Пациенты

Как-то ночью меня разбудил звонок. Открыв дверь, я увидела соседку Машу, она стояла в халате, в тапочках на босу ногу и была явно чем-то встревожена.
— Лена, помогите, с Андреем что-то случилось, я не знаю, что делать.
— Что значит «что-то случилось»? Он ранен?
Я знала, что Андрей в последнее время занялся каким-то бизнесом и открьи свою фирму, а что у нас происходит с «новыми русскими», объяснять не надо, поэтому я и задала такой вопрос.
— Нет, у него, наверное, что-то с сердцем, он говорит, что грудь как будто кинжалом пронзили и плечо болит. Пойдемте, я не знаю, что ему из лекарств дать.
Я быстро перелезла из домашнего халата в спортивный костюм и спустилась в квартиру Маши и Андрея.
Андрей лежал на кровати скрючившись и постанывал. Он был бледен, лоб покрыт испариной. Я осмотрела Андрея, боль локализовалась в подвздошной области и подреберье.
— Маша, надо срочно вызвать «скорую». У него, по всей видимости, прободение язвы, нужно его госпитализировать.
Но Маша, вместо того чтобы бежать к телефону, зарыдала в голос. Пришлось самой вызывать «скорую». Она приехала быстро, и Андрея увезли в больницу.
Я накапала Маше валерианки, успокоила, как могла, и пошла к себе.
Утром я позвонила в больницу. Андрею ночью сделали операцию, это действительно было прободение язвы.
А вечером я зашла к Мяше, Она только что вернулась из больницы.
— Машенька, давно у Андрея язва?
— А мы и не знали, что у него язва. Он говорил, что у него сердце болит, даже валидол пил, и ему казалось, что помогает. Изжога, правда, иногда появлялась, он ее минералкой запивал. На обследования он не ходил, некогда было, работа эта, будь она неладна, все время отнимала... Теперь ему треть желудка отняли, наверное, работать не сможет больше...
— Почему же он работать не сможет? Все должно быть нормально, все восстановится, только надо будет вести несколько другой ритм жизни, придерживаться диеты и вообще полечиться, я имею в виду не только желудок вылечить, а весь организм почистить, нервы привести в порядок. Вот он вернется из больницы, я с ним поговорю. Конечно, кое от чего ему придется отказаться, но думаю, что до инвалидности дело не дойдет. А тебе, Машенька, надо ему будет помочь с питанием, эта часть лечения язвы во многом зависит от женщины, ее терпения и желания помочь.
— Спасибо вам, Елена. Как подумаю, что могло бы быть, если бы не вы, просто жуть охватывает.
Я поднималась к себе и думала: а ведь действительно, не у всех есть соседи врачи, не все разбираются в своих болях и симптомах и знают, что надо принять или предпринять для облегчения страданий, не всегда возможно вызвать «скорую». И как же тогда быть? Ведь исход и в самом деле может быть очень печальным. Как научиться распознавать язвенную болезнь желудка и как потом с ней жить, чем лечить? Подумав, я решила, что попробую написать книгу, темой которой будет язвенная болезнь желудка. Мне помогали гастроэнтеролог Ольга Кривская, а также редакторы Алла Осокина и Елена Павли-кова. Я им очень благодарна за помощь в работе.

Способ Финстерера

При мобилизации желудка сохраняют питание верхней части двенадцатиперстной кишки и антрального отдела на 2—3 см над привратником и желудок пересекают на 3—4 см выше последнего. Культю желудка зашивают через все слои непрерывным кетгутовым обвивным или погружным, скорняжным швом или швом Коннеля. Второй ряд швов — серо-серозные узловатые и шелковые

Внутригрудная сегментарная пластика пищевода

В последнее время в связи с успехами восстановительной хирургии пищевода после операций по поводу рака пищевода начала применяться внутригрудная сегментарная пластика пищевода. Под сегментарной пластикой пищевода понимают такое восстановление проходимости пищи по пищеводу, при котором не выключается замыкательная функция кар-дии. Впервые Orsoni (1951) высказал мысль о возможности замещения среднегрудного отдела пищевода после резекции его по поводу рака коротким толстокишечным трансплантатом на длинной сосудистой ножке.
В последующем внутригрудную сегментарную толстокишечную пластику разрабатывали Б. В. Петровский, Э, Н. Ванцян, Р. А. Тоща-ков (1964, 1965, 1971), В. И. Попов и В. И. Филин (1965).
Приводим технику сегментарной толстокишечной пластики пищевода по Б. В. Петровскому, Э. Н. Ванцяну и Р. А. Тощакову (1964) при рубцовом сужении пищевода. После лапа-ротомии производят ревизию толстого кишечника, оценку кровоснабжения различных его участков, выбирают участок кишки, который будет использован в качестве трансплантата. Для пластики могут быть использованы восходящая, поперечная ободочная или восходящая кишки, кровоснабжение которых может осуществляться за счет любой хорошо выраженной ободочной артерии. Наиболее удобным является выкраивание трансплантата из левой половины поперечной ободочной кишки и селезеночного угла толстой кишки с кровоснабжением по средней ободочной артерии. Удаляют большой сальник и мобилизуют селезеночный угол и левую половину толстой кишки. От развилки средне-ободочной артерии до нижнего края трансплантата поочередно, чтобы не укоротить сосудистую ножку, перевязывают прямые сосуды. На уровне верхнего конца трансплантата перевязывают риоланову дугу и рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки до места отхождения средней ободочной артерии. Лишенный питания в результате мобилизации трансплантата участок кишки резецируют. Восстанавливают непрерывность толстого кишечника. Трансплантат проводят позади желудка и после диафрагмотомии проводят в правую плевральную полость, где и соединяют с пищеводом выше и ниже места сужения. Нижний анастомоз, накладывающийся первым, формируют конец в бок пищевода, а верхний после избытка кишки по типу бок в бок. Некоторые хирурги рекомендуют и наложение анастомозов конец в конец.
В. И. Филин (1968) предложил сегментарную пластику грудного отдела пищевода толстой кишкой, при которой сохраненные участки пищевода и сам трансплантат, соединяющий их, располагаются под кожей груди. В первый этап операции резецируют грудной отдел пищевода. Верхний и нижний концы пищевода выводят под кожу груди как можно ближе друг к другу, мобилизуя при этом частично кардиальный отдел желудка. Во второй этап мобилизуют трансплантат из правой или левой половины толстой кишки на средней ободочной артерии. Сегмент кишки проводят подкожно и соединяют с концами пищевода.
Мы в своей практике не применяем сегментарной толстокишечной пластики, отдавая предпочтение тонкокишечной сегментарной пластике.
Впервые тонкокишечная внутригрудная сегментарная пластика пищевода была применена в 1958 г. Katsura, Ishikawa, Okajama, которые выполнили ее у 5 больных после резекции среднегрудного отдела пищевода по поводу рака его.
Техника операции Кацура и соавторов следующая. В положении на левом боку вскрывают разрезом по пятому—шестому межре-берью грудную клетку. Производят ревизию и устанавливают возможность выполнения радикальной операции. Больного поворачивают на спину, производят лапаротомию. В рану выводят начальные петли тонкой кишки и оценивают сосудистые аркады. Берут на лигатуры участок тонкой кишки, достаточной для замещения дефекта в пищеводе. Верхний конец трансплантата находится между I и II кишечными аркадами. На этом уровне перевязывают и пересекают сосудистую аркаду. Начиная от нижнего края трансплантата до уровня IV—V кишечных аркад перевязывают все прямые сосуды. Лишенный питания участок кишки резецируют над сосудистыми аркадами. Затем перевязывают II—III, а если необходимо, и IV кишечные сосуды. По бессосудистым участкам трансплантат отсекают до сосудистой ножки. Отсекают конец трансплантата. Восстанавливают проходимость тонкого кишечника. Трансплантат проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки, в малом сальнике, расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Резецируют пораженный участок пищевода. Анастомозируют оба конца пищевода с трансплантатом конец в конец, хотя некоторые хирурги и применяют анастомозы конец в бок пищевода по типу обходного анастомоза.
В. И. Попов и В. И. Филин предложили сегментарную пластику участком подвздошной кишки с питанием сегмента за счет средней ободочной артерии с удалением правой половины ободочной кишки.
Мы применяем сегментарную тонкокишечную эзофагопластику, разработанную А. А. Шалимовым (1971), с использованием участка подвздошной кишки. Техника этой операции следующая. Комбинированным торако-абдоми-нальным разрезом справа по пятому межре-берью с рассечением реберной дуги и продлением разреза по средней линии до пупка вскрывают без рассечения диафрагмы грудную и брюшную полости. Рассекают медиасти-нальную плевру, перевязывают и пересекают непарную вену. Определяют величину резецируемого участка пищевода.
Производят ревизию конечного отдела тонкого кишечника, оценку его кровоснабжения, выбирают участок кишки, который будет использоваться в качестве трансплантата. Источником кровоснабжения трансплантата является подвздошно-ободочная артерия. Выделение трансплантата с питающей подвздош-но-ободочной артерией мы применяем при опухолях среднегрудного отдела пищевода. Вначале мобилизуют илео-цекальный угол и терминальный отдел подвздошной кишки путем рассечения париетальной брюшины. Перевязывают восходящую ветвь подвздошно-обо-дочной артерии у места ее отхождения, сохраняя кровоснабжение илео-цекального угла.
Верхний конец трансплантата находится на расстоянии 40—50 см от илео-цекального угла. Длина трансплантата 25—30 см. На уровне верхнего края трансплантата перевязывают и пересекают сосудистую аркаду. Начиная от нижнего края трансплантата — до участка, расположенного на расстоянии 10—12 см от илео-цекального угла, перевязывают все пря--мые сосуды. Лишенный питания участок подвздошной кишки резецируют над сосудистыми аркадами. Последовательно перевязывают и пересекают 2—4 радиарные артерии брыжейки тонкой кишки. Рассекают брюшину по ходу подвздошно-ободочной артерии и верхней брыжеечной артерии, что создает подвижность корню брыжейки. Восстанавливают непрерывность кишечника. Выделенный трансплантат проводят позади желудка, через малый сальник, через расширенное путем пересечения правой ножки пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость, где оба конца трансплантата соединяют с пищеводом по типу конец в конец. При этом на пищеводе с обоих концов оставляют мышечные манжетки, которые на 1,5—2 см длиннее, чем отсеченная слизистая оболочка. Все слои кишки сшивают со слизистой оболочкой и под-слизистым слоем пищевода, а мышечную манжетку надвигают на анастомоз и подшивают к серозно-мышечному слою кишки.
Сегментарную пластику свободным кишечным трансплантатом с сосудистыми анастомозами впервые предложили Seidenberg и соавторы (1959). После ларингэктомии, шейной эзофагоэктомии и правостороннего иссечения лимфатических узлов дефект между глоткой и пересеченным пищеводом был восстановлен с помощью свободного участка тонкой кишки с сосудистым анастомозом (рис. 275) между радиарной брыжеечной артерией и левой нижней щитовидной артерией; радиарная брыжеечная вена была соединена с левой общей лицевой веной. Для венозного анастомоза авторы использовали танталовые кольца. Больной умер на 7-е сутки после операции от расстройств мозгового кровообращения. На вскрытии трансплантат не был изменен, и сосуды его были проходимы.
В. И. Попов и В. И. Филин (1959) для пластики использовали участок тощей кишки длиной 20 см с основными сосудами. Из сосудов шеи была взята наружная сонная артерия и ветвь общей лицевой вены. В последующем они использовали язычную, верхнюю щитовидную артерии, наружную яремную вену и ее ветви. В. И. Попов и В. И. Филин рекомендуют при свободной пересадке кишки на шею с сосудистым анастомозом двухэтапную тактику. В первый этап накладывают сосудистые анастомозы, а спустя 2 недели выполняют пластику пищевода, соединяя кишку с глоткой и пищеводом. Это связано с тем, что в течение 7—10 дней происходит нормализация кровоснабжения пересаженной петли кишки и заживление ран на месте механического шва сосудов. Применение антикоагулянтов в послеоперационном периоде может также ухудшить заживление анастомозов. Одномоментное выполнение операции нежелательно также из-за опасности инфицирования раны.
Hiebert и Cummings (1961) восстановили дефект шейного отдела пищевода после фарин-голарингоэзофагоэктомии с помощью реваску-ляризованного антрального отдела желудка. Правая желудочно-сальниковая артерия была соединена с левой верхней щитовидной артерией, желудочно-сальниковая вена соединена с лицевой веной.
Свободный сегмент сигмовидной кишки с реваскуляризацией впервые применил Накая-ма (1962). Нижняя брыжеечная артерия была соединена с наружной сонной артерией, нижняя брыжеечная вена — с внутренней яремной веной.
Техника операции пластики шейного отдела пищевода свободной кишкой следующая. После удаления пораженного участка и формирования трахеостомы готовят ложе для трансплантата, выделяют из окружающих тканей сосуды, с которыми будут соединены сосуды трансплантата. Обычно это основные стволы наружной сонной артерии и наружной яремной вены или же их ветви. Затем выполняют срединную лапаротомию, производят ревизию кишечника и его брыжейки с целью оценки кровоснабжения различных участков кишечника. Из сосудов тонкой кишки, по данным В. И. Филина, наиболее пригодными для накладывания сосудистого анастомоза являются первые шесть—восемь артерий, которые имеют достаточную длину и большой диаметр. Из сосудов толстой кишки наиболее удобными для наложения сосудистого анастомоза являются средняя, левая ободочная и под-вздошно-ободочные артерии и вены. Выбранный короткий сегмент кишечника пересекают и, не выделяя питающих сосудов, восстанавливают проходимость кишечника. Затем вводят новокаин в брыжейку, осторожно выделяют и пересекают брыжеечные сосуды кишечного трансплантата. Через артерию трансплантат промывают раствором гепарина для предупреждения тромбирования сосудов. Аппаратом для наложения кругового сосудистого шва или вручную атравматической иглой накладывают венозный и артериальный анастомозы. Nakayama (1964) рекомендует накладывать вначале артериальный анастомоз, чтобы током крови вымыть микроэмболы; В. И. Попов и В. И. Филин (1965) первыми накладывают венозный анастомоз.
Убедившись в достаточности кровоснабжения трансплантата, последний соединяют с глоткой и культей пищевода по типу конец в бок. Трансплантат укрывают кожным лоскутом. Шейную рану дренируют.
Наибольшую опасность после подобных операций представляет тромбоз сосудистых анастомозов и некроз трансплантата. С целью предупреждения тромбирования сосудистых анастомозов В. И. Попов и В. И. Филин (1965) предложили капельное введение слабого раствора гепарина через тонкий полиэтиленовый катетер, введенный в наружную сонную артерию через одну из ее ветвей.

Создание искусственного пищевода из толстой кишки

Достаточная длина, хорошее кровоснабжение, возможность получить прямой, без лишних петель, трансплантат без существенных функциональных нарушений для организма — вот основные факторы, которые привели к широкому распространению толстокишечной эзофагопластики.
В настоящее время для создания искусственного пищевода используют как правую, так и левую половины толстой кишки в различных модификациях. Приводим применяемые методики создания искусственного пищевода из толстой кишки.
Первую попытку осуществить толстокишечную эзофагопластику предпринял в 1911 г. Kelling у больной, страдающей непроходимостью пищевода вследствие злокачественной опухоли. В связи с неблагоприятными условиями мобилизации тонкой кишки Келлинг использовал для пластики поперечную ободочную кишку. Для этого он пересек поперечную ободочную кишку у селезеночного и печеночного углов, проксимальный конец трансплантата зашил наглухо, а дистальный — анасто-мозировал с передней стенкой желудка на уровне его дна. Непрерывность толстого кишечника была восстановлена анастомозом конец в конец. Проксимальный конец мобилизованной поперечной ободочной кишки был перемещен под кожу передней поверхности грудной клетки слева от грудины до уровня сосков, где просвет кишки был вскрыт и сформирован толстокишечный свищ. Питание больной осуществлялось с помощью гастростомы по Кадеру. Через 25 дней был сформирован пищеводный свищ на шее и оба свища соединены при помощи кожной трубки (рис. 247). В послеоперационном периоде на месте кожно-пищеводного соустья возникли свищи. Закрыть их окончательно не удалось, так как больная погибла при явлении раковой кахексии. Операция стала прототипом изоперистальтической толстокишечной эзофагопластики.
Два месяца спустя после публикации Kel-ling лозанский хирург Vuillet опубликовал результаты выполненных им на трупах исследований, посвященных возможности использования толстой кишки для создания искусственного пищевода. Он пересекал толстую кишку на уровне печеночного и селезеночного углов. Мобилизовал на сосудистой ножке левую половину трансплантата, в результате чего его общая длина достигала 32—40 см. Затем печеночный конец толстокишечного трансплантата вшивали в переднюю стенку желудка, а селезеночный — проводили на переднюю поверхность груди до уровня шеи, т. е. трансплантат располагали антиперисталь-тически.
Работы Kelling и Vuillet заложили основу дальнейшей разработки толстокишечной эзо-фагопластики, как изоперистальтической (по Келлингу), так и антиперистальтической (по Вюйе). В клинике толстокишечную эзофаго-пластику с кожной надставкой осуществили Marvedel (1913), Hacker (1914), Lundbland (1821), О. А. Стукей (1917) и др.
Roith в 1924 г. описал выполненную им в 1919 г. толстокишечную эзофагопластику за счет правой половины ободочной кишки. Подвздошная кишка была отсечена у слепой, культя ее была ушита наглухо. Поперечную ободочную кишку Roith пересек справа от средней линии. Питание мобилизованной кишки осуществлялось за счет средней ободочной артерии. Дистальный конец толстокишечного трансплантата был соединен с желудком, слепая кишка проведена подкожно на шею и соединена с пищеводом. Операция была выполнена в один момент.
В 1951 г. Lafargue с соавторами (1951) предложили с целью удлинения включать в состав трансплантата из правой половины толстой кишки участок подвздошной кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии. Операция успешно выполнена у 2 больных. Мобилизованную кишку проводили изоперистальтически подкожно на шею, где анастомозировали с пищеводом. Дистальный конец трансплантата соединяли с желудком. Lortat-Jacob (1951) использовал данную методику для пластики пищевода после резекции его по поводу рака. Толстокишечный трансплантат был проведен через заднее средостение на шею, где и был соединен с пищеводом. Дистальный конец трансплантата был соединен с тощей кишкой. Rudler и Monod-Broca (1951) наложили обходной анастомоз в случае неоперабельного рака пищевода, используя правую половину толстой кишки с участком подвздошной кишки, проводя трансплантат загрудинно. Maccas (1953) выполнил аналогичную операцию при рубцовом сужении пищевода. В СССР эту операцию первыми начали применять Б. А. Петров и П. И. Андросов.
Техника этой операции следующая. Положение больного на спине с подложенным под нее валиком. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом на 1 , 5 — 1 см выше мечевидного отростка, обходя его слева от пупка и далее обходя его справа и ниже еще на 6— 8 см. После ревизии брюшной полости осматривают все отделы толстого кишечника, предварительно определяют пригодность правой половины толстой кишки для замещения пищевода, приступают к ее мобилизации. Для этого петли тонкой кишки покрывают влажным полотенцем и отводят вместе со слепой кишкой и восходящим отделом толстой кишки влево и кверху.
Затем рассекают париетальную брюшину под слепой кишкой и по наружному краю восходящего отдела тонкой кишки. Тупо отделяют кишку от забрюшинной клетчатки, выводят в рану. Рассекают переходную складку брюшины. Кишку в области печеночного угла оттягивают кнутри, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов толстой кишки от верхней брыжеечной артерии. Затем отсекают большой сальник от поперечной ободочной кишки начиная в бессосудистой части. В области печеночной кривизны ободочной кишки пересекают правую диафрагмально-ободочную связку. Перед выкраиванием трансплантата нужно изучить особенности строения основных сосудов — подвздошно-ободоч-ной, правой ободочной и средней ободочной артерией и вен, связей между ними и особенно выраженность краевого сосуда. Измеряют длину подлежащего мобилизации трансплантата и сравнивают с расстоянием от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти при предгрудинном и загрудинном расположении трансплантата и до ключицы — при внутриплевральном его расположении. Нередко удается использовать даже для тотальной эзофагопластики только правую половину толстой кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии даже без включения сегмента подвздошной кишки. Однако наиболее часто при тотальной эзофагопластике, когда расстояние от угла нижней челюсти больше длины мобилизованной правой половины толстой кишки с питанием за счет средней ободочной артерии, приходится или дополнительно мобилизовать термальную часть подвздошной кишки, если дуга Риолана не развита и оставление питания за счет левой ободочной артерии опасно, или чаще всего при хорошей дуге Рио-лана возможно оставить слепую кишку питаться за счет подвздошно-ободочной артерии, а выкроить трансплантат из восходящей, поперечной и частично нисходящей кишки с питанием трансплантата за счет левой подвздошной артерии.
В связи с тем что невозможно менять методику операции уже после выделения трансплантата, следует перед окончательным выбором методики пережимать мягким зажимом сосуды, которые подлежат пересечению.
Толстая кишка реагирует на ишемию не столь бурной перистальтикой, как тонкая кишка. Самым достоверным признаком хорошего кровоснабжения является отчетливая пульсация концевых артерий у верхнего отдела трансплантата. Если такой пульсации нет, то зажимы на сосудах следует держать в течение 10— 15 минут и следить за состоянием трансплантата.
Если серозная оболочка приобретает матовый оттенок, кишка становится серо-бурой, дряблой при нормальном артериальном давлении у больного, то эту кишку нельзя использовать в качестве трансплантата. Иногда в отдаленной от питающего сосуда части кишки пульсация мелких сосудов может быть и не выражена, но сохранение цвета и тонуса кишки свидетельствует о сохранении питания трансплантата. Исчезновение пульсации иногда возникает из-за спазма сосудов, который проходит после согревания кишки салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором.
Появление цианотического оттенка кишки, расширение венозных сосудов, появление венозного кровотечения из мелких ветвей указывают на недостаточность кровоснабжения,
Э. Н. Ванцян и А. П. Крендаль применили термометрию трансплантата для оценки его жизнеспособности. При измерении электротермометром, по их данным, если температура дистального отдела мобилизованного сегмента толстой кишки снижается на 3е по сравнению с температурой нормальной кишки, то это предупреждает об опасности омертвения трансплантата.
При пластике правой половины ободочной кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии перевязывают и пересекают подвздошно-ободочную артерию на 2—3 см проксимальнее ветвления этого сосуда, а затем брыжейку рассекают до средней ободочной артерии.
Для питания трансплантата оставляют лишь краевой сосуд, являющийся анастомозом под-вздошно-ободочной артерии со средней ободочной артерией. Подвздошную кишку пересекают у слепой кишки (обычно при помощи УКЛ-40), дистальный конец ее инвагинируют. Производят аппендэктомию.
Пересекают поперечную ободочную кишку на уровне ветвления средней ободочной артерии в бессосудистом участке с помощью аппарата УКЛ-60. На дистальный конец пересеченной поперечной ободочной кишки дополнительно накладывают кисетный шелковый шов или отдельные серозно-мышечные шелковые швы.
В малом сальнике делают отверстие и через него позади желудка проводят мобилизованную кишку так, чтобы не перекрутилась сосудистая ножка. Нижний конец трансплантата анастомозируют с передней стенкой желудка в антральном отделе. Для этого серозно-мы-шечные швы накладывают, отступя 2—3 см от края губы толстой кишки, и на желудок, а затем стенку желудка рассекают на длину просвета кишки, отступя на 2—3 см от линии швов. Накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки и желудок.
Иногда мы накладываем отдельные кетгу-товые швы с завязыванием узелков на слизистой оболочке. Окончательно формируют переднюю губу анастомоза путем наложения серозно-мышечных швов, отступя 2—3 см от линии анастомоза.
Затем формируют межкишечное соустье между подвздошной кишкой и дистальным отделом толстого кишечника.
Montenegro, Cutait сообщили в 1952 г. об изоперистальтической пластике с включением в трансплантат поперечной ободочной кишки с небольшими участками восходящей и нисходящей кишок с питанием за счет левой ободочной артерии. Слепую кишку сшивают с нисходящей или сигмовидной кишкой анастомозом конец в конец. Montenegro и Cutait проводили кишку внутриплеврально на шею, где приводящий конец соединяли с оральным отделом пищевода, а отводящий в брюшной полости вшивали в стенку желудка, а при отсутствии его соединяли с тощей, двенадцатиперстной кишкой или отводящей петлей после резекции желудка.
Для тотальной эзофагопластики из правой половины толстой кишки мы чаще всего пользуемся следующей методикой, выполненной А. А. Шалимовым в 1956 г.
Трансплантат выделяем из восходящей поперечной ободочной части нисходящей кишки. При этом необходимо, чтобы левая ободочная артерия была достаточно крупной, хорошо выражена риолановая дуга и имелся сосудистый анастомоз между средней и правой ободочными артериями.
Оставляем илео-цекальный угол для анастомоза нисходящей кишкой, в результате чего сохраняем функцию баугиниевой заслонки, так как, согласно исследованиям Е. А. Дыски-на (1957), удаление илео-цекального угла при его патологии вызывает у оперированных резкие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, возникает значительное усиление моторной деятельности тонкой кишки.
Операцию начинаем с мобилизации илео-це-кального угла, вместе с восходящей, поперечной ободочной и частью нисходящей кишок. При выкраивании трансплантата толстую кишку пересекаем на границе слепой и восходящей с пересечением восходящей ветви a. ileocolica. Нисходящую кишку пересекаем тотчас же и ниже развилки ствола левой ободочной артерии. При формировании трансплантата последовательно пересекаем восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, правую и среднюю ободочные артерии и вены. Питание трансплантата осуществляется левой ободочной артерией, сохраняется и одноименная вена, полностью дуга Риолана, в то время как при использовании левой толстой кишки для эзофагопластики изоперистальтически в ряде случаев происходит разрыв дуги Рио-лана.
Непрерывность толстого кишечника восстанавливаем, накладывая анастомоз между слепой и нисходящей кишками конец в конец.
Для увеличения площади соприкасаемых поверхностей мы разработали и применили следующий вариант толстокишечного анастомоза конец в конец. Для этого подводим оба конца толстой кишки (обычно прошитые скобками УК.Л для лучшей асептики). В центре боковой поверхности подведенного орального конца кишки серо-серозные швы накладываем отступя 2—2,3 см от края, а дис-тального конца — 0,5 см от края. Дальнейшие серо-серозные швы на оральном конце накладываем так, чтобы они по бокам дошли до 0,5 см от края скрепочных швов. Затем скрепочные швы срезаем и делаем добавочный разрез орального конца кишки, подшитой на 2—2,3 см от края, на 1 , 8 — 2 см, не доходя 0,5—0,4 см до серо-серозных швов. Острые углы срезаем. На противоположной стороне дистального конца толстой кишки также делаем добавочный разрез кишки на 1 , 2 — 2 см.
Накладываем непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки. Накладываем серозно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. Линии стыковки швов укрепляем П-образными швами. Эти добавочные боковые разрезы обеих концов кишки при наложении швов дают расширение линии анастомоза как раз на такую величину, на которую дает сужение анастомоза при сшивании концов. Для лучшего функционирования трансплантат проводим позади желудка, через окно в малом сальнике и помещаем . в загрудинном тоннеле изоперистальтически. Дистальный конец его анастомо-зируем с передней стенкой тела желудка, следя за сосудистой ножкой трансплантата, находящейся позади желудка, чтобы не было натяжения и перегибов ее. Оральный конец трансплантата соединяем с пищеводом (или глоткой) или по типу Г-образного анастомоза, или конец в конец. В случаях недостаточного развития анастомозов между левой и средней ободочной артериями мобилизацию кишки выполняем по Lafargue с отрезком подвздошной кишки ; в остальном пластика не отличается от нашей методики.
Эзофагопластика правой половины толстой кишки в антиперистальтическом направлении выполняется относительно редко. Впервые о подобной операции упомянули Scandon и Staley (1958). В клинике ее успешно применили Jezioro (1961), Я- В. Волколаков (1962).
Хотя расположенный антиперистальтически трансплантат уступает по своим функциональным качествам изоперистальтическому, тем не менее в связи с особенностями архитектоники сосудов толстой кишки иногда во время операции может возникнуть необходимость в применении антиперистальтически расположенного трансплантата.
Трансплантат из правой половины толстой кишки с антиперистальтическим расположением образовывается тогда, когда связи между правой ободочной и подвздошно-ободочной артериями выражены лучше, чем связи между правой и средней ободочными артериями, а использование левой половины также невозможно (сосудистая архитектоника и другие причины). Питающей ножкой такого трансплантата будет подвздошно-ободочная артерия. В трансплантат в таком случае входят слепая, восходящая и часть поперечной ободочной петель кишечника, При образовании трансплантата пересекают правую ободочную, а если не хватает его длины, то и среднюю ободочную артерии.
Тотальная эзофагопластика правой половины поперечной ободочной и восходящей кишками в изоперистальтическом направлении иногда может быть выполнена также в случаях, когда средняя ободочная артерия направлена к левой половине или хотя бы к средней трети поперечной ободочной кишки. О такой эзофагопластике сообщали ряд авторов (П. И. Андросов, 1957, 1959; И. П. Кралевец и др., 1969; Haupt, 1958; Grok, 1959; Storey, Boyer, 1960; binder. Hacker, 1962).
Левая половина толстого кишечника, по данным И. С. Мгалоблишвили (1961), А. Н. Ма-чабели (1962), П. И. Андросова (1964), В. И. Попова и В. Н. Филина (1965), Water-ston (1963), более жизнеспособна после мобилизации.
Впервые тотальную эзофагопластику за счет левой половины ободочной кишки в антиперистальтическом направлении, проведя кишку предгрудинно, выполнили в 1950 г. Orsoni и Toupet; питание трансплантата происходило за счет средней ободочной артерии (рис.260). В последующем эту операцию применяли В. И. Попов (1957), И. М. Мгалоблишвили (1960), Beck и Baronofsky (1960).
Эта методика стала основной методикой мобилизации из левой половины ободочной кишки с антиперистальтическим расположением трансплатата; так как левую половину толстой кишки удается чаще всего расположить только антиперистальтически.

Эзофагопластика пищевода желудком

Первым шагом в осуществлении пластики пищевода желудком была трубчатая гастро-стомия, разработанная Depage (1901), который создавал трубку из передней стенки желудка, и Beck и Iarrel (1905), использовавшими большую кривизну желудка.
В 1912 г. независимо друг от друга, русский хирург Я. О. Гальперн и Gianu — румынский предложили создавать искусственный пищевод посредством выкраивания трубки из большой кривизны желудка с питанием за счет левой желудочно-сальниковой артерии. Желудочную трубку выводят под кожу передней грудной стенки и затем, как правило, соединяют посредством кожной надставки с пищеводом, так как довести желудочную трубку до пищевода не удавалось. Впервые осуществить прямое соединение желудочной трубки с пищеводом удалось Lotheissen (1922). Roepke (1912) провел желудочную трубку позади большой грудной мышцы.
Следует заметить, что операция Гальпер-на — Жиану не всегда выполнима, так как желудок при рубцовых сужениях пищевода часто бывает также рубцово суженным, что препятствует созданию желудочной трубки достаточной длины. Кроме того, часто отмечались нарушения пассажа пищи искусственного пищевода в желудок из-за перегиба желудочной трубки у ее основания.
В 1951 г. румынский хирург Gavriliu предложил свою методику выкраивания желудочной трубки для пластики пищевода.
Операция заключается в следующем. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок же-лудочно-селезеночной связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии. Удаляют селезенку. Желудочно-поджелудоч-ную связку при этом сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковой артерии. Затем с помощью специальных зажимов или сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2—2,5 см, не повреждая ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутри-плеврально на шею, где ее соединяют с пищеводом.
В тех случаях, когда длина желудочной трубки недостаточна, Gavriliu включает в трансплантат препилорический отдел желудка, привратник и начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается с помощью гастродуоденоанастомоза.
В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разработал методику выделения трансплантата из большой кривизны желудка с изоперистальти-ческим расположением желудочной трубки. При этом основание ее располагается у ант-рального отдела. Кровоснабжение желудочной трубки при этом осуществляется за счет правой желудочно-сальниковой артерии. В клинике эта методика была впервые успешно применена Lortat-Jacob (1949), который указывал на недостаточное кровоснабжение верхнего конца созданной таким образом трубки вследствие пересечения коротких желудочных артерий и левой желудочно-сальнико-вой артерии.
Наряду с пластикой пищевода с помощью желудочной трубки разрабатывались методики замещения пищевода целым желудком. В 1913 г. Fink предложил перемещать под кожу грудной клетки расположенный антипе-ристальтически желудок. При этом желудок отсекают от двенадцатиперстной кишки и выводят под кожу. Петлю тощей кишки проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и соединяют с дном желудка. В выведенный под кожу желудок с привратником и частью двенадцатиперстной кишки вводят резиновую трубку. Fink планировал в последующем желудок соединить с пищеводом при помощи кожной надставки, но завершить операцию ему не удалось.
Также безуспешными были и попытки Неп-schen (1924), Н. А. Богораза (1930) и др.
В 1920 г. Kirschner предложил использовать для пластики пищевода желудок, расположенный изоперистальтически. Желудок при этом способе мобилизуют с сохранением правой желудочной и желудочно-сальниковой артерии, отсекают у кардии и проводят подкожно на переднюю грудную стенку. Культю пищевода соединяют с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Во второй этап пересекают пищевод на шее, дистальный его конец ушивают, а оральный — соединяют с подкожно расположенным желудком. Kirschner предлагал выполнять эту операцию одномоментно двумя бригадами хирургов. Из двух оперированных им больных одна операция закончилась успешно.
Оригинальную модификацию эзофагоплас-тики целым желудком успешно выполнил А. Н. Бакулев (1930). Чтобы избежать наложения эзофагоеюноанастомоза и удлинить трансплантат, он сформировал из малой кривизны небольших размеров желудочную трубку, соединил ее с двенадцатиперстной кишкой.
Остальная часть желудка была мобилизована, проведена на шею, где был наложен эзофагогастроанастомоз. В последующем этот принцип удлинения желудочного трансплантата (резекция малой кривизны или кардии) разработали В. И. Попов и В. И. Филин (1965).

Резекция кардии и нижней трети пищевода трансторакальным доступом

Резекция кардии и нижней трети пищевода трансторакальным доступом (по Зауэрбруху — Шалимову). Эта операция производится при нераспространенных опухолях нижней трети пищевода, когда выделение кардии без рассечения диафрагмы не представляет больших трудностей.
Техника операции следующая. В положении больного на правом боку производят торакотомию в седьмом межреберье слева от угла лопатки до реберной дуги и ниже на 2 см, послойно рассекают ткани и реберную дугу с иссечением ее части в 1 , 5 — 2 см для лучшего последующего сближения и сопоставления. Плевральная полость хорошо раскрывается, особенно широкий доступ получается в нижнем углу раны у диафрагмы. Рассекают медиастинальную плевру и выделяют нижний отдел пищевода. Пересекают левую ножку диафрагмыи в результате высвобождается кардиальный отдел желудка в отверстии диафрагмы, чему способствует подъем краев диафрагмы в области пищеводного отверстия лапаротомными крючками. Затем пересекают желудочно-селезеночную связку с короткими желудочными артериями, выделяют левую желудочную артерию и пересекают у места отхождения. Дополнительно мобилизуют желудок путем пересечения желудочно-ободочнои связки, сохраняя питание желудка за счет правых желудочной и желудочно-сальниковой артерии. Желудок извлекают в плевральную полость. Отступя от опухоли на 5 см, пищевод берут на зажим Федорова и пересекают. Кардиальный отдел желудка резецируют при помощи УКЛ-60 с соблюдением принципов радикализма. Культю желудка ушивают вторым рядом серо-серозных швов, больше у малой кривизны и частично у большой (2—3 шва). Формируют пищеводно-желудочный анастомоз с инвагинацией линии швов с помощью П-образных швов. Желудок фиксируют дополнительно к окружающему связочному аппарату пищевода и медиастинальной плевре. Затем его подшивают к краям диафрагмы у пищеводного отверстия. Плевральную полость ушивают послойно с подведением круглого резинового дренажа к месту анастомоза, но без соприкосновения с последним.

Повреждение внутригрудного отдела пищевода

Этот вид повреждений пищевода отличается особой тяжестью, так как травма и инфицирование средостения, а иногда и плевральной полости микроорганизмами, слюной, пищевыми продуктами, пищеварительными соками приводит к шоку, сердечно-легочной недостаточности, резкому обезвоживанию организма и прогрессирующей инфекции.
Выбор метода лечения повреждений грудного отдела пищевода зависит от сроков с момента перфорации, размеров перфорационного отверстия, проходимости пищевода, общего состояния больного.
Консервативное лечение показано в ранние сроки с момента перфорации, при общем удовлетворительном состоянии больного, небольшом прободном отверстии, хорошей проходимости пищевода. Оно заключается в предоставлении пищеводу покоя с помощью питания через проведенный в желудок тонкий зонд, антибиотикотерапии, парентерального возмещения возникающих потерь жидкости и белков, симптоматической терапии (сердечные средства; витамины), туалета полости рта.
Ведущее место в хирургическом лечении перфораций и травм пищевода занимают оперативные способы лечения, которые позволили снизить высокую летальность, сопровождающую эту патологию.
Операции, применяющиеся для лечения повреждений внутреннего отдела пищевода, подразделяют на три группы (М. А. Подгорбун-ский, Т. И. Шраер, 1970).
I. Операции для выключения пищевода (гастростомия, еюностомия, пересечение пищевода в шейном отделе, пересечение желудка в кардиальном отделе).
П. Дренирующие операции (шейная медиа-стинотомия, задняя внеплевральная медиасти-нотомия, чрездиафрагмальная медиастиното-мия, чресплевральная медиастинотомия, их сочетание, дренаж плевральной полости)
III. Операции на перфорированном пищеводе (зашивание перфоративного отверстия, резекция перфорированного пищевода).
Обычно при лечении перфораций внутри-грудного отдела пищевода применяют сочетание нескольких операций.
Основным методом оперативного лечения проникающих повреждений пищевода является операция ушивания перфорационного отверстия, направленная на восстановление целости пищевода и устранение источника инфекции.
В зависимости от локализации повреждения ушивание выполняется шейным, чресплев-ральным или чрезбрюшинным доступом.
В случаях перфорации рубцово суженного пищевода, наличии пищеводно-бронхиального свища, а также в поздние сроки после перфорации при наличии гнойника в средостении показано дренирование средостения в сочетании с выключением пищевода, которое, создавая покой поврежденному пищеводу, одновременно обеспечивает питание больному, минуя полость рта.
Выключение пищевода наиболее часто достигается гастростомией. В тех случаях, когда желудок резко изменен (химический ожог), а также при перфорациях нижней трети пищевода, когда возможно затекание желудочного содержимого в пищевод, показана еюностомия по Maydl.
Техника этой операции следующая. После вскрытия брюшной полости на расстоянии 25—30 см от lig. duodenojejunalis выбирается петля тонкой кишки. После пересечения дистальный ее участок мобилизуется на протяжении 10—12 см так, чтобы он свободно достигал брюшной стенки. Эта петля кишки выводится наружу через отдельный разрез слева и фиксируется к париетальной брюшине и коже. Проксимальная петля кишки вшивается в бок дистальной (рис. 11) отступя на 30—40 см от еюностомы. Благодаря такой конструкции свища нет условий для вытекания кишечного содержимого наружу и мацерации кожи, что значительно облегчает уход за стомой.
Для дренирования околопищеводной клетчатки и гнойников, в зависимости от локализации последних, применяют различные операции.
Шейная медиастинотомия была впервые применена В. Шеболдаевым в 1890 г. и В. И. Разумовским в 1899 г. Эта операция позволяет свободно дренировать абсцессы верхнего отдела средостения, расположенные не ниже уровня II—III грудного позвонка, и ушить отверстие в пищеводе. Залогом успеха шейной медиастинотомии является хорошая проходимость пищевода, так как ушивание отверстия над суженным участком пищевода приводит к расхождению швов. Поэтому в таких случаях следует обязательно накладывать гастро-стому.
При локализации гнойника в среднегрудном отделе для дренирования средостения возможно применение задней внеплевральной медиа-стинотомии по Насилову (1888). Техника этой операции следующая. На уровне повреждения по наружному краю длинных мышц спины справа производится вертикальный разрез длиной 15—20 см. Мышцы отводят к позвоночнику. Производят резекцию 2—3 ребер, перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируется перчаточно-трубочным дренажем. Накладывается гастростома. В случае свежих разрывов из этого же доступа можно и зашить пищевод. Для этого после отслаивания плевры латерально обнажают отверстие в пищеводе, накладывают двухрядный шов, рану дренируют.
Для дренирования задне-нижнего средостения применяется чрезбрюшинная медиастино-томия, предложенная Б. С. Розановым (1942), использовавшим с этой целью сагиттальную диафрагмотомию. Полость гнойника вскрывают, опорожняют и дренируют резиновой трубкой, которую выводят через верхний угол раны. В поддиафрагмальное пространство к отверстию в диафрагме подводят большую салфетку, отгораживающую свободную брюшную полость, верхний край которой выводят рядом с дренажем. После этого накладывают гастростому. Во избежание несостоятельности гастростомы Б. С. Розанов рекомендует выводить трубку гастростомы через отдельный разрез слева и помещать между дренажем и желудком. Салфетку удаляют только на 12—14-й день.
Дренирование средостения чресплевральным доступом показано при повреждении плевры, при наличии эмпиемы плевры. При этом средостение широко вскрывают от купола до диафрагмы, дренируют средостение и плевральную полость. Накладывают гастростому для питания.

Повреждения и разрывы пищевода

Повреждения и разрывы пищевода являются наиболее серьезной и в ряде случаев быстро приводящей к смерти формой перфорации желудочно-кишечного тракта. Наиболее частой причиной повреждений пищевода являются лечебно-диагностические манипуляции (эзофагоскопия, гастроскопия, бужирование пищевода). Кроме эндоскопии, причинами разрывов пищевода могут быть инородные тела, ранения.
Проникающие ранения грудного отдела пищевода встречаются значительно реже, чем шейного, кроме того, раненые из-за сопутствующей травмы соседних жизненно важных органов (сердце, крупные сосуды и др.) погибают раньше, чем им будет оказана необходимая хирургическая помощь.
Повреждения шейного отдела пищевода. Проникающие изолированные ранения шейного отдела извне представляют большую редкость из-за глубокого расположения пищевода. Такие повреждения если и имеют место, то обычно располагаются слева, так как именно здесь шейный отдел выступает из-под покрывающей его трахеи. В большинстве же случаев наблюдаются сочетанные повреждения трахеи, щитовидной железы, сосудов. Инструментальные перфорации шейного отдела возникают при форсированном введении эзофагоскопа в области первого сужения, где между поперечными и косыми мышечными волокнами нижнего сжимателя глотки сзади имеется слабый участок.
Лечение повреждений шейного отдела оперативное и заключается в обнажении шейного отдела пищевода, ушивании раны и подведении дренажей. Для этого производят разрез по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят латерально. Для улучшения доступа перевязывают нижнюю щитовидную артерию и щитовидную железу отводят медиально. Необходимо избегать травмы левого возвратного нерва, расположенного в пищеводно-трахеальной борозде. Лопаточно-подъязычную мышцу отодвигают в сторону или пересекают. Выделяют пищевод, берут на держалки. Рану пищевода ушивают двухрядными узловыми швами . В рану мягких тканей засыпают сухие антибиотики, подводят перчаточно-тру-бочный дренаж, который следует располагать ниже места повреждения пищевода, и ушивают послойно мягкие ткани).
При обширных рваных повреждениях следует накладывать шейную эзофагостому, которую в последующем можно ушить или выполнить кожную пластику.
В запущенных случаях при уже сформировавшемся околопищеводном абсцессе производится вскрытие и дренирование гнойника. В таком случае не следует выделять пищевод и искать место перфорации пищевода, так как разрушение отграничивающих спаек может привести к распространению инфекции и ме-диастиниту. Питание больного осуществляется через тонкий желудочный зонд. Так как многие больные плохо переносят постоянный зонд, возможно перевести больного полностью на парентеральное питание. В таком случае в послеоперационном периоде запрещается прием пищи и жидкости через рот в течение 5— 6 дней. Больной ежедневно получает 3—3,5 л жидкости (10% глюкоза, раствор Рингера), переливается кровь, плазма, альбумин. Проводится массивная антибиотикотерапия (сиг-мамицин, тетраолеан, нистатин), общеукрепляющее лечение. С 6—7-го дня разрешается прием жидкости через рот, а затем и полужидкой пищи.