Образование соустья трансплантата с пищеводом и глоткой на шее

Создание соустья трансплантата с глоткой или пищеводом является заключительным этапом тотальной толстокишечной эзофагопластики.
Анастомоз можно наложить сразу же во время пластики пищевода или этот этап операции осуществлять спустя определенный срок после перемещения трансплантата на шею.
Необходимым условием для одномоментного наложения соустья является достаточная длина трансплантата и его жизнеспособность.
Если возникает недостаточность швов анастомоза при одномоментной эзофагопластике, то возникает гнойный медиастинит или эмпиема плевры при загрудинной, задне-медиасти-нальной и внутриплевральной эзофагоплас-тике.
Формирование соустья на шее в один этап у детей связано с длительностью эндотрахе-ального наркоза и дополнительной операционной травмы трахеи извне при выделении шейного отдела пищевода, что может привести к отеку слизистой оболочки гортани и трахеи.
Наилучшие сроки для формирования анастомоза во второй этап — спустя 7—10 дней или 2—3 месяца. В этот период рубцовые сужения трансплантата с окружающими тканями или еще нерезко выражены, или претерпели обратное развитие, менее выражена посттравматическая инфильтрация и кровоснабжение его компенсировано.
Мы предпочитаем накладывать соустье трансплантата с пищеводом в один этап, за исключением тех случаев, когда имеется явная недостаточность кровоснабжения трансплантата.
Двухэтапная операция затруднена введением в послеоперационном периоде, так как эзофагостома часто сопровождается нагноением в окружающих тканях, помимо этого формирование анастомоза во второй этап чаще осложняется свищами вследствие недостаточности накладываемых швов в инфиль-тративной ткани, далее чаще возникают руб-цовые стриктуры. Сокращение времени операции зависит от техники хирурга, проводящего все этапы эзофагопластики; целесообразно включить гастростому в анастомоз с дисталь-ным концом трансплантата и, наконец, больному снова приходится производить операцию под наркозом, когда всего этого можно свободно избежать без вреда для больного.
Выбор типа анастомоза зависит от уровня наложения его на шее и от трансплантата — тонкой, толстой кишки, желудка или его трубчатого лоскута.
Анастомоз конец пищевода в конец или бок трансплантата. Такой анастомоз чаще всего накладывают после резекции пищевода по То-реку с выведением на шею трансплантата или при низкой рубцовой стриктуре пищевода, когда внутригрудная пластина противопоказана при условии сохранения хотя бы небольшой проходимости пищевода. В таких случаях пересекают пищевод в шейном отделе, что не позволяет попадать пище в супрастенотиче-ский отдел пищевода. Но такая методика требует ушивания дистальной культи пищевода и при дальнейшем рубцевании, когда может образоваться полная непроходимость его на уровне рубцовой стриктуры, создает угрозу образования замкнутой полости из оставшейся части пищевода.
Если такая полость не опорожняется в желудок, то находящаяся там слизь, а затем и гной могут прорываться в средостение, плевральную полость или бронх (А. Г. Савиных, А. Г. Соловьев, С. С. Юдин и др.). К счастью, такие осложнения встречаются редко. Кроме того, во избежание образования слепых мешков при низко расположенных рубцовых стриктурах обычно применяют пластику с образованием внутриплеврального соустья непосредственно выше стриктуры противопоказания к внутригрудным пластикам редки.
Доступ к шейному отделу пищевода может быть осуществлен как слева, так и справа. Но в основном хирурги пользуются левосторонним доступом, так как в этом отделе пищевод смещен влево и лучше доступен.
Производится разрез кожи и подкожной мышцы по внутренному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасцию и кивательную' мышцу вытягивают тупыми крючками кнаружи, Пересекают лопаточно-подъязычную и далее грудинно-щитовидную мышцы.
Перевязывают и пересекают между двумя лигатурами переднюю лицевую вену, верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Сосудисто-нервный пучок отводят тупым крючком кнаружи. Значительно облегчает выделение пищевода введение в его супрастенотический отдел толстого резинового зонда. При этом все манипуляции следует проводить осторожно, так как между пищеводом и трахеей лежит основной ствол подвздошного нерва, который можно ранить. Оставляя возвратный нерв сверху трахеи, по рыхлой клетчатке освобождается пищевод от трахеи. Под мобилизованный пищевод с помощью зажима Федорова подводят резиновый катетер-держалку и освобождают дальше пищевод тупо и остро от окружающей его рыхлой клетчатки.
В нижнем отделе пищевода рассекают вокруг мышечную оболочку до слизистой оболочки, при этом выделяют добавочно слизистую оболочку книзу. У нижней части слизистую оболочку прошивают и перевязывают. Выше слизистую оболочку берут на зажим и между лигатурой и зажимом пересекают. На мышечную оболочку накладывают ряд узловых шелковых швов и культя пищевода погружается в средостение.
Существуют и другие методы обработки дистального конца пищевода.
Для наложения первого ряда на слизистую оболочку дистальной культи пищевода (Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков, 1971) используют аппараты УКЛ и НЖКА, а затем накладывают узловые шелковые швы на мышечную оболочку пищевода.
В. И. Попов и В. И. Филин (1965) прошивают выделенный шейный отдел пищевода как можно ниже шелковой ниткой, которую завязывают на две стороны. На 0,5 см выше места перевязки надсекают мышечный слой пищевода до слизистой оболочки, последнюю выделяют, прошивают отдельно шелковой ниткой и перевязывают на обе стороны. Пищевод пересекают выше этого места.
И. И. Греков (1922), А, Ю, Озолинг (1925) аборальный конец пищевода вшивали в кожу, рассчитывая на то, что пищевод постепенно облитерируется и свищ закроется. И. М. Стель-машонок (1970) аборальный конец пищевода не ушивает, а предпочитает дренирование в течение нескольких дней резиновой трубкой с введением через нее антибиотиков.
Анастомоз конец в конец мы накладываем следующим образом.
Культю трансплантата подводят к пищеводу, где и накладывают первый ряд серозно-мышечных узловатых шелковых швов, отступя 0,8 см от танталовых скобок на кишке и 2 - 2 , 5 см на пищеводе от конца пересечения. Под зажимом рассекают заднюю стенку пищевода и срезают танталовые швы на культе трансплантата, заднюю стенку пищевода добавочно рассекают на 1,5—2 см продольно. На заднюю губу анастомоза кладут узловатые шелковые швы через все слои стенок пищевода и желудок. Отсекают переднюю стенку пищевода с зажимом Федорова и сшивают переднюю губу анастомоза через все слои узловатыми шелковыми швами с завязыванием узелков внутрь просвета анастомоза. На переднюю губу накладывают второй ряд швов — сероз-но-мышечные узловатые шелковые, а в слабых местах П-образные. Добавочное рассечение пищевода дает удлинение линии анастомоза и является профилактикой в дальнейшем сужении анастомоза.
Излишние края толстой кишки с наложенными скрепочными швами ушиваются серо-серозными швами. Таким образом, анастомоз получается по типу инвагинационного.
Анастомоз бок в бок должен быть широким, так как узкие анастомозы подвергаются руб-цовому сужению. Этому способствует длительный застой пищи в слепом мешке пищевода и связанный с этим хронический эзофагит.
Мы пользуемся следующей методикой. При локализации рубцовой стриктуры на уровне C7D2 между шейным отделом пищевода и трансплантатом накладываем Г-образный анастомоз, предложенный А. А. Шалимовым в 1967 г. К пищеводу серозно-мышечными швами подшивают кишку косо снизу вверх и слева направо на всем протяжении по передней его поверхности (5—6 см), затем рассекают пищевод, отступя 1 см от серозных швов. Далее разрез продлевают вверх и уже влево на 1,5—2 см. Рассекают кишку, отступя 0,5 см от серо-серозных швов на соответствующую длину. Прошивают заднюю стенку анастомоза через все слои отдельными капроновыми швами, а переднюю с завязыванием узелков внутрь просвета анастомоза. Накладывают второй ряд серозно-мышечных капроновых швов, а в местах стыковки швов — П-образ-ные швы. Получается Г-образный зияющий в просвет кишечника анастомоз, что и предотвращает дальнейшее сужение.

Внутриплевральная пластика пищевода

Большим достижением восстановительной хирургии пищевода является разработка методов внутриплевральной тонко- и толстокишечной эзофагопластики. Разработанные преимущественно для лечения Рубцовых сужений пищевода эти операции иногда применяются и при лечении рака пищевода. Тонкокишечная внутриплевральная эзофагопластика была предложена С. П. Федоровым (1908), который рекомендовал проводить кишку через отверстие в диафрагме и накладывать соустье с пищеводом выше места сужения. В клинике эта операция была впервые выполнена Rien-hoff (1946) и С. С. Юдиным (1947). В 1951 г. Orsoni и Lemaire предложили использовать для внутриплевральной пластики пищевода трансплантат из поперечной ободочной кишки, мобилизованный по Вюйе. В клинике впервые успешную внутригрудную пластику пищевода толстой кишкой выполнил Lortat-Jacob (1951), использовав с этой целью часть правой и правую половину поперечной ободочной кишки с питающей восходящей ветвью левой ободочной артерии. Проксимальная часть трансплантата была соединена с пищеводом, а дистальная — с тощей кишкой. Внутриплев-ральную пластику пищевода при раке грудного отдела пищевода впервые успешно применили Nevilli и Gloves (1958). Техника операций, примененных Невиль и Глоувз, следующая. При раке пищевода, располагающемся в средней трети и выше дуги аорты, применяются правосторонняя торакотомия и лапарото-мия. Операция выполняется одновременно двумя бригадами хирургов. Одна бригада мобилизует и удаляет пораженный участок пищевода. В это время другая бригада хирургов мобилизует правую половину толстой кишки, включая слепую кишку, аналогично методике Ройт, или сохраняя слепую кишку по методике А. А. Шалимова. При плохих анастомозах между средней и левой ободочной артериями вполне допустима мобилизация кишки по методике Лафарга. Через отверстие в диафрагме кишку проводят в правую плевральную полость, где первая бригада формирует пищеводно-кишечный анастомоз конец в конец. Вторая бригада в это время накладывает желудочно-толстокишечный анастомоз.
При раке пищевода, располагающемся ниже дуги аорты в нижней трети, применяется левосторонняя торакотомия и лапаротомия. Несколько рассекают диафрагму, чтобы создать лучший доступ к нижней трети пищевода и кардии. Для пластики в этом случае достаточно мобилизовать поперечную ободочную кишку. После резекции нижней трети пищевода и кардии в левую плевральную полость проводят трансплантат, который соединяют с пищеводом и желудком. Для анастомоза с желудком может быть использовано отверстие, образовавшееся после резекции кардии или же после его ушивания, анастомоз накладывают с передней стенкой желудка. Обязательно выполняют пилороплас-тику,

Ваготомия с дренирующей операцией

Ваготомия с дренирующей операцией показана при повышенной первой фазе желудочной секреции и нормальной или низкой второй, а также пожилым и ослабленным больным. В настоящее время ваготомия стволовая или селективная обязательно дополняется дренирующей операцией. Правильно выполненная дренирующая операция устраняет стаз в желудке, избыточную стимуляцию антрума и повышенное выделение гастрина и таким образом способствует заживлению язвы и предупреждает ее рецидив. В качестве дренирующих операций после ваготомии применяется гастроэнтеростомия, пилоропластика, гастро-дуоденостомия.
Гастроэнтеростомия как дренирующая операция выполняется при грубых деформациях и воспалительных инфильтратах двенадцатиперстной кишки, когда пилоропластика невозможна. По нашему мнению, гастроэнтеросто-мия как дренирующая операция не лишена недостатков — возможности развития синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома, нарушения функции соустья. Кроме того, при гастро-энтеростомии устраняются тормозные влияния двенадцатиперстной кишки на желудочную секрецию. Поэтому ваготомию с дренирующей гастроэнтеростомией мы не рекомендуем. Большое распространение получила селективная ваготомия с пилоропластикой. Пилоро-пластика обычно выполняется при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области двенадцатиперстной кишки. Все способы пилоропластики в зависимости от особенностей локализации язвы и техники выполнения можно разделить на две группы: 1) с иссечением язвы и 2) с оставлением язвы.
К первой группе относится пилоропластика по Юду (1915) и Хорсли (1919). Авторы предложили производить овальный горизонтально расположенный разрез, иссекая привратник с язвой и в последующем сшивая стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Mochel (1958) производит U-образный разрез, рассекает привратник и стенку желудка с последующим перемещением языкообразного лоскута стенки желудка на двенадцатиперстную кишку.
Aust (1963) предложил резецировать участок передней полуокружности привратника длиной 1 —1,5 см. Judd — Tanaka (1963) производят переднюю гемипилорэктомию, резецирую переднюю полуокружность привратника.
Ко второй группе относятся виды пилоро-пластики по Гейнеку, Микуличу, Вайнбергу, Финею, Диверу — Бурдену и др.
Heinecke (1886) и Miculicz (1888) предложили "производить продольный разрез по оси желудка длиной 5—7 см, рассекая привратник и вскрывая просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Рану зашивают поперечно непрерывным вворачивающим скорняжным швом или швом Коннеля со вторым рядом серо-серозных швов.
Виггу и Hill (1969) предложили дугообразное иссечение передней стенки пилорического жома с последующим поперечным ушиванием. При этом производят горизонтальный разрез на 3 см в обе стороны от срединной точки привратника с пересечением двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка. Затем дугообразно иссекают привратник. Края раны ушивают в поперечном направлении. По мнению авторов, при такой методике разрез увеличивает площадь проходимости в 4 раза.
Weinberg (1947) применяет пилоропластику с однорядным швом. Для улучшения сопоставления краев слизистой оболочки он использует шов Гамбе (1951). Производят вкол через всю стенку желудка, подхватывают слизистую оболочку желудка, затем слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и делают выкол через стенку двенадцатиперстной кишки. При выполнении пилоропластики по Гейнеку — Микули-чу и Вайнбергу особенно тщательно следует ушивать углы раны, которые получили в зарубежной литературе наименование «собачьи уши».
Qvist (1969) предложил следующую модификацию пилоропластики. Рассекают продольно стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, при этом слизистую оболочку вскрывают на меньшем протяжении, чем серозно-мышеч-ный слой. Слизистую оболочку ушивают швом Коннеля. Проверяют герметичность швов путем введения жидкости в желудок. В серозно-мышечный разрез вшивают сальник. Дренируют поперечное ободочное пространство.
Мы применяем пилоропластику без вскрытия слизистой оболочки по методу Дивера и Бурдена (1929) в нашей модификации (А. А. Шалимов, 1965), описанной выше

Операции при постгастрорезекционных синдромах

Современный этап развития желудочной хирургии характеризуется критической оценкой отдаленных результатов резекции желудка,
особенно ее наиболее распространенных модификаций способа Бильрот II и поисками новых физиологически более обоснованных способов оперативных вмешательств. Резекция, лишая организм большей части такого важного органа, как желудок с его сложным при-вратниковым механизмом, нарушает одновременно физиологические связи между оставшейся частью желудка, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, печенью и часто приводит к различным патологическим состояниям.
Изучение отдаленных результатов этой операции показывает, что у многих оперированных возникают различные функциональные и органические расстройства, обусловленные недостатками резекции желудка как метода лечения, а также техническими погрешностями в выполнении операции. Число таких расстройств, по данным различных авторов, колеблется в очень широких пределах — от 0,8 (Mimpriss, Birt, 1948) до 80% (Hellemaus, 1954). Нетрудоспособные после резекции желудка (инвалиды II группы) составляют 14%, ограниченно трудоспособные (инвалиды III группы) —37% (Ф. И. Карамышев, 1966).
В настоящее время предложен ряд классификаций постгастрорезекционных синдромов. Наиболее распространенными являются классификации А. А. Бусалова и Ю. Т. Комаров-ского (1966), Б. В. Петровского и соавторов (1967).
В последнее время отмечается тенденция более подробно классифицировать различные функциональные расстройства после резекции желудка. В связи с этим мы предлагаем следующую классификацию функциональных пост-гастрорезекционных расстройств.
Функциональные расстройства: демпинг-синдром; гипогликемический синдром; пострезекционная астения; синдром приводящей петли (функционального происхождения); пищевая (нутритивная) аллергия; гастроэзофагальный и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы; постваготомная диарея.
Наиболее частым из этих расстройств является демпинг-синдром.
Операции, применяемые для хирургического лечения демпинг-синдрома после резекции желудка, можно подразделить на следующие группы.
I. Уменьшение размеров желудочно-кишечного соустья (Herts, 1913; Ogilvie, 1947; Amd-rup, 1960; Т. П. Макаренко, 1969).
II. Реконструкция с тонкокишечной вставкой:
1. Изоперистальтическая: а) одиночная (Henley, 1952; Clemens, 1959; Hedenstedt, 1959); б) множественная (Hasting, 1960).
2. Антиперистальтическая: а) между желудком и двенадцатиперстной кишкой (Zelmano-witz, 1955; Poth, 1957; Benedini, Gibelli, Sabio-ni, 1959; Schlicke, 1963; Rutledge, Sanders, 1964; Herrington, 1965); б) в гастроэнтероана-стомозе (Poth, 1957; Jordan, 1963).
3. Инверсия сегмента тонкой кишки: а) в отводящей петле (Christeas, 1960); б) в начальном участке тощей кишки (Stemmer, 1968); в) в дистальном участке тощей кишки (Madding, 1965).
4. С анастомозированием приводящей и отводящей петель: а) изоперистальтическое включение (Barnett, 1963; Steinberg, 1963); б) антиперистальтическое (Poth, 1959).
5. С сохранением брауновского соустья; а) изоперистальтическое включение (Jezioro е. а., 1958); б) антиперистальтическое включение (Walters, Nixon, 1959).
6. С частичной резекцией брауновского соустья (Walters, Nixon, 1959).
III. Реконструкция с толстокишечной вставкой (Могепеу, 1951).
IV. Реконструкция анастомоза по Биль-рот II в гастродуоденоанастомоз по Бильрот I (Perman, 1929; Hinshaw e. a., 1957).
V. Ваготомия (Stapler, 1949; В. Р. Прокофьев, 1960, 1967; П. И. Норкунас, 1967).
VI. Денервация начальных петель тощей кишки (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1970).
Наибольшее распространение при лечении не только демпинг-синдрома, но и других патологических синдромов после резекции желудка получили различные варианты вторичной тонкокишечной пластики с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки. Методика реконструктивной операции во многом зависит от метода первичной резекции.
Изоперистальтическая пластика заключается во включении в пищеварение двенадцатиперстной кишки и замедлении опорожняемос-ти культи желудка. Впервые эту операцию применили Henley (1952), Soupault и Bucallle (1955). Они предложили включать двенадцатиперстную кишку в пищеварение, не резецируя желудочно-кишечного анастомоза, формирование тонкокишечного трансплантата должно соответствовать расстоянию между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. После выделения культи желудка из окна брыжейки поперечной ободочной кишки вблизи гастро-энтероанастомоза пересекают приводящую петлю и ушивают наглухо, не суживая просвета анастомоза. Отводящую петлю пересекают на нужном расстоянии. Трансплантат проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и вшивают в бок двенадцатиперстной кишки. Проходимость кишечника восстанавливается анастомозом конец в конец положением трансплантата по Benedini — Henley. Методика этой операции заключается в том, что мобилизуют желудочно-кишечный анастомоз как и в методике Henley. Отводящую петлю пересекают у анастомоза, конец ее, соединенный с желудком, инвагинируют. Приводящую же петлю в зависимости от ее длины пересекают на расстоянии 5—10 см от гастро-энтероанастомоза.
Конец приводящей петли, соединенной с га-строэнтероанастомозом, вшивают в двенадцатиперстную кишку, а оральный конец приводящей кишки сшивают с отводящим концом тощей кишки, восстанавливая этим проводимость кишечника.

Пластика правой половиной толстой кишки

1. Поперечной кишкой в изоперистальтическом положении (Kelling, 1911)
2. Поперечной, восходящей и слепой кишками в изопе-ристальтическом положении (Roith, 1923)
3. Поперечной, восходящей, слепой кишками и частью подвздошной кишкой (Lafargue, 1951)
4. Поперечной частью восходящей и нисходящей кишками в изоперистальтическом положении (Montenegro, Cutait, 1952)
5. Восходящей и поперечной кишками с сохранением илео-цекального угла (П. И. Андросов, 1957, А. А. Шалимов, 1956, 1963)
6! Поперечной, восходящей, слепой кишками антипери-стальтически (Scanlon, 1958; Lezioro, 1961) 7. Илео-цекальная пластика (Lezioro, 1958; Dor, 1963)

Митральный стеноз

Митральный стеноз — прогре'ссирующий порок и часто протекает на фоне вялотекущего ревматического процесса. Прогрессирование митрального стеноза приводит ко многим осложнениям. Из-за нарушения легочного кровообращения (в малом круге) возможны легочное кровотечение и кровохарканье, бронхиты, отек легкого. Из-за нарушения кровообращения в большом круге развивается хроническая сердечная недостаточность. Как правило, возникает мерцательная аритмия и другие нарушения сердечного ритма и проводимости. Нередки тромбоэмболии в сосудах большого круга кровообращения (мозг, почки, периферические артерии).
Единственный радикальный метод лечения — это хирургическая операция. Комиссуротомия (рассечение) в настоящее время производится при помощи баллона, введенного в полости сердца по сосудам (катетерная баллонная вальвулопластика). Однако более предпочтительным считается протезирование клапана.

Пилоропластика по Джад — Танака и по Ливер — Бурдену

По нашему мнению, заслуживают особого внимания пилоропластика по Джад — Танака и по Ливер — Бурдену, так как при этих методиках менее всего нарушается целость ант-рального отдела, что лучше обеспечивает порционную эвакуацию пищи из желудка.
Ряд хирургов в качестве дренирующих операций применяют пилоропластику по Финею или гастродуоденостомию, которые могут дренировать наиболее низко расположенные участки денервированного желудка и сохранять непрерывность желудочно-кишечного тракта. Методика их описана выше (см. рис. 372—381).
Пилоропластику применяют с ваготомией в сочетании с местным иссечением язвы при хирургическом лечении язвенной болезни желудка. При язве малой кривизны желудка применяют клиновидную резекцию язвы, при язве передней или задней стенки — сегментарную поперечную резекцию тела желудка с язвой и последующим гастрогастроанастомозом.
При язвах кардиального отдела применяют резекцию кардии (20—30%) с ваготомией (стволовой или селективной) и дренирующей операцией (А. А. Шалимов и др., Holle, 1968). При малоизмененном привратнике применяют пилоропластику, при стенозе привратника — гастродуоденостомию.
При кардиальных язвах Nissen (1964) производит вначале гастротомию с ревизией и биопсией язвы. Затем иссекает ее и оставляет в случае пенетрации. Дефект в стенке желудка ушивают. Выполняют ваготомию и фундо-пликацию с укрытием места ушивания. После этого производят резекцию антрального отдела желудка по Бильрот I

Лилоромиотомия по Веберу — Брайцеву

Техника этой операции описана в разделе пи-лоропластика.
Рауг (1925) также экстрамукозно иссекал привратник, но разрез ушивал продольно. Bal-linger и Solanke (1966) считают, что при пи-лоропластике по Гейнеке — Микуличу нарушается антропилородуоденальный нервно-мышечный механизм. Взамен ее они предлагают свою методику пилоропластики. После рассечения привратника в дефект вшивают петлю кишки серозной поверхностью. По данным авторов, серозная оболочка кишки в последующем эпителизируется. Об успешном применении пилоропластики по Баллингеру и Соланку даже в случаях стеноза привратника сообщают Chabal и соавторы (1967).
Imparto и Hauson (1968) при кровоточащих язвах предлагают эксцентрическую пилоропла-стику. После широкой гастродуоденостомии края разреза смещают один относительно другого и сшивают в таком положении. При таком способе операции края рассеченного привратника смещаются и замыкательная функция его устраняется.
Недостатком пилоропластики как дренирующей операции является недостаточная опо-рожняемость желудка вследствие неподвижной фиксации привратника к печеночно-две-надцатиперстной связке, поджелудочной железе.
После ваготомии нижний полюс денерви-рованного желудка располагается ниже привратника и желудок плохо дренируется.

Пилоропластика по Диверу — Бурдену — Шалимову

Эта операция применяется как этап к пластике пищевода желудком и дренирующая операция при ваготомии.
Привратник выводят в рану, на передней поверхности его кладут два серозно-мышечных шва-держалки на расстоянии 3 см друг от друга. По ходу жома привратника между держалками производят разрез до мышечного слоя . Мышечный жом выделяют частично тупо, частично остро и иссекают на протяжении 1 , 5 — 2 см. Слизистая оболочка над местом дефекта мышечного жома хорошо выбухает (стараться не повредить!). Рассеченную серозно-мышечную стенку сшивают над областью дефекта мышечного жома узловатыми шелковыми швами. При такой пилоропластике не происходит укорочения длины желудка.
Ряд хирургов в качестве дренирующих one раций применяют пилоропластику по Финнею-или гастродуоденостомию, которые могут дренировать наиболее низко расположенные участки желудка и сохранять непрерывность желудочно-кишечного тракта.

Пилоропластика по Фреде — Рамштедту

Применяется в основном у детей раннего возраста. Доступ правый параректальный или срединный. Желудок с привратником выводят в операционную рану. Рассекают серозно-мышечный слой до слизистой оболочки на всем протяжении привратника до двенадцатиперстной кишки по ходу оси желудка. Зажимами снимают со слизистой оболочки случайно оставшиеся мышечные пучки. Останавливают кровотечение, тщательно проверяют разрез привратника на герметичность. На этом операцию на желудке заканчивают. В случае повреждения двенадцатиперстной кишки рану зашивают тонкой капроновой нитью атравматическои иглой или тонким кетгутом и далее переходят на методику Вебера. Желудок погружают в брюшную полость и операционную рану зашивают.