Методика Накаямы

Разрезом по пятому межреберью вскрывают грудную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Выделяют пищевод, пересекают выше опухоли. Часть пищевода с опухолью выводят через диафрагмальное отверстие в брюшную полость и отсекают от желудка. Мобилизованный желудок проводят через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, где и накладывают пищеводно-желу-дочный анастомоз.

Операция Льюиса в методике Шалимова

Производят лапаротомию по средней линии. Мобилизуют желудок с сохранением кровоснабжения его за счет правых желудочных артерий. Пересекают правую ножку диафрагмы.
Брюшную полость ушивают. Вскрывают правую плевральную полость по пятому меж-реберью от угла лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру. Перевязывают и пересекают непарную вену. Выделяют на 6—7 см выше и ниже опухоли пищевод. В грудную клетку извлекают желудок . Пищевод отсекают не над кар-дией, а с помощью УКЛ-60 резецируют часть кардии и дно желудка, выкраивая таким образом желудочную трубку из большой кривизны желудка. Танталовые швы пе-ритонизируют серо-серозными швами, в основном по малой кривизне и на 1—2 см по большой, оставляя место для наложения анастомоза с пищеводом. Располагая желудочную трубку в заднем средостении, накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. При этом обязательно формируют инвагина-ционный анастомоз для профилактики реф-люксэзофагита. Для этого накладывают сероз-номышечные швы, отступя 2—2,5 см от краев разреза пищевода и желудка. Второй ряд накладывают с завязыванием узелков внутрь просвета анастомозируемых органов.
Большой вклад в разработку методов оперативного лечения рака грудного отдела пищевода внес Nakayama. В 1954 г. он разработал комбинированный правосторонний то-ракоабдоминальный доступ.

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода делятся на опухоли эпителиального и неэпителиального происхождения. К первой группе относятся полипы, аденомы, папилломы и кисты пищевода, ко второй — лейомиомы, фибромы, липомы и лимфангиомы, нейрофибромы, невриномы, остеохондромы, миобластомы пищевода. Величина доброкачественной опухоли может колебаться от размеров вишни до опухолей, занимающих значительную часть пищевода.
По частоте первое место среди всех доброкачественных опухолей пищевода занимает лейомиома, составляющая 50—70% всех доброкачественных опухолей пищевода. Другие опухоли наблюдаются очень редко. Приблизительно в половине случаев лейомиомы локализуются в нижней трети пищевода, в трети случаев — в средней трети. Наиболее часто лейомиомы встречаются в возрасте 20—60 лет, хотя описаны случаи этой опухоли у детей и стариков. Несколько чаще лейомиома встречается у мужчин.
Второе место по частоте среди доброкачественных опухолей пищевода занимают кисты пищевода.
В зависимости от происхождения кисты пищевода делятся на следующие группы: 1) ретенционные кисты; 2) кистозный или фолликулярный эзофагит; 3) редубликационные кисты; 4) кисты, образующиеся из островков желудочной слизистой; 5) энтерогенные кисты пищевода; 6) бронхогенные кисты пищевода; 7) дермоидные кисты; паразитарные кисты. Бронхогенные кисты пищевода располагаются в заднем средостении от уровня бифуркации трахеи до диафрагмы. Стенка ее может содержать все элементы стенки бронха (хрящ, слизистые железы, гладкие мышечные волокна). Когда стенки кисты имеют строение стенки пищевода, желудка или кишечника, тогда киста называется «пищеводной», «желудочной» или «энтерокистомой».
Киста пищевода представляет собой тонкостенное образование округлой формы, полости которого выстланы эпителием и содержат желтоватую жидкость. Диаметр кисты в среднем равен 4—5 см.
Фибромы пищевода могут располагаться
в толще стенки пищевода, но значительно
чаще представляют собой опухоль на ножке.
Другие опухоли в пищеводе встречаются
редко.
Лечение доброкачественных опухолей оперативное. При этом применяют пять видов операций: 1) удаление опухоли через рот; 2) эндоскопическое удаление опухоли; 3) энуклеация опухоли; 4) иссечение опухоли с участком стенки пищевода; 5) резекция пищевода.
Первая операция — удаление опухоли через рот — применяется при полипах начального отдела пищевода. Эндоскопическое удаление опухоли применяется при небольших полипах на узкой ножке. Операция заключается в пересечении ножки опухоли петлей, щипцами или с помощью электрокаутера, через эзофагоскоп. При внутристеночных опухолях и при больших полипах, особенно на широком основании в зависимости от локализации опухоли, применяют шейный, чресплевральный или абдоминальный доступ. При опухолях шейного отдела пищевода пользуются разрезом по переднему краю левой грудино-ключично-сос-цевидной мышцы. При опухолях верхних 2/з грудного отдела пищевода удобной является правосторонняя торакотомия в пятом межреберье. При опухолях в нижней трети пищевода обычно применяют левосторонний доступ в седьмом межреберье. Опухоли абдоминального отдела пищевода удаляют через абдоминальный доступ.
После обнажения пищевода пальпаторно находят подвижную опухоль, которая обычно имеет плотно-эластичную консистенцию, гладкую поверхность. Стенка пищевода в большинстве случаев не изменена. При небольших опухолях применяют энуклеацию опухоли. При этом рассекают и отодвигают в сторону мышечную оболочку над опухолью. Последнюю берут на держалку и, подтягивая, выделяют из окружающих тканей. При выделении узла следует соблюдать максимальную осторожность, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода. После удаления опухоли производят тщательный гемостаз. Рассеченные края мышечной оболочки сшивают узловыми кетгутовыми швами. В тех случаях, когда мышечная оболочка истончена, применяют укрепление линии швов. С этой целью применяют лоскут диафрагмы (Б. В. Петровский), лоскут париетальной плевры (П. В. Куприянов), легочную ткань (Nissen), синтетический материал (Т. А. Суворова). А. А. Шалимов при небольших заплатах применяет лоскут на питающей ножке из перикарда, а при значительных дефектах, требующих окутывания слизистой оболочки, циркулярно на значительном протяжении применяет широкую фасцию бедра.
Иссечение опухоли с участком стенки пищевода применяют при плотном спаянии опухоли со слизистой оболочкой, а также при большой многодольчатой опухоли. По возможности узлы опухоли выделяют из стенки пищевода. Иссечение стенки производят экономно в пределах здоровых тканей. Слизистую оболочку сшивают узловыми швами. Небольшие дефекты мышечного слоя ушивают, при больших — применяют пластику лоскутом диафрагмы по Б. В. Петровскому в нижнем сегменте, перикардом — в среднем сегменте и широкой фасцией бедра в верхнем сегменте и обширных дефектах.
При обширных циркулярных опухолях применяют резекцию пищевода. При расположении опухоли в нижней половине пищевода операцию заканчивают наложением эзофаго-гастроанастомоза, при высоких опухолях возможно применение сегментарной тонко- или толстокишечной пластики.

Гастроэнтероанастомоз

Гастроэнтероанастомоз применяется для восстановления проходимости пищи из желудка в кишечник при непроходимости в области нижней половины желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки.
Из различных методов гастроэнтероанасто-моза наиболее применимы при неоперабельном раке желудка способ Вёльфлера с брау-новским энтеро-энтероанастомозом, обеспечивающий более длительную проходимость при росте опухоли, а при Рубцовых стенозах — методики Гаккера и Петерсена.

Хронический экссудативный (выпотной) перикардит

Хронический экссудативный (выпотной) перикардит развивается тогда, когда в полости перикарда медленно, в течение недель или месяцев, накапливается выпот. Обычно причиной этого бывают опухоли (чаще метастатические), туберкулез, системная красная волчанка, системная склеродермия, гипотиреоз.
Симптомы при хроническом перикардите похожи на симптомы при острой форме, но, как правило, менее выражены. Часто наблюдаются одутловатость лица и набухание шейных вен, резко снижается переносимость физической нагрузки. В дальнейшем может увеличиться печень, появляются асцит (накопление жидкости в брюшной полости) и выраженные отеки на ногах.
Медленное накопление жидкости приводит к тому, что сердечно-сосудистая система успевает приспособиться к этому состоянию, поэтому даже при большом количестве выпота больному, как правило, не угрожает тампонада сердца.
Лечение хронического экссудативного перикардита зависит от его причины и выраженности симптомов. Иногда, например, при опухолевой природе заболевания, необходимы повторные пункции перикарда с постановкой дренирующего катетера.

Снижающие секрецию кислоты лекарства

Раньше применяли атропин и метацин. Они подавляли секрецию кислоты лишь на 30—50%. Только базальную. Кроме того, препараты группы атропина (атропин добывают из травки красавки, по-научному — белладонны) — беллалгин, белла-томинал и пр. — вызывают много неприятных побочных явлений, таких, как сухость во рту, расширение зрачков (временная близорукость), сердцебиение. Но зато атропины оказывают анестезирующий эффект. Теперь эти препараты не выпускают.
На смену им пришел гастпроцепин — очень неплохой препарат. Он тормозит базальную и часть стимулированной пищей секреции, при этом не ухудшая защитных свойств слизистой оболочки, не снижая выделение поджелудочного сока и желчи, снимая болевой синдром и практически не обладая побочными действиями. Но, к сожалению, он тоже подавляет секрецию недостаточно — всего на 60 /о.
Фармацевты продолжали борьбу с кислотой, и в 1972 году были синтезированы принципиально новые типы лекарств. В отличие от всех предыдущих «подавителей кислоты», они действовали не на весь организм, не на клетки желудка, подавляя всю секрецию их, а действовали строго избирательно на кислоту. Они блокировали микроскопические рецепторы, находящиеся внутри желудка и отвечающие исключительно за выделение соляной кислоты. Таким образом, удается достигнуть еще большей степени снижения секреции. Теперь уже блокируется 3 вида секреции: базальная дневная, базальная ночная и стимулированная стрессами. Эта группа препаратов называется: Н2-блокаторы.
Первой ласточкой в этой группе был циметидин. Препарат отменный... Но он обладает массой побочных эффектов. И срок действия одной таблетки на желудок настолько непродолжителен, что в сутки принять их надо 5 штук, да и на всю ночь их действия не хватает.
Следом за циметидином идет ранитидин (1979). Он обладает еще более выраженной антисекреторной активностью, почти не имеет побочных эффектов, и длительность действия одной таблетки на желудок около 12 часов, то есть в сутки принимать их надо всего две: одну — утром, а другую — вечером. Содержащие ранитидин таблетки: зантак, ранигаст.
Но ученые не остановились и на этом ! В 1985 году выпущен новый блокатор Н2-рецепторов — фамогпидин (гастросидин, квамател, улъфамид, улъцеран, фамоцид), который подавляет выделение кислоты на 90% и по своим антисекреторным свойствам превосходит циметидин в 32 раза, а ранитидин в 11 раз. Фамотидин можно принимать один раз в день, на ночь, подавляя самую зловредную и опасную для желудка ночную секрецию.
Четвертое и пятое поколение Н2-блокаторов: роксатидин и низатидин эффектней выглядят, дороже в цене, но особыми преимуществами перед фамотидином не обладают.
Продолжительность и дозу приема Н2-блокаторов нужно обговаривать с врачом. И еще. Прекращать прием Н2~блокато-ров сразу нельзя. В конце лечения дозировку препарата нужно снижать постепенно до полной отмены препарата. В противном случае после резкой отмены лекарств вы получите всплеск активности выделения кислоты, а значит, резкое повышение кислотности, и все ваше предыдущее лечение пойдет насмарку.
Последним, самым современным достижением в области разработки антисекреторных средств следует считать создание омепразола — лекарства, на 100% подавляющего выделение кислоты. Омепразол — препарат принципиально новый. Он блокирует даже не рецепторы, а внутриклеточный фермент, отвечающий за конечную стадию образования соляной кислоты. Этот препарат подавляет все, перечисленные ранее, виды секреции, а также секрецию, стимулированную пищей или запахом пищи. Особенно оправданно применение омепразола при язвах двенадцатиперстной кишки, связанных, как известно, с высокой кислотностью. Единственное предостережение: препаратом этим не злоупотреблять. Как полностью подавляющий кислоту препарат, омепразол при злоупотреблении может способствовать появлению злокачественной опухоли желудка. Помните, мы уже говорили об этом — о том, что рак не любит кислоты, но зато, как и свой тезка в природе, очень жалует места там, где попреснее. Поэтому стоит ограничиться использованием омепразола только в острый период и не использовать для профилактики осложнений. Аналоги омепразола: лосек, омезол, оме-прол, оицд, зероцид.
На этом лекарстве мы заканчиваем борьбу с секрецией. Но борьбу с кислотой продолжаем.
Если не подавить, то врага можно нейтрализовать. То же и с кислотой. Существует группа лекарств, направленная на нейтрализацию кислоты. Эта группа так и называется: антикислоты — антациды.
Все препараты этой группы имеют щелочную реакцию и вступают в химическое взаимодействие с кислотой, поступившей в полость желудка, снижая опасный уровень ее концентрации в желудке.
Равномерно распределяясь по внутренней поверхности желудка, эти препараты длительное время сохраняют свои ощела-чивающие свойства, таким образом надолго защищая слизистую желудка от все время выделяющейся в ее просвет кислоты. Об антацидах мы уже упоминали, говоря об остром приступе. И это логично: имея такие отличные препараты для подавления секреции, как описанные выше, было бы нелепо использовать в базисном лечении менее эффективные препараты. Сейчас антациды используют, как правило, по требованию, для снятия болей во время обострения, и в этом аспекте антациды полностью оправдали себя.
Длительное применение антацидов, содержащих алюминий, может вызвать запор, а магний — понос. Антациды могут адсорбировать некоторые медикаменты. Не стоит применять антациды и тетрациклины, сердечные препараты и другие лекарства одновременно. Белая глина — природный антацид — из-за содержания ионов кальция при язвенной болезни противопоказана.
Еще раз напоминаю: к антацидам относятся альмагелъ, альма-гель А (с анестезином), маалокс, фосфолюгель.
Как вы уже знаете, у некоторых больных язва возникает на фоне кислотности нормальной или даже пониженной. В таких случаях применение кислотопонижающих препаратов не совсем оправданно. Так как язвы при низкой кислотности возникают из-за низкой устойчивости слизистой желудка к нормальной концентрации кислоты, здесь больше подойдут вещества, защищающие слизистую оболочку.
И такие лекарства есть. Они называются цитопротекто-ры, что можно перевести как «защитники клетки». Сукралъфат, еентер9 трибимол, смекта, бисмофальк, анкрусал, де-нол относятся к данной группе. Фиксируясь плотно на изъязвленном, пораженном участке, эти лекарства образуют как бы защитную пленку, надежно уберегающую слизистую от воздействия на нее кислого желудочного сока. Такие защищенные клетки быстро восстанавливаются, и язва заживает. Но на здоровой, неповрежденной внутренней поверхности желудка эти вещества пленки не образуют. Поэтому при язве с высокой кислотностью следует сочетать эти средства с антисекреторными препаратами.
Пленкообразующие вещества, за исключением де-нола, нецелесообразно принимать для профилактики язвы. Только деньги потратите зря: если нет на слизистой язвы, не будет и пленки.

Мобилизация желудка при раке

Отличительной особенностью мобилизации желудка при раке является удаление всего большого и малого сальника с дорожками лимфатических узлов вместе с клетчаткой по ходу правых желудочно-сальниковой и желудочной артерий, левой желудочной артерии и лимфатическими узлами с клетчаткой по малой кривизне от пищевода в едином блоке с резецируемой частью желудка.
Лимфатическая система желудка начинается лимфатическими капиллярами слизистой оболочки желудка, переходящими в ряд сплетений: подслизистое, интрамуральное и сероз-но-подсерозное.
Cuneo и Delamare (1900), Sappey (1874), Rouvier (1932), А. В. Мельников в зависимости от направления тока лимфы разделили поверхность желудка на территории, связанные с лимфатическими узлами, располагающимися вдоль питающих желудок сосудов.
1. Территория венечной артерии охватывает проксимальные две трети малой кривизны, справа ограничивается малой кривизной, слева ее граница располагается левее верхушки купола желудка и опускается по направлению к привратнику, ближе к большой кривизне.
2. Территория селезеночной артерии занимает около трети желудка, прилегающей к большой кривизне, начиная от верхушки свода и до середины большой кривизны. ,
3. Территория печеночной артерии: а) верх-непилорическая — является продолжением территории венечной артерии вправо, вдоль малой кривизны пилорической части желудка; б) нижняя желудочно-сальниковая — примыкает к большой кривизне и распространяется от ее середины до привратника.
Лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа из основных лимфатических участков желудка, объединяются соответственно артериальным стволам, вдоль которых они располагаются.
1. Лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии подразделяются на три группы: а) кардиальные, состоящие из прекарди-альных, юкстакардиальных и посткардиаль-ных лимфатических узлов; б) лимфатические узлы, располагающиеся в малом сальнике по ходу левой желудочной артерии; в) желудоч-но-поджелудочные узлы, располагающиеся в желудочно-поджелудочной связке вдоль ствола левой желудочной артерии,
2. Группа лимфатических узлов селезеночной артерии включает: а) лимфатические узлы желудочно-селезеночной связки; б) левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы; в) поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы, располагающиеся забрюшинно и сопровождающие селезеночные сосуды.
3. Лимфатические узлы вдоль печеночной артерии: а) правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы; б) поджелудочно-две-надцатиперстная группа располагается между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой; в) подпилорические лимфатические узлы, находящиеся под привратником и двенадцатиперстной кишкой в области ветвления желудочно-двенадцатиперстнои артерии; г) лимфатические узлы по ходу печеночных сосудов.
Лимфатические узлы, расположенные вдоль ветвей печеночной, левой желудочной и селезеночной артерий, являются узлами первого порядка. Лимфатические узлы вдоль основных стволов этих сосудов представляют собой узлы второго порядка. Лимфатические узлы третьего порядка располагаются вдоль чревной артерии.
Не надавливая на опухоль, нужно пересечь все поименованные артерии с дорожками лимфатических путей. Благодаря этим простым, но важным приемам при резекции желудка удается избежать возможного «засева» опухолевых клеток в лимфатические пути и сосудистую систему.
Размеры резекции желудка диктуются местом расположения опухоли и формой ее строения. Практически нужно исходить из того, что опухолевые клетки инфильтруют стенку желудка в 80% (инфильтративные и инфиль-тративно-язвенные формы) на протяжении 8 см от видимой границы опухоли, пищевод — на 5 см, двенадцатиперстную кишку — до 2 см. В этих пределах необходимо отступить от опухоли, в зависимости от чего производят расширенную резекцию трех четвертей желудка, субтотальную резекцию, резекцию кардии или тотальную гастрэктомию.
Операцию при раке желудка начинают с ревизии органов брюшной полости — определяют подвижность желудка, локализацию и форму опухоли, прорастание ее в соседние органы, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы, т. е. определяют возможность радикального удаления опухоли, или операбельность.
При возможности радикального удаления опухоли желудок и поперечную ободочную кишку извлекают в рану. Натягивают большой сальник между желудком и поперечной ободочной кишкой и отсекают ножницами в бессосудистом месте у линии прикрепления к поперечной ободочной кишке почти бескровно. Справа сальник отсекают до входа между листками правой желудочно-сальниковой артерии и сопутствующей вены, которые у ткани поджелудочной железы берут на зажимы, пересекают и перевязывают. Весь конгломерат лимфатических узлов с клетчаткой между листками желудочно-ободочной связки смещают от головки железы к привратнику, освобождая двенадцатиперстную кишку на протяжении 2,5—3 см. Левый край сальника освобождают по большой кривизне желудка у нижнего полюса селезенки, берут на зажимы с проходящей здесь левой желудочно-сальниковой артерии, пересекают и перевязывают. Желудок за большой сальник поднимают кверху. Рассекают желудочно-поджелудочную связку у ткани поджелудочной железы до сосудов. Клетчатку и лимфатические узлы сдвигают кверху, а левую желудочную артерию и сопровождающую вену берут на зажимы у самой поджелудочной железы, пересекают и перевязывают,
Печень отодвигают подъемником кверху, через сальниковую сумку вводят палец к пече-ночно-желудочной связке и, потягивая привратник книзу, берут на зажимы хорошо видимую правую желудочную артерию. Лимфатические узлы и клетчатку смещают к желудку, а сосуд пересекают и перевязывают. В бессосудистом месте ближе к печени рассекают малый сальник до пищевода. Оттянув карди-альный отдел желудка книзу и влево, берут на зажим оставшуюся часть поджелудочно-желудочной связки с проходящими здесь в большинстве случаев сосудами от селезеночной артерии к кардии. Связку пересекают.
Параллельно малой кривизне рассекают передний брюшинный листок, переходящий с сальника на желудок. В это отверстие между стенкой желудка и восходящими ветвями левой желудочной артерии с сопровождающей клетчаткой и лимфатическими узлами вводят зажим или палец. От кардиального отдела желудка и пищевода отсекают на зажимах вначале половину отслоенного малого сальника с проходящими здесь образованиями, а затем заднюю. Десерозиро-ванную часть кардиального отдела желудка перитонизируют однородными серо-серозными шелковыми швами.
Мобилизация желудка закончена, переходят к его резекции.
Двенадцатиперстную кишку захватывают зажимом ближе к привратнику, второй зажим кладут на желудок у привратника. Между зажимами отсекают желудок по двенадцатиперстной кишке. Этот же момент пересечения двенадцатиперстной кишки можно выполнить при помощи аппарата УКЛ-60. Прошив танталовыми скобками двенадцатиперстную кишку ниже привратника, последний отсекают скальпелем по ребру УКЛ-60, а на желудок выше привратника накладывают зажим Прошивание двенадцатиперстной кишки УКЛ-60 облегчает в дальнейшем ушивание культи при применении способа Бильрот II и предотвращает загрязнение брюшной полости при методе Биль-рот I.
В тех случаях, когда язва располагается в двенадцатиперстной кишке, пересечение последней производят ниже язвы, если это позволяет мобилизация кишки, так как на зад-не-медиальной стенке ее, на расстоянии 4— 8 см от привратника, находится большой (фа-теров) сосочек двенадцатиперстной кишки, повреждение которого необходимо избежать.
Методика мобилизации двенадцатиперстной кишки и обработка культи при низкосидящих язвах описываются в разделе «Методы обработки культи двенадцатиперстной кишки».
На намеченную линию пересечения желудка накладывают зажимы или прошивают УКЛ-60 и желудок отсекают.
Дальнейший ход операции зависит от способа восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта и также описан ниже.

Создание искусственного пищевода из толстой кишки

Достаточная длина, хорошее кровоснабжение, возможность получить прямой, без лишних петель, трансплантат без существенных функциональных нарушений для организма — вот основные факторы, которые привели к широкому распространению толстокишечной эзофагопластики.
В настоящее время для создания искусственного пищевода используют как правую, так и левую половины толстой кишки в различных модификациях. Приводим применяемые методики создания искусственного пищевода из толстой кишки.
Первую попытку осуществить толстокишечную эзофагопластику предпринял в 1911 г. Kelling у больной, страдающей непроходимостью пищевода вследствие злокачественной опухоли. В связи с неблагоприятными условиями мобилизации тонкой кишки Келлинг использовал для пластики поперечную ободочную кишку. Для этого он пересек поперечную ободочную кишку у селезеночного и печеночного углов, проксимальный конец трансплантата зашил наглухо, а дистальный — анасто-мозировал с передней стенкой желудка на уровне его дна. Непрерывность толстого кишечника была восстановлена анастомозом конец в конец. Проксимальный конец мобилизованной поперечной ободочной кишки был перемещен под кожу передней поверхности грудной клетки слева от грудины до уровня сосков, где просвет кишки был вскрыт и сформирован толстокишечный свищ. Питание больной осуществлялось с помощью гастростомы по Кадеру. Через 25 дней был сформирован пищеводный свищ на шее и оба свища соединены при помощи кожной трубки (рис. 247). В послеоперационном периоде на месте кожно-пищеводного соустья возникли свищи. Закрыть их окончательно не удалось, так как больная погибла при явлении раковой кахексии. Операция стала прототипом изоперистальтической толстокишечной эзофагопластики.
Два месяца спустя после публикации Kel-ling лозанский хирург Vuillet опубликовал результаты выполненных им на трупах исследований, посвященных возможности использования толстой кишки для создания искусственного пищевода. Он пересекал толстую кишку на уровне печеночного и селезеночного углов. Мобилизовал на сосудистой ножке левую половину трансплантата, в результате чего его общая длина достигала 32—40 см. Затем печеночный конец толстокишечного трансплантата вшивали в переднюю стенку желудка, а селезеночный — проводили на переднюю поверхность груди до уровня шеи, т. е. трансплантат располагали антиперисталь-тически.
Работы Kelling и Vuillet заложили основу дальнейшей разработки толстокишечной эзо-фагопластики, как изоперистальтической (по Келлингу), так и антиперистальтической (по Вюйе). В клинике толстокишечную эзофаго-пластику с кожной надставкой осуществили Marvedel (1913), Hacker (1914), Lundbland (1821), О. А. Стукей (1917) и др.
Roith в 1924 г. описал выполненную им в 1919 г. толстокишечную эзофагопластику за счет правой половины ободочной кишки. Подвздошная кишка была отсечена у слепой, культя ее была ушита наглухо. Поперечную ободочную кишку Roith пересек справа от средней линии. Питание мобилизованной кишки осуществлялось за счет средней ободочной артерии. Дистальный конец толстокишечного трансплантата был соединен с желудком, слепая кишка проведена подкожно на шею и соединена с пищеводом. Операция была выполнена в один момент.
В 1951 г. Lafargue с соавторами (1951) предложили с целью удлинения включать в состав трансплантата из правой половины толстой кишки участок подвздошной кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии. Операция успешно выполнена у 2 больных. Мобилизованную кишку проводили изоперистальтически подкожно на шею, где анастомозировали с пищеводом. Дистальный конец трансплантата соединяли с желудком. Lortat-Jacob (1951) использовал данную методику для пластики пищевода после резекции его по поводу рака. Толстокишечный трансплантат был проведен через заднее средостение на шею, где и был соединен с пищеводом. Дистальный конец трансплантата был соединен с тощей кишкой. Rudler и Monod-Broca (1951) наложили обходной анастомоз в случае неоперабельного рака пищевода, используя правую половину толстой кишки с участком подвздошной кишки, проводя трансплантат загрудинно. Maccas (1953) выполнил аналогичную операцию при рубцовом сужении пищевода. В СССР эту операцию первыми начали применять Б. А. Петров и П. И. Андросов.
Техника этой операции следующая. Положение больного на спине с подложенным под нее валиком. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом на 1 , 5 — 1 см выше мечевидного отростка, обходя его слева от пупка и далее обходя его справа и ниже еще на 6— 8 см. После ревизии брюшной полости осматривают все отделы толстого кишечника, предварительно определяют пригодность правой половины толстой кишки для замещения пищевода, приступают к ее мобилизации. Для этого петли тонкой кишки покрывают влажным полотенцем и отводят вместе со слепой кишкой и восходящим отделом толстой кишки влево и кверху.
Затем рассекают париетальную брюшину под слепой кишкой и по наружному краю восходящего отдела тонкой кишки. Тупо отделяют кишку от забрюшинной клетчатки, выводят в рану. Рассекают переходную складку брюшины. Кишку в области печеночного угла оттягивают кнутри, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов толстой кишки от верхней брыжеечной артерии. Затем отсекают большой сальник от поперечной ободочной кишки начиная в бессосудистой части. В области печеночной кривизны ободочной кишки пересекают правую диафрагмально-ободочную связку. Перед выкраиванием трансплантата нужно изучить особенности строения основных сосудов — подвздошно-ободоч-ной, правой ободочной и средней ободочной артерией и вен, связей между ними и особенно выраженность краевого сосуда. Измеряют длину подлежащего мобилизации трансплантата и сравнивают с расстоянием от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти при предгрудинном и загрудинном расположении трансплантата и до ключицы — при внутриплевральном его расположении. Нередко удается использовать даже для тотальной эзофагопластики только правую половину толстой кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии даже без включения сегмента подвздошной кишки. Однако наиболее часто при тотальной эзофагопластике, когда расстояние от угла нижней челюсти больше длины мобилизованной правой половины толстой кишки с питанием за счет средней ободочной артерии, приходится или дополнительно мобилизовать термальную часть подвздошной кишки, если дуга Риолана не развита и оставление питания за счет левой ободочной артерии опасно, или чаще всего при хорошей дуге Рио-лана возможно оставить слепую кишку питаться за счет подвздошно-ободочной артерии, а выкроить трансплантат из восходящей, поперечной и частично нисходящей кишки с питанием трансплантата за счет левой подвздошной артерии.
В связи с тем что невозможно менять методику операции уже после выделения трансплантата, следует перед окончательным выбором методики пережимать мягким зажимом сосуды, которые подлежат пересечению.
Толстая кишка реагирует на ишемию не столь бурной перистальтикой, как тонкая кишка. Самым достоверным признаком хорошего кровоснабжения является отчетливая пульсация концевых артерий у верхнего отдела трансплантата. Если такой пульсации нет, то зажимы на сосудах следует держать в течение 10— 15 минут и следить за состоянием трансплантата.
Если серозная оболочка приобретает матовый оттенок, кишка становится серо-бурой, дряблой при нормальном артериальном давлении у больного, то эту кишку нельзя использовать в качестве трансплантата. Иногда в отдаленной от питающего сосуда части кишки пульсация мелких сосудов может быть и не выражена, но сохранение цвета и тонуса кишки свидетельствует о сохранении питания трансплантата. Исчезновение пульсации иногда возникает из-за спазма сосудов, который проходит после согревания кишки салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором.
Появление цианотического оттенка кишки, расширение венозных сосудов, появление венозного кровотечения из мелких ветвей указывают на недостаточность кровоснабжения,
Э. Н. Ванцян и А. П. Крендаль применили термометрию трансплантата для оценки его жизнеспособности. При измерении электротермометром, по их данным, если температура дистального отдела мобилизованного сегмента толстой кишки снижается на 3е по сравнению с температурой нормальной кишки, то это предупреждает об опасности омертвения трансплантата.
При пластике правой половины ободочной кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии перевязывают и пересекают подвздошно-ободочную артерию на 2—3 см проксимальнее ветвления этого сосуда, а затем брыжейку рассекают до средней ободочной артерии.
Для питания трансплантата оставляют лишь краевой сосуд, являющийся анастомозом под-вздошно-ободочной артерии со средней ободочной артерией. Подвздошную кишку пересекают у слепой кишки (обычно при помощи УКЛ-40), дистальный конец ее инвагинируют. Производят аппендэктомию.
Пересекают поперечную ободочную кишку на уровне ветвления средней ободочной артерии в бессосудистом участке с помощью аппарата УКЛ-60. На дистальный конец пересеченной поперечной ободочной кишки дополнительно накладывают кисетный шелковый шов или отдельные серозно-мышечные шелковые швы.
В малом сальнике делают отверстие и через него позади желудка проводят мобилизованную кишку так, чтобы не перекрутилась сосудистая ножка. Нижний конец трансплантата анастомозируют с передней стенкой желудка в антральном отделе. Для этого серозно-мы-шечные швы накладывают, отступя 2—3 см от края губы толстой кишки, и на желудок, а затем стенку желудка рассекают на длину просвета кишки, отступя на 2—3 см от линии швов. Накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки и желудок.
Иногда мы накладываем отдельные кетгу-товые швы с завязыванием узелков на слизистой оболочке. Окончательно формируют переднюю губу анастомоза путем наложения серозно-мышечных швов, отступя 2—3 см от линии анастомоза.
Затем формируют межкишечное соустье между подвздошной кишкой и дистальным отделом толстого кишечника.
Montenegro, Cutait сообщили в 1952 г. об изоперистальтической пластике с включением в трансплантат поперечной ободочной кишки с небольшими участками восходящей и нисходящей кишок с питанием за счет левой ободочной артерии. Слепую кишку сшивают с нисходящей или сигмовидной кишкой анастомозом конец в конец. Montenegro и Cutait проводили кишку внутриплеврально на шею, где приводящий конец соединяли с оральным отделом пищевода, а отводящий в брюшной полости вшивали в стенку желудка, а при отсутствии его соединяли с тощей, двенадцатиперстной кишкой или отводящей петлей после резекции желудка.
Для тотальной эзофагопластики из правой половины толстой кишки мы чаще всего пользуемся следующей методикой, выполненной А. А. Шалимовым в 1956 г.
Трансплантат выделяем из восходящей поперечной ободочной части нисходящей кишки. При этом необходимо, чтобы левая ободочная артерия была достаточно крупной, хорошо выражена риолановая дуга и имелся сосудистый анастомоз между средней и правой ободочными артериями.
Оставляем илео-цекальный угол для анастомоза нисходящей кишкой, в результате чего сохраняем функцию баугиниевой заслонки, так как, согласно исследованиям Е. А. Дыски-на (1957), удаление илео-цекального угла при его патологии вызывает у оперированных резкие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, возникает значительное усиление моторной деятельности тонкой кишки.
Операцию начинаем с мобилизации илео-це-кального угла, вместе с восходящей, поперечной ободочной и частью нисходящей кишок. При выкраивании трансплантата толстую кишку пересекаем на границе слепой и восходящей с пересечением восходящей ветви a. ileocolica. Нисходящую кишку пересекаем тотчас же и ниже развилки ствола левой ободочной артерии. При формировании трансплантата последовательно пересекаем восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, правую и среднюю ободочные артерии и вены. Питание трансплантата осуществляется левой ободочной артерией, сохраняется и одноименная вена, полностью дуга Риолана, в то время как при использовании левой толстой кишки для эзофагопластики изоперистальтически в ряде случаев происходит разрыв дуги Рио-лана.
Непрерывность толстого кишечника восстанавливаем, накладывая анастомоз между слепой и нисходящей кишками конец в конец.
Для увеличения площади соприкасаемых поверхностей мы разработали и применили следующий вариант толстокишечного анастомоза конец в конец. Для этого подводим оба конца толстой кишки (обычно прошитые скобками УК.Л для лучшей асептики). В центре боковой поверхности подведенного орального конца кишки серо-серозные швы накладываем отступя 2—2,3 см от края, а дис-тального конца — 0,5 см от края. Дальнейшие серо-серозные швы на оральном конце накладываем так, чтобы они по бокам дошли до 0,5 см от края скрепочных швов. Затем скрепочные швы срезаем и делаем добавочный разрез орального конца кишки, подшитой на 2—2,3 см от края, на 1 , 8 — 2 см, не доходя 0,5—0,4 см до серо-серозных швов. Острые углы срезаем. На противоположной стороне дистального конца толстой кишки также делаем добавочный разрез кишки на 1 , 2 — 2 см.
Накладываем непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки. Накладываем серозно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. Линии стыковки швов укрепляем П-образными швами. Эти добавочные боковые разрезы обеих концов кишки при наложении швов дают расширение линии анастомоза как раз на такую величину, на которую дает сужение анастомоза при сшивании концов. Для лучшего функционирования трансплантат проводим позади желудка, через окно в малом сальнике и помещаем . в загрудинном тоннеле изоперистальтически. Дистальный конец его анастомо-зируем с передней стенкой тела желудка, следя за сосудистой ножкой трансплантата, находящейся позади желудка, чтобы не было натяжения и перегибов ее. Оральный конец трансплантата соединяем с пищеводом (или глоткой) или по типу Г-образного анастомоза, или конец в конец. В случаях недостаточного развития анастомозов между левой и средней ободочной артериями мобилизацию кишки выполняем по Lafargue с отрезком подвздошной кишки ; в остальном пластика не отличается от нашей методики.
Эзофагопластика правой половины толстой кишки в антиперистальтическом направлении выполняется относительно редко. Впервые о подобной операции упомянули Scandon и Staley (1958). В клинике ее успешно применили Jezioro (1961), Я- В. Волколаков (1962).
Хотя расположенный антиперистальтически трансплантат уступает по своим функциональным качествам изоперистальтическому, тем не менее в связи с особенностями архитектоники сосудов толстой кишки иногда во время операции может возникнуть необходимость в применении антиперистальтически расположенного трансплантата.
Трансплантат из правой половины толстой кишки с антиперистальтическим расположением образовывается тогда, когда связи между правой ободочной и подвздошно-ободочной артериями выражены лучше, чем связи между правой и средней ободочными артериями, а использование левой половины также невозможно (сосудистая архитектоника и другие причины). Питающей ножкой такого трансплантата будет подвздошно-ободочная артерия. В трансплантат в таком случае входят слепая, восходящая и часть поперечной ободочной петель кишечника, При образовании трансплантата пересекают правую ободочную, а если не хватает его длины, то и среднюю ободочную артерии.
Тотальная эзофагопластика правой половины поперечной ободочной и восходящей кишками в изоперистальтическом направлении иногда может быть выполнена также в случаях, когда средняя ободочная артерия направлена к левой половине или хотя бы к средней трети поперечной ободочной кишки. О такой эзофагопластике сообщали ряд авторов (П. И. Андросов, 1957, 1959; И. П. Кралевец и др., 1969; Haupt, 1958; Grok, 1959; Storey, Boyer, 1960; binder. Hacker, 1962).
Левая половина толстого кишечника, по данным И. С. Мгалоблишвили (1961), А. Н. Ма-чабели (1962), П. И. Андросова (1964), В. И. Попова и В. Н. Филина (1965), Water-ston (1963), более жизнеспособна после мобилизации.
Впервые тотальную эзофагопластику за счет левой половины ободочной кишки в антиперистальтическом направлении, проведя кишку предгрудинно, выполнили в 1950 г. Orsoni и Toupet; питание трансплантата происходило за счет средней ободочной артерии (рис.260). В последующем эту операцию применяли В. И. Попов (1957), И. М. Мгалоблишвили (1960), Beck и Baronofsky (1960).
Эта методика стала основной методикой мобилизации из левой половины ободочной кишки с антиперистальтическим расположением трансплатата; так как левую половину толстой кишки удается чаще всего расположить только антиперистальтически.

Резекция кардии и нижней трети пищевода комбинированным торакоабдоминальным доступом (по А. А. Шалимову)

Эта операция выполняется при опухолях кардиоэзофагаль-ной зоны, распространяющихся выше ножек диафрагмы.
Техника операции следующая. Больного укладывают на спину с подложенным под левую половину грудной клетки валиком и приподнятой на весу левой рукой. Намечают разрез грудной клетки по седьмому межреберью до угла лопатки. Вначале разрезом по краю левой прямой мышцы живота до уровня пупка вскрывают брюшную полость и производят ревизию. В случае операбельности опухоли производят мобилизацию проксимальной половины желудка с сохранением правых его сосудов. Затем рассекают реберную дугу и вскрывают грудную клетку.
При комбинированном доступе мы не производим широкой диафрагмотомии, а ограничиваемся экономным срединным рассечением диафрагмы кпереди от пищевода на 1—3 см с сохранением разветвлений диафрагмального нерва. Это уменьшает травматич-ность операции и, кроме того, не выключает левую половину диафрагмы из акта дыхания, что бывает при широком ее рассечении. Затем начинают внутригрудной этап операции. Легкое отводят в сторону, рассекают медиасти-нальную плевру над пищеводом. Пищевод с опухолью остро и тупо выделяют до уровня нижней легочной вены, пересекают блуждающие нервы. Мобилизованный желудок извлекают в плевральную полость и прошивают с помощью УКЛ-60, отступя от видимого края опухоли на 6—8 см с выкраиванием желудочной трубки по большой кривизне. На пищевод накладывают зажим Федорова и опухоль удаляют в одном блоке. Формируют инвагинационный пищеводно-желудоч-ный анастомоз, который располагают в заднем средостении. Анастомоз укрывают листками медиастинальной плевры так, чтобы она удерживала культю желудка, ослабляя натяжение швов анастомоза. Желудок фиксируют в пищеводном отверстии диафрагмы, что также уменьшает натяжение швов анастомоза и предупреждает перемещение кишечных петель в плевральную полость. Вслед за этим рану ушивают, дренируя плевральную полость.

Резекция кардии и нижней трети пищевода трансторакальным доступом

Резекция кардии и нижней трети пищевода трансторакальным доступом (по Зауэрбруху — Шалимову). Эта операция производится при нераспространенных опухолях нижней трети пищевода, когда выделение кардии без рассечения диафрагмы не представляет больших трудностей.
Техника операции следующая. В положении больного на правом боку производят торакотомию в седьмом межреберье слева от угла лопатки до реберной дуги и ниже на 2 см, послойно рассекают ткани и реберную дугу с иссечением ее части в 1 , 5 — 2 см для лучшего последующего сближения и сопоставления. Плевральная полость хорошо раскрывается, особенно широкий доступ получается в нижнем углу раны у диафрагмы. Рассекают медиастинальную плевру и выделяют нижний отдел пищевода. Пересекают левую ножку диафрагмыи в результате высвобождается кардиальный отдел желудка в отверстии диафрагмы, чему способствует подъем краев диафрагмы в области пищеводного отверстия лапаротомными крючками. Затем пересекают желудочно-селезеночную связку с короткими желудочными артериями, выделяют левую желудочную артерию и пересекают у места отхождения. Дополнительно мобилизуют желудок путем пересечения желудочно-ободочнои связки, сохраняя питание желудка за счет правых желудочной и желудочно-сальниковой артерии. Желудок извлекают в плевральную полость. Отступя от опухоли на 5 см, пищевод берут на зажим Федорова и пересекают. Кардиальный отдел желудка резецируют при помощи УКЛ-60 с соблюдением принципов радикализма. Культю желудка ушивают вторым рядом серо-серозных швов, больше у малой кривизны и частично у большой (2—3 шва). Формируют пищеводно-желудочный анастомоз с инвагинацией линии швов с помощью П-образных швов. Желудок фиксируют дополнительно к окружающему связочному аппарату пищевода и медиастинальной плевре. Затем его подшивают к краям диафрагмы у пищеводного отверстия. Плевральную полость ушивают послойно с подведением круглого резинового дренажа к месту анастомоза, но без соприкосновения с последним.