухоли, прорастание ее в соседние органы, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы, т. е. определяют возможность радикального удаления опухоли, или операбельность.
При возможности радикального удаления опухоли желудок и поперечную ободочную кишку извлекают в рану. Натягивают большой сальник между желудком и поперечной ободочной кишкой и отсекают ножницами в бессосудистом месте у линии прикрепления к поперечной ободочной кишке почти бескровно. Справа сальник отсекают до входа между листками правой желудочно-сальниковой артерии и сопутствующей вены, которые у ткани поджелудочной железы берут на зажимы, пересекают и перевязывают. Весь конгломерат лимфатических узлов с клетчаткой между листками желудочно-ободочной связки смещают от головки железы к привратнику, освобождая двенадцатиперстную кишку на протяжении 2,5—3 см. Левый край сальника освобождают по большой кривизне желудка у нижнего полюса селезенки, берут на зажимы с проходящей здесь левой желудочно-сальниковой артерии, пересекают и перевязывают. Желудок за большой сальник поднимают кверху. Рассекают желудочно-поджелудочную связку у ткани поджелудочной железы до сосудов. Клетчатку и лимфатические узлы сдвигают кверху, а левую желудочную артерию и сопровождающую вену берут на зажимы у самой поджелудочной железы, пересекают и перевязывают,
Печень отодвигают подъемником кверху, через сальниковую сумку вводят палец к пече-ночно-желудочной связке и, потягивая привратник книзу, берут на зажимы хорошо видимую правую желудочную артерию. Лимфатические узлы и клетчатку смещают к желудку, а сосуд пересекают и перевязывают. В бессосудистом месте ближе к печени рассекают малый сальник до пищевода. Оттянув карди-альный отдел желудка книзу и влево, берут на зажим оставшуюся часть поджелудочно-желудочной связки с проходящими здесь в большинстве случаев сосудами от селезеночной артерии к кардии. Связку пересекают.
Параллельно малой кривизне рассекают передний брюшинный листок, переходящий с сальника на желудок. В это отверстие между стенкой желудка и восходящими ветвями левой желудочной артерии с сопровождающей клетчаткой и лимфатическими узлами вводят зажим или палец. От кардиального отдела желудка и пищевода отсекают на зажимах вначале половину отслоенного малого сальника с проходящими здесь образованиями, а затем заднюю. Десерозиро-ванную часть кардиального отдела желудка перитонизируют однородными серо-серозными шелковыми швами.
Мобилизация желудка закончена, переходят к его резекции.
Двенадцатиперстную кишку захватывают зажимом ближе к привратнику, второй зажим кладут на желудок у привратника. Между зажимами отсекают желудок по двенадцатиперстной кишке. Этот же момент пересечения двенадцатиперстной кишки можно выполнить при помощи аппарата УКЛ-60. Прошив танталовыми скобками двенадцатиперстную кишку ниже привратника, последний отсекают скальпелем по ребру УКЛ-60, а на желудок выше привратника накладывают зажим Прошивание двенадцатиперстной кишки УКЛ-60 облегчает в дальнейшем ушивание культи при применении способа Бильрот II и предотвращает загрязнение брюшной полости при методе Биль-рот I.
В тех случаях, когда язва располагается в двенадцатиперстной кишке, пересечение последней производят ниже язвы, если это позволяет мобилизация кишки, так как на зад-не-медиальной стенке ее, на расстоянии 4— 8 см от привратника, находится большой (фа-теров) сосочек двенадцатиперстной кишки, повреждение которого необходимо избежать.
Методика мобилизации двенадцатиперстной кишки и обработка культи при низкосидящих язвах описываются в разделе «Методы обработки культи двенадцатиперстной кишки».
На намеченную линию пересечения желудка накладывают зажимы или прошивают УКЛ-60 и желудок отсекают.
Дальнейший ход операции зависит от способа восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта и также описан ниже.

Резекция желудка при язвенной болезни

Показания к различным операциям при язве желудка и двенадцатиперстной кишки различными авторами ставятся неодинаковые, порой разноречивые. На основании полученных кли-нико-лабораторных результатов, а также факторов общего порядка и обнаруженных во время операции особенностей язвенного процесса мы ставим следующие показания к операции при язвенной болезни.
При низкой или нормальной первой фазе желудочной секреции, когда язвенная болезнь проявляется на фоне повышенной, а иногда и пониженной секреции во второй фазе, т. е. при низкой инсулиновой пробе и повышенной или нормальной гистаминовой пробе, применяется обычная резекция желудка. Таких больных, по нашим данным, 20—30%- Восстановительный этап осуществляется с учетом предрасположенности к демпинг-синдрому. При этом у 65% больных нет предрасположенности к развитию демпинг-синдрома. Этим больным выполняют любую методику резекции желудка, в основном Бильрот II — Фин-стерера как наиболее доступную. У 30% больных отмечается предрасположенность к демпинг-синдрому I—II степени. Им производят резекцию желудка по Бильрот I, тогда демпинг-синдром или совсем не проявляется, или смягчается до легкой степени, что практически не отягощает состояние больных. В целях включения пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку в зависимости от локализации патологического процесса нами (А. А. Шалимов) предложено 6 различных модификаций резекции желудка, при которых обычно удается наложить желудочно-двенадцатипер-стный анастомоз. Первые четыре методики применяются при предрасположенности к демпинг-синдрому I—II степени.
Первую методику выполняют при язве в пи-лородуоденальной зоне.
После мобилизации желудка мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру (в том числе частично ее нижнюю горизонтальную часть) и дно желудка вместе с селезенкой путем пересечения переходной складки брюшины с селезенки на брюшную стенку, рассечения диафрагмально-селезеночнои и диафраг--мально-желудочной связок и смещения желудка с селезенкой вправо. Часть желудка, подлежащую удалению, иссекают при помощи УКЛ-60, оставшуюся культю желудка свободно подводят к двенадцатиперстной кишке и соединяют с ней по типу конец в конец.
Вторую методику применяют при низко сидящих пенетрирующих язвах, когда не удается высвободить 0,8—1 см задней стенки двенадцатиперстной кишки. Мобилизуют желудок и двенадцатиперстную кишку, как в первой методике, культю двенадцатиперстной кишки зашивают, а культю желудка вшивают в бок двенадцатиперстной кишки. Третью методику применяют при поражении проксимального отдела желудка: взамен тотальной гастр-эктомии мы выкраиваем из дистального отдела желудка, главным образом большой кривизны, желудочную трубку и соединяем ее с пищеводом конец в конец. Четвертая методика используется при болезни Золингера — Эл-лисона, требующей иногда удаления всего желудка. После тотальной гастрэктомии по Гре-хему — Петровскому отводящую от пищевода тощую кишку пересекают над энтероэнтеро-анастомозом, дистальный конец ее зашивают, а оральный — соединяют с двенадцатиперстной кишкой конец в конец.
У 5% больных выявляется предрасположенность к демпинг-синдрому III степени. У этих больных мы применяем при расположении язвы в области привратника и при стенозирова-нии последнего пятую методику — резекцию желудка с мобилизацией двенадцатиперстной кишки и дна желудка вместе с селезенкой, но анастомоз с двенадцатиперстной кишкой производят в верхней части культи желудка, а нижнюю (у большой кривизны) зашивают и подшивают к двенадцатиперстной кишке по Томода. Образующийся киль несколько задерживает опорожнение желудка. В последнее время у этой группы больных мы применяем антиперистальтическую гастроеюнопластику по Генлею или Поту. При локализации язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке мы применяем шестую методику. По описанной выше методике мобилизуем желудок и двенадцатиперстную кишку с сохранением жома привратника на культе двенадцатиперстной кишки полоской 1 —1,5 см. Культю желудка соединяем с полоской желудочной ткани на двенадцатиперстной кишке конец в конец. При такой методике не развивается демпинг-синдром даже при предрасположенности к синдрому III степени. Обычное включение двенадцатиперстной кишки в акт пищеварения при предрасположенности к демпинг-синдрому III степени не предотвращает развития последнего в послеоперационном периоде.
Оставленная язва двенадцатиперстной кишки заживает в послеоперационном периоде. В дополнение к изложенным приемам при предрасположенности больного к демпинг-синдрому III степени производим денерваиию начальных петель тонкой кишки для устранения патологических рефлексов, играющих роль в патогенезе демпинг-синдрома.
При гиперсекреции, вызванной нарушениями первой и второй фаз желудочной секреции, т. е. при высоких показателях инсулиновой и гистаминовой проб, выполняется селективная ваготомия и антрумэктомия. Такие больные, по нашим данным, составляют 55—56%. Здесь важно, кроме селективной ваготомии, удалить все антральные железы, вырабатывающие га-стрин. Для полного удаления антрального отдела, вырабатывающего гастрин, мы применяем трансиллюминационную химиотопогра-фическую антрумэктомию с введением в желудок конгорота на операционном столе. Обычно удаляют 25—40% желудка. При этом в зависимости от выраженности проб на демпинг-синдром и локализации язвы производят восстановительный этап по Бильрот II — Фин-стереру, по Бильрот I, по Бильроту — Томода или по Бильрот I с сохранением привратника (модификация А. А. Шалимова).
При расстройствах желудочной секреции, вызванных нарушениями первой фазы ее, т. е. при высокой инсулиновой и нормальной гиста-миновой пробах, выбор метода операции зависит от степени проходимости привратника. В прошлом у больных этой группы мы применяли селективную ваготомию с дренирующей операцией. В настоящее время при мало-измененном привратнике выполняем проксимальную селективную ваготомию. При желудочных язвах проксимальную селективную ва-готомию дополняем иссечением язвы. Место иссечения язвы выполняется в виде клина при локализации язвы по малой кривизне, в виде поперечной резекции — при язвах задней стенки или в виде экономной резекции кардии при кардиальных язвах.
При наличии стеноза привратника выполняем обычную двустороннюю селективную ваго-томию с гастродуоденостомией. Эти операции особенно показаны пожилым и истощенным больным, а также лицам с выраженными нарушениями функции внутренних органов.
Доступ при резекции желудка срединный или «поперечный. Ввиду того что мобилизация желудка при язве и раке различна, как различны и методы резекции желудка, весь ход оперативного вмешательства мы описываем поэтапно в различных вариантах.

Пластика пищевода тонкой кишкой

В 1904 г. Wullstein опубликовал способ образования искусственного пищевода из тонкой кишки. Если учесть, что Bircher опубликовал свой способ кожной пластики пищевода только в 1907 г., способ эзофагопластики, опубликованный Wullstein, явился родоначальником тотальной пластики пищевода. Способ был разработан на трупах и в эксперименте. Состоит он из трех этапов.
В первый этап тощую кишку пересекают на 30 см ниже трейцевой связки. Производят мобилизацию аборального конца кишки путем надсечения брыжейки.
После резекции около 15 см кишки оральный конец вшивают в отводящий конец мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводят позади поперечной ободочной кишки и выводят под кожу груди. Во второй этап образуется у левого края грудины кожная трубка от II ребра до конца выведенной кишки. Кожную трубку соединяют с выведенной под кожу кишкой. В третий этап на шее обнажают и пересекают пищевод. Желудочный конец зашивают и погружают, а оральный конец соединяют с кожной трубкой. Для питания больного в новообразованный пищевод через нос вводят зонд до выведенной под кожу кишки. Wullstein не считал нужным накладывать гастростомию, желудок в его способе выключался из пищеварения.
В 1911 г. Lexer опубликовал комбинированный способ пластики пищевода, где он соединил способ Ру и Вульштейна. Операция им была начата в 1908 г. и закончена в 1910 г.
Методика заключалась в следующем: мобилизуют кишку по Roux и проводят по Герцену в подкожный тоннель. Дистальный конец мобилизованной кишки вшивают в желудок. Непрерывность тощей кишки после резекции участка ее для пластики восстанавливалась анастомозом бок в бок. Во второй этап от верхнего конца лежащей под кожей кишки до середины шеи образуют кожную трубку, нижний конец которой соединяют с верхним концом мобилизованной кишки.
По сформировании кожной трубки, в третий этап, обнажают пищевод и накладывают боковую стому путем вшивания в кожный разрез продольно рассеченного пищевода. В заключительный этап фистулу пищевода соединяют с верхним концом кожной трубки при помощи кожи шеи. Питание больного за все время пластики проводят через гастростому.
При этом способе меньше риска омертвления кишки, меньше случаев медиастинита от погружения аборального конца пищевода в средостение, как это имеет место при полном пересечении пищевода, исключается образование ретенционной кисты средостения.
Недостатком этой пластики является длительность и многоэтапность операций. Как правило, образуются свищи, которые требуют повторных, подчас многих операций. В 1906 г. Tavel описал выполненную им у 32-летнего больного пластику пищевода резецированным отрезком кишки на питающей его брыжейке.
Мобилизованную кишку проводят позади поперечной ободочной кишки, нижний конец отрезка вшивают в желудок, а верхний — в кожную рану. Непрерывность тощей кишки после резекции участка ее восстанавливалась анастомозом между проводящим и отводящим концами.
В 1907 г. Roux при изучении кровоснабжения тощей кишки обнаружил, что кишечные артерии образуют несколько аркад, а от последних отходят прямые тонкие веточки к кишке без анастомоза. Он сделал вывод, что кишечные сосуды можно свободно пересечь в количестве 4—5 ниже сосудистой аркады и таким образом произвести значительную мобилизацию тощей кишки.
Roux оперировал девочку с Рубцовым стенозом пищевода. Ниже трейцевой связки был резецирован значительный участок петли с сохранением питающей его брыжейки. У приводящего конца, взятого для пластики участка кишки, пересечены 4—5 кишечных артерий ниже сосудистой аркады с сохранением питания ее за счет других кишечных стволов у отводящего участка мобилизованной кишки. Под кожей груди сделан тоннель, в него проведена до яремной впадины мобилизованная кишка впереди поперечной ободочной кишки. Отводящий конец мобилизованной кишки вшит в желудок. Непрерывность тощей кишки восстановлена анастомозом с помощью пуговки Мерфи. В верхний конец тощей кишки, лежащий под кожей, был вставлен зонд для питания. В дальнейшем был обнажен шейный отдел пищевода, который был пересечен, желудочный конец зашит и погружен, а оральный сшит с верхним концом мобилизованной кишки. В области анастомоза кишки с пищеводом образовался свищ, закрыть который не удалось. Пластика не была доведена до конца.
По методу Ру оперировали многие хирурги, но все они терпели неудачу, главным образом вследствие омертвения кишки от перегиба ее через поперечную ободочную кишку при переполнении желудка, от медиастинита при наложении кишечно-пищеводного анастомоза.
В 1908 г. на VII съезде российских хирургов А. П. Герценом впервые в мире был демонстрирован законченный антеторакальный искусственный пищевод. Он изменил технику операции Ру, разбив операцию на три этапа: в первый этап производится мобилизация кишки по Ру с пересечением приводящего конца мобилизованной кишки. Приводящий конец тощей кишки вшивают в отводящую часть мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводят в отверстие, сделанное в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связки. Под кожей делают тоннель до середины шеи и в него проводят мобилизованную кишку.
Во второй этап выделяют впереди желудка мобилизованную кишку, пересекают только кишечную трубку без повреждения питающей брыжейки. Оральный конец кишки вшивают в желудок. Дистальный конец мобилизованной кишки резецируют на протяжении 20 см и зашивают наглухо.
В третий этап разрезом на шее выделяют и пересекают пищевод, аборальный конец зашивают наглухо и погружают, а оральный сшивают с мобилизованной кишкой. Испытав способ Ру — Герцена, многие хирурги не получили ободряющих результатов. Кишку или невозможно было довести до нужного уровня, или кишка омертвевала частично или даже целиком. Но после некоторых добавлений и изменений способ Ру — Герцена, хотя и не всегда выполним ввиду плохо развитых сосудистых аркад и дает иногда осложнения в виде некроза мобилизованной кишки, применим даже в настоящее время. Однако в решении проблемы создания искусственного пищевода надо отдать предпочтение русским ученым, прежде всего хирургам Института им. Н. В. Склифосовского во главе с С. С. Юдиным. Принимая в основу методику Ру — Герцена, хирурги благодаря ряду новых предложений добились блестящих результатов.
Методика С. С. Юдина заключается в следующем.
1. Предварительная гастростомия из левого параректального разреза для выведения больного из тяжелого состояния.
2. Производят мобилизацию петли тощей кишки, отступя на 8—10 см от трейцевой связки путем дугообразного разреза брыжейки на 1,5—2 см ниже аркад. Кишечные сосуды выделяют и перевязывают изолированно. Проводящий конец кишки вшивают в отводящий конец мобилизованной кишки конец в бок. Специальным кольцевидным расширителем образуют тоннель под кожей груди до нижней челюсти, в которой проводят мобилизованную петлю тощей кишки, располагающуюся в большинстве случаев впереди поперечной ободочной кишки.
3. Через 6—15 дней после первого этапа операции накладывают анастомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом бок в бок
В тех случаях, когда невозможно вывести кишку на нужное расстояние, для непосредственного соединения с пищеводом на кишку и пищевод накладывают стомы, при этом на пищевод — боковую стому.
Весьма оригинальную операцию по улучшению кровообращения мобилизованной кишки выполнил П. И. Андросов в 1950 г. При помощи аппарата для сшивания сосудов он производил анастомоз между вторым радиарным стволом мобилизованной кишки и внутренней грудной артерией или между последним пересеченным радиарным стволом мобилизованной кишки и правой желудочно-сальниковой артерией.
Мысль о добавочном кровоснабжении сосудистой арки путем анастомоза с внутренней грудной артерией или с одной из шейных артерий была высказана Е. Ю. Крамаренко в 1921 г., которую он пытался осуществить. В 1929 г. Мацнева на трупах подробно разработала методику сосудистого анастомоза между сосудистой аркой мобилизованной кишки и внутренней грудной артерией или одной из шейных артерий. В 1946 г. Longmire также пытался осуществить этот анастомоз.
В дальнейшем, усовершенствованием эзофа-гопластики было предложение проводить мобилизованную кишку через диафрагму внутри-плеврально и там накладывать анастомоз. Эту методику разрабатывали Rienhoff (1946), С. С. Юдин (1947), Harrison (1949); А. А. Шалимов проводил через плевру мобилизованную кишку на шею, где и накладывал анастомоз с пищеводом. В 1946 г. Н. И. Еремеев разработал и в 1951 г. опубликовал метод загрудинной пластики пищевода. Вскоре эту методику стали применять Б. А. Петров и др. Впервые данный способ описали Robertson и соавт. в 1950 г.
Техника этой операции заключается в следующем. Из лапаротомного разреза мобилизуют тощую кишку по Ру — Юдину и проводят позади поперечной ободочной кишки и желудка. На шее разрезом по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажают пищевод. Надсекают мышечные волокна диафрагмы у места прикрепления к грудине. Специальными расширителями отслаивают плевральные листки от грудины, выполняя загрудинный канал. В этот канал проводят мобилизованную кишку на шею, где и накладывают анастомоз между проходимой частью пищевода и кишкой.