Субтотальная проксимальная резекция желудка и кардии абдоминально-медиастинальным доступом по Савиных

Этот доступ применяют при раке кардии, переходящим на абдоминальный отдел пищевода. Производят верхне-срединную лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева. Сагиттальная диафрагмокруротомия по А. Г. Савиных включает следующие этапы: мобилизацию левой доли печени, перевязку нижней диафрагмаль-ной вены, сагиттальную диафрагмотомию, двустороннюю круротомию, двустороннюю ваго-томию.
Зажимом захватывают треугольную связку печени и рассекают ее, подворачивают вниз и вправо левую долю печени, где она удерживается с помощью печеночного крючка. Вблизи срединной линии прошивают и перевязывают в двух местах нижнюю диа-фрагмальную вену. Для исключения возможности повреждения перикард отслаивают новокаином, введенным через диафрагму. При потягивании за наложенные лигатуры на диафрагме образуется складка. Пересекают нижнюю диафрагмальную вену и диафрагму рассекают по средней линии на 8—10 см кверху и вниз до пищеводного отверстия.
Круротомию начинают с пересечения пече-ночно-кардиальной связки, расположенной над правой диафрагмальной ножкой. Надсекают и отслаивают в противоположные стороны брюшину над правой диафрагмальной ножкой. При пересечении обеих ножек нужно помнить о близком расположении плевральных синусов. Справа в трети случаев к пищеводу прилежит серозная сумка. При наличии этой сумки отсутствует плевральный синус. Перед пересечением ножки тупфером сдвигают в сторону клетчатку вместе с синусом. После этого небольшими порциями пересекают диафрагмальную ножку, сохраняя ее медиально-задние отделы с проходящими здесь сосудами. Аналогично пересекают левую ножку. Пищевод становится видимым на 5— 6 см. Выделяют и пересекают блуждающие нервы, что еще больше удлиняет пищевод. Пищевод с опухолью тупо выделяют из окружающих тканей. Дальнейший ход операции такой, как и при обычной резекции кар-дии, с той лишь разницей, что формирование анастомоза производится с вышележащим участком пищевода, расположенным на 5— 6 см выше видимого края опухоли.

Тотальная гастрэктомия абдоминальным доступом

Как уже указывалось выше, эта операция применяется при гастрокардиальных раках, когда инфильтративная опухоль кардии распространяется на желудок, чаще всего по малой кривизне.
Техника абдоминальной тотальной гастрэк-томии следующая. Верхнесрединная лапарото-мия с обходом мечевидного отростка слева. При ревизии брюшной полости и установления операбельности опухоли в рану извлекают желудок, поперечную ободочную кишку и большой сальник. Большой сальник натягивают и отсекают от поперечной ободочной кишки. Справа его отсекают до входа между листками правой желудочно-сальниковой артерии и сопутствующей вены, которые у головки поджелудочной железы перевязывают и пересекают. Клетчатку между листками желудоч-но-ободочной связки смещают от головки поджелудочной железы к привратнику, освобождая двенадцатиперстную кишку, на протяжении 2,5—3 см. Натягивая привратник книзу, выделяют правую желудочную артерию, смещая клетчатку с лимфатическими узлами книзу, к желудку. Сосуды перевязывают и пересекают. Подтягивая большой сальник, желудок поднимают кверху. Рассекают желудочноподжелудочную связку. Клетчатку с лимфатическими узлами смещают кверху, обнажая левые желудочные сосуды. Последние перевязывают у самой поджелудочной железы и пересекают. Пересекают левую треугольную связку печени и левую долю печени отводят влево. Желудочно-селезеночную связку перевязывают по частям и пересекают. Отодвигая печень кверху, а желудок книзу отсекают малый сальник по возможности ближе к печени. Смещая кардиальный отдел желудка вперед и книзу, перевязывают и пересекают остатки желудочно-поджелудочной связки. Надсекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, и обнажают последний. Пищевод тупо выделяют на протяжении 5—6 см. Пересекают блуждающие нервы. Пищевод берут зажимами Федорова и пересекают между ними. Желудок отворачивают вправо. Двенадцатиперстную кишку прошивают аппаратом УКЛ. Желудок отсекают и удаляют. Если двенадцатиперстная кишка не будет включена в пищеварение, ее культю погружают кисетным швом.
Holle (1968) выполняет гастрэктомию в кра-ниокаудальном направлении, начиная с пересечения пищевода, желудочно-селезеночной связки и перевязки коротких сосудов, затем перевязывает левую желудочную артерию. Желудок удаляют в одном блоке с сальником при постоянной тяге вправо и вниз. Автор считает, что это препятствует диссеминации опухоли из-за спадения и сдавления вен. После перевязки левой желудочной артерии весь желудок извлекают из брюшной полости, что обеспечивает удаление селезеночных, чревных, панкреатических и печеночных лимфатических узлов.
Следующим этапом тотальной гастрэктомии является пищеводно-кишечный анастомоз. Этот момент операции наиболее труден и ответствен, так как недостаточность швов пище-водно-кишечного анастомоза является наиболее тяжелым осложнением гастрэктомии, часто приводящим к неблагоприятному исходу.
Общими требованиями к пищеводно-кишеч-ному анастомозу являются: 1) надежность, 2) простота выполнения и 3) физиологичность. Особенности пищеводного шва зависят от: 1) отсутствия серозного покрова на пищеводе; 2) рыхлости его мышечного слоя и 3) сравнительно плохого кровоснабжения пищевода. Поэтому при мобилизации нужно максимально сохранять кровоснабжение пищевода, избегать натяжения швов анастомоза и стремиться максимально укрывать линию швов различными тканями или приводящей петлей кишки. Швы на пищевод накладывают в косом направлении, захватывая наружный продольный и внутренний циркулярный мышечные слои. Узлы завязывают не слишком туго, без прорезывания их. Важное значение имеют тщательное сшивание и адаптация слизистой оболочки.
Для укрытия анастомоза используют сальник на ножке (А. А. Вишневский). Ю. Е. Бе-резов (1960) рекомендует укреплять анастомоз сальником, расщепленным в виде «клешни». С. В. Гейнац предложил использовать для укрытия анастомоза плевру, Allen — свободный листок фасции, Б. В. Петровский — диафрагму. В клинике, руководимой Н. Н. Еланским, применялось окутывание пищеводно-ки-шечного соустья муфтой из брыжейки поперечной ободочной кишки по П. Д. Колченогову (1957). Мезоколон подшивают к пищеводу перед наложением анастомоза. После наложения его брыжейку фиксируют спереди, снизу от анастомоза, который оказывается окутанным брюшиной поперечной ободочной кишки.
Мы применяем следующую модификацию метода пищеводно-кишечного анастомоза Ги-ляровича. Через разрез в бессосудистой части брыжейки поперечной ободочной кишки к пищеводу подводим длинную петлю тощей кишки. На брыжеечный край петли на протяжении 5—6 см накладываем полукисетный серозно-мышечный шелковый шов. Пищевод укладываем спереди отводящей петли кишки и подвешиваем к ней тремя узловатыми серозно-мышечными швами сначала сзади, а затем с правой стороны и двумя — тремя швами с левой стороны так, чтобы последний шов был на середине полукисетного шва. Конец пищевода с зажимом отворачиваем кверху, заднюю стенку пищевода подшиваем к кишке тремя П-образными серозно-мышеч-ными шелковыми швами. Рассекаем заднюю стенку пищевода и переднюю стенку отводящей кишки. Заднюю губу анастомоза сшиваем узловатыми шелковыми швами через все слои стенки пищевода с обязательным захватом слизистой оболочки пищевода и стенки кишки. Отсекаем переднюю полу^ окружность пищевода на зажиме и формируем переднюю губу анастомоза однорядными шелковыми швами с завязыванием узлов внутрь просвета анастомоза. В случае плохой герметичности передней губы анастомоза накладываем второй ряд серозно-мышечных швов. Практически мы к нему прибегаем чрезвычайно редко и то в виде двух — трех швов в слабых местах анастомоза.
На расстоянии половины окружности кишки от левого верхнего пищеводно-кишечного шва проводим иглу с шелковой нитью через серозу и мышечную оболочку кишки, второй стежок проводим на кишке справа у верхнего пище-водно-кишечного шва. Затягивая этот шов, мы покрываем приводящей петлей пищеводно-кишечный анастомоз. Приводящую и отводящую петли кишки сшиваем серо-серозными узловатыми швами вокруг анастомоза сначала по правым соприкасающимся краям , потом затягиваем наложенный полукисетный шов (сшиваем левый край) и, наконец, снизу. К обнаженным краям диафрагмы у пищеводного отверстия, подхватывая и околопищеводную клетчатку, подшиваем верхний край петли тощей кишки вокруг пищеводно-кишечного соустья. Между приводящей и отводящей петлями кишки накладываем энтероэнтеро-анастомоз, который фиксируем отдельными серо-серозными швами к краям разреза брыжейки поперечноободочной кишки. Подняв поперечноободочную кишку кверху, зашиваем серо-серозными шелковыми швами входное отверстие между приводящей и отводящей петлями тощей кишки и их брыжейкой . При надежных анастомозах брюшную полость зашиваем наглухо.
С целью включения двенадцатиперстной кишки в пищеварение А. А. Шалимов разработал при тотальной гастрэктомии следующую методику. Производит тотальную гастрэкто-мию, но прошитую УКЛ-60 культю двенадцатиперстной кишки не погружает в кисетный шов. Над межкишечным анастомозом отводящую от пищеводно-кишечного анастомоза петлю тонкой кишки дважды на расстоянии 0,5 см прошивает УКЛ-60 и между швами пересекает. Оставшуюся у межкишечного анастомоза культю кишки погружает в кисетный шов, а оральный конец петли кишки (отходящей от пищеводно-кишечного анастомоза) соединяет с культей двенадцатиперстной кишки. Накладывает первый ряд узловатых серо-серозных шелковых швов, отступя 0,8 см от танталовых скобок. Танталовые швы срезает с обоих концов анастомозируе-мых кишок, заднюю губу анастомоза сшивает непрерывным обвивным «взахлестку» кетгуто-вым швом, а переднюю — погружным скорняжным или швом Коннеля. Заканчивается анастомоз наложением серо-серозных узловатых шелковых швов на переднюю губу. Теперь пища из пищевода через отводящую петлю тощей кишки поступает в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через межкишечное соустье в кишечник. Из двенадцатиперстной кишки по приводящей к пищеводу петле кишки в пищеводно-кишечный анастомоз пища не поступает потому, что приводящая петля, укрыв отводящую, образовала шпору.
Методы наложения пищеводно-кишечных анастомозов аналогичны методам наложения пищеводно-желудочных анастомозов.

Субтотальная проксимальная резекция желудка абдоминальным доступом

Эта операция выполняется при небольших чисто карди-альных опухолях. Техника операции следующая. Верхнесрединная лапаротомия. Мобилизуют желудок с сохранением правой желудоч-но-сальниковой артерии. Рассекают между зажимами желудочно-селезеночную связку, малый сальник пересекают у печени . Ножницами рассекают брюшину, покрывающую пищевод у входа в диафрагму , тупо выделяют пищевод с обнажением ножек диафрагмы. В области антрального отдела желудка намечают участок.для формирования желудочной трубки так, чтобы по малой кривизне линия шла от привратника параллельно большой кривизне на протяжении 5—8 см, вторая линия отсекает намеченный канал от удаляемой части желудка. При раке кардиального отдела желудка расстояние от опухоли до линии пересечения должно достигать 8—10 см. По намеченной линии желудок прошивают УКЛ-60 в два приема: первый — параллельно большой кривизне, второй—отделяет канал от удаляемой части желудка. Пищевод берут на зажим Федорова и желудок резецируют. По малой кривизне образованной трубки поверх механического шва накладывают второй ряд серо-серозных узловых швов. Следующим этапом операции является формирование пищеводно-желудочного соустья.
Мы применяем следующую технику наложения пищеводно-желудочного анастомоза. Культю желудочной трубки подводим к пищеводу. Накладываем первый ряд серозно-мышечных узловатых шелковых швов в средней части культи желудка, отступя 1 , 5 — 2 см от танталовых швов. Под наложенным ранее зажимом Федорова рассекаем заднюю стенку пищевода и срезаем танталовые швы на культе желудка. На заднюю губу анастомоза накладываем узловые шелковые швы через все слои стенок пищевода и желудка. Отсекаем переднюю стенку пищевода и сшиваем обе передние стенки через все слои узловыми швами, завязывая узелки внутрь просвета анастомоза. Ушиваем углы анастомоза швами, которые захватывают желудок и стенку пищевода на расстоянии 1,5— 2 см от линии ранее наложенных швов с таким расчетом, чтобы инвагинировать пищевод в области анастомоза. На переднюю губу накладываем второй ряд швов — сероз-но-мышечные узловатые, а в слабых местах — П-образные. Желудочную трубку у анастомоза фиксируем у пищеводного отверстия к диафрагме с захватыванием в шов околопищеводных тканей.
В зависимости от особенностей техники пи-щеводно-желудочные и пищеводно-кишечные соустья делятся на пять групп.
1. Погружные анастомозы, свисающие в просвет органа.
2. Анастомозы, выполненные с применением пластических приемов расслаивания сшиваемых органов.
3. Инвагинационные анастомозы.
4. Анастомозы двух-трехрядными швами: конец в конец, конец в бок, бок в бок.
5. Анастомозы, выполняемые с помощью сшивающих аппаратов.
Приводим технику наложения наиболее известных пищеводно-желудочных анастомозов.
1. Погруженные анастомозы, свисающие в просвет органа. Первым применил такой анастомоз Sauerbruch (1905), выполнив операцию в два этапа. Во время торако-диафрагмо-томии опухоль инвагннировали в просвет желудка и накладывали серозно-мышечные швы между пищеводом и желудком. Во второй этап производили лапаротомию, гастростомию и удаляли в пределах здоровых тканей опухоль. Шов на слизистые оболочки не накладывали.
Sauerbruch предложил и второй вид анастомоза, где после резекции кардии и ушивания культи желудка ниже шва делают разрез в желудке, в него опускают пищевод и фиксируют последний по краям разреза к стенкам желудка.
Bircher (1925) после резекции и частичного ушивания просвета желудка проводил пищевод в просвет желудка с помощью нити, которую выводили через отдельный разрез стенки желудка, с последующими серозно-мышеч-ными швами между пищеводом и желудком. Из-за частого омертвления свободного конца пищевода и образования рубцовых сужений эти методы не получили распространения и имеют лишь историческое значение.
2. Пластические анастомозы. Впервые этот вид пищеводно-кишечного анастомоза применил Kirschner (1920). После резекции кардии культю желудка проводили под пищевод вертикально. Затем накладывали эзофагогастро-анастомоз конец в бок. Далее отдельными швами впереди анастомоза сшивали переднюю стенку желудка, укрывая анастомоз.
Miller и Andrus (1923) применили следующую методику эзофагогастроанастомоза. После резекции кардии культю желудка ушивают наглухо. Пищевод перевязывают без срезания нити. В месте будущего анастомоза иссекают серозно-мышечный слой желудка в виде свала. Слизистую оболочку захватывают зажимом и вытягивают в виде конуса, который перевязывают у основания и отсекают нитью. Нити, перевязывавшие пищевод и конус слизистой оболочки желудка, связывают. Серозно-мышечный слой желудка и пищевода сшивают. Перед завязыванием последнего шва нити, связывавшие пищевод и слизистую оболочку желудка, срезают.
Эзофагогастроанастомоз по Казанскому накладывают трехрядными швами между горизонтально расположенной культей желудка и пищеводом. При этом культю желудка укладывают под пищевод с таким расчетом, чтобы слева от пищевода имелся участок желудка, по размеру несколько больший диаметра пищевода. После формирования анастомоза этим участком желудка укрывается анастомоз.
Nana и Toader (1959) предложили следующий способ пластического эзофагогастроана-стомоза. С культи желудка отсепаровывают серозно-мышечную манжетку шириной 3— 4 см. Слизистую культи ушивают, оставляя место по малой кривизне для анастомоза. Пищевод сзади подшивают к серозно-мышеч-ной манжетке и анастомозируют слизистой оболочкой желудка. Линия швов соустья сзади и боков, а также шов слизистой на культе желудка укрывают с помощью серозно-мы-шечной манжетки.
Tanner накладывает соустья со средней не-ушитой частью культи желудка. Анастомоз укутывают имеющими в избытке передней и задней стенками, которые надвигают на линию швов и пришивают друг к другу и пищеводу.
Эзофагоанастомоз по Мортон и Фойер (1954) производится следующим образом. После ушивания культи желудка наглухо у вершины культи в верхней части надсекают серозно-мышечный слой. Отсепаровывают слизистую оболочку с образованием серозно-мышечной манжетки. Последнюю выворачивают, перевязывают сосуды подслизистого слоя. Иссекают полоску слизистой оболочки желудка высотой 1—2 см. Накладывают соустья между пищеводом и слизистой оболочкой желудка. Сероз-но-мышечную манжетку вправляют и пришивают к пищеводу. Таким образом анастомоз укрывают высокой серозно-мышечной манжеткой.
3. Инвагинационные анастомозы. Эзофаго-гастроанастомоз по К. Н. Цацаниди. Так же, как и при инвагинационном эзофагоеюно-анастомозе, путем прокола стенки желудка проводят две длинные кетгутовые нити, с помощью которых после сшивания пищевода и желудка анастомоз инвагинируется в просвет желудка. Затем накладывают второй ряд швов между пищеводом и желудком.
4. Для предупреждения рефлюкса Dillard, Griffith, Merendino (1954) помещают абдоминальный отдел пищевода в подслизистом слое задней стенки культи желудка. Над пищеводом ушивают стенку желудка. Пищевод располагается наискось в стенке желудка. Устье вновь созданной кардии находится в просвете желудка (рис. 104).
Franke (1957) после накладывания анастомоза инвагинирует острый край культи желудка, как палец перчатки. Затем накладывает фиксирующие швы между стенкой желудка и пищевода. В результате образуется клапан из стенки желудка.
Holle (1954) после эзофагогастроанастомоза подшивает культю желудка к боковой стенке пищевода выше анастомоза, создавая подобие клапана Губарева.
Watkins, Rundless, Tatom (1959) подшивают пищевод к передней стенке культи желудка, а затем формируют эзофагогастроанастомоз по типу фундопликации.
А. А. Шалимов создает клапанный механизм в пищеводно-желудочном анастомозе за счет частичной инвагинации линии анастомоза. Культю желудка с непогруженной частью с танталовыми швами подводят к культе пищевода и отступя на 2—3 см от танталового шва на задней поверхности желудка и пищевода вначале накладывают, а затем завязывают первый ряд серозно-мышечных швов с захватыванием в швы связочно-рубцовых тканей у пищевода. Танталовые швы на желудке срезают, рассекают заднюю стенку пищевода у зажима и накладывают на задние губы через все слои пищевода и желудка однорядный шов капроном. Срезают переднюю стенку пищевода и накладывают швы на передние губы пищевода и желудка с завязыванием узелков внутрь. Затем накладывают швы по углам анастомоза, отступя от первого ряда швов на 2—3 см, захватывая серозную оболочку желудка задней губы пищевода с Рубцовыми тканями и связочным аппаратом и серозную оболочку передней губы желудка. При завязывании этих швов анастомоз несколько погружают в желудок. Так же накладывают и серозно-мышечные швы по передней поверхности анастомоза
5. Анастомозы двух- или трехрядными швами. В настоящее время применяются главным образом анастомозы конец в конец или конец в бок двух- или трехрядными швами.
Эзофагогастроанастомоз по Льюису (1946) производят следующим образом. После резекции кардии культю желудка ушивают наглухо и подводят под пищевод в вертикальном положении. Накладывают первый ряд швов между задней стенкой пищевода и передней стенкой культи желудка и накладывают узловатые швы на заднюю и затем на переднюю стенку анастомоза. Такой же анастомоз, но с боковым рассечением пищевода предложили De Bakey, Ochsner (рис. ПО).

Рак кардии и нижней трети пищевода

При раке нижней трети пищевода и кардии операцию избирают в зависимости от распространения опухоли на желудок и пищевод. Мы считаем, что при чисто кардиальной опухоли показана субтотальная проксимальная резекция чрезбрюшинным доступом или тотальная гастрэктомия, если инфильтрация опухоли идет далеко по малой кривизне желудка; при раке кардии с переходом на абдоминальный отдел пищевода следует выполнить субтотальную проксимальную резекцию абдоминомедиастинальным доступом по Савиных. При раке кардии с переходом на супра-диафрагмальный отдел пищевода в случае значительного поражения кардии опухолью производят субтотальную проксимальную резекцию, которую можно выполнить комбинированным абдомино-торакальным доступом по Осава — Гарлоку, комбинированным поэтапным доступом с пересечением левой ножки диафрагмы (по Кюттнер в модификации Шалимова) или комбинированным абдомино-то-ракальным доступом с частичной срединной диафрагмотомией (по Шалимову). Мы отдаем предпочтение последнему методу как наименее травматичному и дающему хороший доступ к месту оперативного вмешательства. При гаст-роэзофагальных опухолях, когда поражен суп-радиафрагмальный отдел пищевода, кардия и дистальная часть желудка выполняют гастро-стомию и резекцию нижней трети пищевода этим же доступом. При небольших опухолях с поражением наддиафрагмального отдела пищевода мы используем трансторакальный доступ по Зауэрбруху — Шалимову.
Комбинированные абдомино-торакальные доступы обеспечивают наиболее радикальное удаление опухоли и лимфатического аппарата, при них удобно накладывать анастомоз и внутригрудной этап менее продолжителен. Однако эти методы довольно травматичны, так как вскрывают брюшную и грудную полость с рассечением диафрагмы. Значительно менее травматичен трансторакальный доступ по Зауербруху — Шалимову, но он применим лишь при поражении наддиафрагмального отдела пищевода. В случае значительного поражения кардии выделение ее без рассечения диафрагмы затруднено. Еще менее травматичен способ Савиных, при котором плевральная полость не вскрывается, но при распространении опухоли на пищевод выше диафрагмы накладывать анастомоз тяжело. И самым легким из всех способов является абдоминальная проксимальная резекция желудка, которая возможна при поражении только кардии.

Лимфатическая система пищевода

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосудов — основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая хотя относительно и независима, все же частично соединяется с подслизистой сетью. В основной сети, в подслизистом слое, лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно
по ходу пищевода. При этом лимфотОк в продольных лимфатических сосудах в верхних 2/з пищевода идет в направлении вверх, а в нижней трети пищевода — вниз (рис. 3). Этим и объясняется метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы. При поражении верхних 2/з пищевода распространение опухолевых клеток идет далеко от опухоли вверх, а при поражении нижней '/з пищевода — вниз в перикардиаль-ные по ходу левой желудочной артерии и па-рааортальные лимфатические узлы.
Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами в верхнем отделе пищевода являются лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренних яремных вен на шее, паратрахеальные лимфатические узлы — в верхнем средостении, перибронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы — в среднегрудном отделе, пери-эзофагальные и в легочной связке — в нижнем средостении, поддиафрагмальные, перикарди-альные и по ходу левой желудочной артерии и вдоль малой кривизны желудка — в нижнем отделе пищевода.
При блокировании путей обычного оттока метастазы могут идти и в ретроградном направлении, что объясняется ретроградным лимфооттоком в таких случаях.