Внутриплевральная пластика пищевода

Большим достижением восстановительной хирургии пищевода является разработка методов внутриплевральной тонко- и толстокишечной эзофагопластики. Разработанные преимущественно для лечения Рубцовых сужений пищевода эти операции иногда применяются и при лечении рака пищевода. Тонкокишечная внутриплевральная эзофагопластика была предложена С. П. Федоровым (1908), который рекомендовал проводить кишку через отверстие в диафрагме и накладывать соустье с пищеводом выше места сужения. В клинике эта операция была впервые выполнена Rien-hoff (1946) и С. С. Юдиным (1947). В 1951 г. Orsoni и Lemaire предложили использовать для внутриплевральной пластики пищевода трансплантат из поперечной ободочной кишки, мобилизованный по Вюйе. В клинике впервые успешную внутригрудную пластику пищевода толстой кишкой выполнил Lortat-Jacob (1951), использовав с этой целью часть правой и правую половину поперечной ободочной кишки с питающей восходящей ветвью левой ободочной артерии. Проксимальная часть трансплантата была соединена с пищеводом, а дистальная — с тощей кишкой. Внутриплев-ральную пластику пищевода при раке грудного отдела пищевода впервые успешно применили Nevilli и Gloves (1958). Техника операций, примененных Невиль и Глоувз, следующая. При раке пищевода, располагающемся в средней трети и выше дуги аорты, применяются правосторонняя торакотомия и лапарото-мия. Операция выполняется одновременно двумя бригадами хирургов. Одна бригада мобилизует и удаляет пораженный участок пищевода. В это время другая бригада хирургов мобилизует правую половину толстой кишки, включая слепую кишку, аналогично методике Ройт, или сохраняя слепую кишку по методике А. А. Шалимова. При плохих анастомозах между средней и левой ободочной артериями вполне допустима мобилизация кишки по методике Лафарга. Через отверстие в диафрагме кишку проводят в правую плевральную полость, где первая бригада формирует пищеводно-кишечный анастомоз конец в конец. Вторая бригада в это время накладывает желудочно-толстокишечный анастомоз.
При раке пищевода, располагающемся ниже дуги аорты в нижней трети, применяется левосторонняя торакотомия и лапаротомия. Несколько рассекают диафрагму, чтобы создать лучший доступ к нижней трети пищевода и кардии. Для пластики в этом случае достаточно мобилизовать поперечную ободочную кишку. После резекции нижней трети пищевода и кардии в левую плевральную полость проводят трансплантат, который соединяют с пищеводом и желудком. Для анастомоза с желудком может быть использовано отверстие, образовавшееся после резекции кардии или же после его ушивания, анастомоз накладывают с передней стенкой желудка. Обязательно выполняют пилороплас-тику,

Оперативные вмешательства на пищеводе при портальной гипертензии

Портальная гипертензия — это патофизиологическое состояние, наблюдаемое при многих заболеваниях, характеризующееся многогранным комплексом клинических проявлений, в основе которых лежит повышение давления в портальной системе.
При трансторакальном доступе Boerema (1940) предложил производить остановку кровотечения из расширенных вен пищевода путем их прошивания и перевязки отдельными узловатыми швами, для чего после выделения наддиафрагмальной части пищевода производилось его продольное вскрытие. В просвет вен между лигатурами с целью облитерации автор рекомендует вводить 66% раствор глюкозы. Целость пищевода восстанавливается трехрядным швом: слизистая оболочка — непрерывным кетгутовым, мышечная— двухрядным узловатым швом (шелк).
Grile (1950) модифицировал операцию Бо-рема, предложив производить обшивание варикозных вен пищевода на протяжении непрерывным кетгутовым швом.
Перевязкой расширенных вен пищевода по методу Борема полного разрыва связи портальной и кавальной систем через вены пищевода не происходит, так как мелкие вены при этом не перевязываются, а в последующем, расширяясь, служат источником рецидивных кровотечений. Учитывая это, Tanner (1950) предложил полное поперечное пересечение пищевода в наддиафрагмальной части с последующим послойным сшиванием двухрядным швом.
Tanner (1950) предложил разобщить портальную и кавальную системы пересечением желудка в поперечном направлении, при этом по линии пересечения разъединяются малый сальник и желудочно-селезеночная связка. После лигирования сосудов желудок сшивают. Первоначально выполнение данной операции Tanner производил из торако-абдоминального доступа, в последующем — из абдоминального. В различных модификациях эта операция получила довольно широкое применение (Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, П. H. Напалков, Patel, Nilson и др.).
Nissen (1954), боясь недостаточности швов после вскрытия пищевода, прошивал варикоз-но расширенные вены без его вскрытия, а обкалывая их снаружи.
Исходя из этих же соображений, Rapant (1956) рассекал циркулярно лишь мышечную оболочку. Последнюю отслаивали по всей окружности от подслизистого и слизистого слоев, без вскрытия слизистой оболочки флебэк-тазии обкалывали иглой, прошивали и накладывали швы на мышечную оболочку.
Walker (1960) предложил свою модификацию операции Таннера. Ввиду того что в мышечном слое флебэктазий практически не бывает, автор считает нецелесообразным пересекать мышечный слой пищевода, а производит его рассечение продольно. Под-слизистый слой и слизистую оболочку рассекают циркулярно и после лигирования вен слизистую сшивают непрерывным швом , а на продольный разрез мышечной оболочки накладывают узловатые швы.
Указанные методики не позволяют достаточно эффективно вмешиваться при кровотечении из вен желудка. Последнее обстоятельство достаточно удачно исправляется в методиках Скиннера (1969), М. Д. Пациоры (1971).
Методика, предложенная Скиннером (1969), заключается в следующем. После выделения пищевода, подтягивая в плевральную полость, низводят дно желудка, деваскуляризируют дно желудка, и производят поперечную гастро-томию, на 5—7 см отступя от гастроэзофа-гального соединения. Через гастротомический разрез производят непрерывный шов вокруг гастроэзофагального соединения. Операция заканчивается реконструкцией кардии по Бел-си (1967) с погружением желудка в брюшную полость.
М. Д. Пациора видоизменила операцию Ра-пана и стала ее выполнять из разреза по седьмому межреберью слева; обнажают пищевод, мышечную оболочку рассекают продольно и при помощи раствора новокаина отслаивают от слизистой оболочки. Варикозно расширенные вены пищевода прошивают отдельными швами, на края рассеченной мышцы, накладывают однорядные шелковые швы. Выделяют кардию, производят гастротомию и прошивают вены в области пищеводно-желу-дочного перехода. Рану ушивают послойно.
В 1957 г. Vosschulte для борьбы с кровотечением из вен пищевода предложил лигатурное пересечение из абдоминального доступа.
Трансабдоминальные методы разобщения портальной системы от участка гастроэзофа-гальной венозной сети, склонной к кровотечению в сочетании с операциями, уменьшающими приток крови в портальную систему, нам кажутся более предпочтительными. К тому же при абдоминальных методах, как правило, операции сочетаются с созданием условий для органоанастомоза. Для выполнения этих задач разработана операция (А. А. Шалимов, В. Н. Короткий, С. А. Шалимов) пересечения и сшивания абдоминальной части пищевода, которая применяется в сочетании с перевязкой селезеночной артерии и созданием органоанастомоза.
Методика операции: срединная лапарото-мия; выделение абдоминальной части пищевода с освобождением дна желудка и окружающей пищевод клетчатки с венозной сетью; гастротомия через гастротомический разрез в пищевод вводят аппарат ПКС-25, над головкой аппарата капроновой кистью затягивают пищевод у места перехода в слизистую оболочку желудка, при помощи которого производят пересечение и сшивание пищевода. Накладывают дополнительный ряд швов над линией анастомоза и производят ушивание гастротомического разреза. Перевязывают селезеночную артерию и, если позволяет состояние больного, можно добавить органоанастомоз по типу описанной выше операции Оппеля — А. А. Шалимова, которая заключается в иссечении боковых отделов париетальной брюшины шириной 12—18 см от диафрагмы до таза, широком двустороннем вскрытии за-брюшинного пространства с обнажением нижней полой вены и ее ветвей и подведением сальника к крупным венозным сосудам за-брюшинного пространства справа, укладке нисходящей и сигмовидной кишки в обнаженное забрюшинное пространство слева.

Рак средней трети пищевода

Из большого количества операций, применяемых для лечения рака среднегрудного отдела пищевода, мы в настоящее время применяем следующие операции: 1) у пожилых ослабленных больных применяем операцию Торека с последующей эзофагопластикой толстой кишкой во второй этап; 2) у относительно молодых, достаточно крепких больных выполняем резекцию грудного отдела пищевода с одномоментной пластикой желудком правосторонним доступом — операцию Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Однако возможно применение методики внутригрудной пластики желудком по Lewis и загрудинной — по Waddell, 3) в случаях, когда особенности кровоснабжения желудка не позволяют выполнить эту операцию и имеется значительно распространенный рак пищевода, требующий удаления не только средней, но и нижней трети — применяем удаление пораженного участка пищевода с одновременной внутри-грудной пластикой пищевода правой половиной толстой кишки с сохранением илео-це-кального угла; 4) в случаях, когда имеется небольшая опухоль пищевода, не выходящая за пределы его стенки, а особенности кровоснабжения желудка не позволяют применять пластику пищевода желудком, применяем сегментарную толстокишечную пластику с участком подвздошной кишки по А. А. Шалимову.
В настоящее время все хирурги выполняют операцию Торека, однако, в отличие от оригинальной методики Торека, используют правосторонний доступ.

Мнение Герберта Шелтона

Герберт Шелтон — американский врач, посвятивший почти все свои труды вопросам лечебного голодания. Еще в 50-х годах нашего века он сообщил о 30 000 человек, прошедших через его Школу здоровья и применивших под его руководством метод лечебного голодания от нескольких дней до нескольких месяцев. 95 процентов больных, лечившихся у Шелтона, выздоровели.
Как же объясняет Шелтон пользу от лечебного голодания при язвенной болезни? Вот что он пишет в книге «Голодание и здоровье». (М.: Грэгори-Пэйдж, 1998).
Органические условия, вызвавшие язвенную болезнь и предшествовавшие ей, — значительно более важный фактор в развитии этого заболевания. Анемия, которая часто сопровождает язвенную болезнь, происходит не из-за потери крови через язву, а из-за ухудшения состава крови в результате неправильного питания пациента. Неправильное питание — чаще всего в течение многих лет — предшествует
образованию язвы...
Любое раздражение, независимо от того, возникает ли оно на поверхности тела, в коже или на оболочке пищеварительного тракта, заживет гораздо быстрее, если его не беспокоить...
Раздражение, возникающее от механических действий, разрушает заживающие ткани и вызывает кровотечение. Рана заживет быстрее, если ей дать покой. По этой причине первым шагом, необходимым для исцеления язвы, является обеспечение ей полного покоя. Ничто лучше не обеспечивает покой язве, чем пост.
Раздражение свежей поверхности выделяющимся желудочным соком также не дает возможности ране затянуться. Новая ткань не может образоваться при наличии такого раздражающего фактора. Этот источник раздражения ликвидируется постом. В большинстве случае даже трех дней поста достаточно, чтобы остановить выделение желудочного сока.
Слова Шелтона убедительно доказывают факты: в блокадном Ленинграде у голодающих людей язвы пропадали без какого-либо хирургического или терапевтического вмешательства. Да и в православных храмах недаром так много говорят о пользе поста. Наши верующие прадеды без всякой науки знали, как надо жить, питаться и поститься, чтобы было здоровье и не было проблем с желудком. Хочу только добавить, что лечебное голодание назначается исключительно вне периода обострения язвенной болезни.

«Клиническая картина» кардионевроза

Болезненные ощущения в области сердца могут возникать приступообразно (периодичность приступов очень индивидуальна), а могут продолжаться непрерывно на протяжении многих дней или даже месяцев. По характеру эти ощущения тоже крайне разнообразны: больные описывают их как тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание или сжатие; иногда бывает острое жжение, которое может распространяться по всей передней поверхности грудной клетки и даже по верхней части живота. Боль может отдавать в ключицу или лопатку, в поясницу, в верхние или даже нижние конечности. Очень часто болевые ощущения в области сердца сопровождаются затруднением дыхания, иногда вплоть до удушья.
Жалобы при кардионеврозе имеют характерные особенности, отличающие их от жалоб при истинных сердечных заболеваниях.
Во-первых, симптомы при кардионеврозе очень изменчивы: иногда болезненные ощущения меняются даже на протяжении беседы с врачом.
Во-вторых, появление симптомов всегда можно связать с изменениями в психоэмоциональном состоянии больного (даже если сам он этих колебаний настроения не осознает и не связывает с возникновением болей). Причем это не обязательно должны быть негативные переживания, симптомы могут возникать и при резкой смене плохого настроения на хорошее.
В-третьих, сам стиль изложения жалоб больными кардионеврозом весьма своеобразен: они рассказывают о своих ощущениях очень образно, эмоционально, описывают тончайшие нюансы и самые незначительные изменения в состоянии Свои симптомы они расценивают как не столько болезненные, сколько изнуряющие мучительные и тягостные, то есть даже в словесном описании более сильный акцент ставится на психологической стороне дела, чем на физиологии.
Стоит заметить, что при наличии истинных сердечных болей человек просто не способен столь многословно и подробно жаловаться на свое состояние: любая активность, даже просто разговор, усиливает боли. А вот приступ кардионевроза — это всегда в каком-то смысле «публичное выступление».

Селективная ваготомия с экономной резекцией желудка или антрумэктомией

Ваготомия с экономной резекцией желудка или антрумэктомией показана при повышении желудочной секреции в обе ее фазы. Сочетать стволовую ваготомию с резекцией половины желудка по Бильрот II предложили Smithwick (1946), Edwards (1947). В последующем Наг-kins и Nyhus (1962) начали применять селективную ваготомию с резекцией 30—50% желудка по Бильрот I. Такая операция получила название комбинированной. Мое, Harkins, Ny-hus (1963), Borgstrom, Broome (1964), Osbor-ne, Friedrick (1965), Stoica и др. (1967), используя различные индикаторы для определения границ антрального отдела, не только изучили этот способ экспериментально, но и применили его в клинике при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. После гастротомии на слизистую оболочку наносили индикатор, который изменял окраску в зависимости от реакции среды. По изменению окраски устанавливали границы протяженности антрального отдела. Недостатком этого способа является необходимость вскрытия просвета желудка. В 1966 г. Мое и Юор-рег разработали методику трансиллюминационного определения границ антральной слизистой оболочки.
Для определения границ антрума мы также используем трансиллюминационную химиото-пографическую антрумэктомию по Мое и Klop-рег. Методика ее такова. Во время операции желудок через зонд промывают слабым раствором щелочи. Под кожу вводят 0,5 мл 0,1% раствора гистамина. На область привратника накладывают кишечный жом. Желудочный зонд извлекают и в желудок вводят зонд с пульверизатором, через который распыляют 7% раствор краски конгорота. Одновременно желудок раздувают воздухом. В кислой среде тела желудка красная краска конгорота изменяет окраску на синюю, в антральной, щелочной — окраска ее не изменяется. В сальниковую сумку через отверстие в желудочно-обо-дочной связке вводят осветитель, производят трансиллюминацию желудка. Становится видна граница между окрашенной (тело) и неокрашенной (антрум) частями желудка. Резекцию производят, отступя проксимально на 1 — 2 см от разграничительной линии. Обычно удаляют 25—40% желудка. На резецированных препаратах отмечалось полное удаление ант-ральной слизистой оболочки.
Протяженность антрума можно определить также с помощью внутрижелудочной рН-мет-рии. Для этого применяют специальный рН-зонд, с помощью которого определяют границу между щелочной средой антрума и кис-лой—тела. У. Ф. Сибуль, Р. А. Труве (1969) предложили для определения границ антрума метод селективной внутриартериальной гаст-рохромоскопии с краской нейтральрота, вводя последнюю в нисходящую ветвь левой желудочной артерии.
В 1959 г. Martin с соавторами выполнили в эксперименте ваготомию в сочетании с удалением антральной слизистой оболочки. Grassi (1969) выполнил удаление слизистой оболочки антрального отдела (antrectomia mucosa) в сочетании с селективной ваготомией у 23 больных, сохраняя при этом привратник. Серозно-мышечный слой желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают продольно до слизистой оболочки, не вскрывая просвета желудка. От-сепаровывают слизистую оболочку желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки вместе с язвой.
Под контролем рН-метрии иссекают всю гастринпродуцирующую зону. Края слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки соединяют друг с другом. Серозно-мышеч-ный слой ушивают в продольном направлении.
Результаты операции в течение года были благоприятными. Amdrup и Griffith (1969) применили в эксперименте надпривратниковую слизистую антрумэктомию в сочетании с селективной проксимальной ваготомией, сохраняя при этом полоску слизистой оболочки у привратника шириной не более 2 см. По их мнению, при такой методике меньше нарушается функция привратника и создается достаточная гарантия от рецидива язвы. Вместе с тем они указывают на технические трудности слизистой антрумэктомии.
Таким образом, одни хирурги (Smithwick, Edwards, Nyhus, Harkins) сочетают ваготомию с полным удалением антральной слизистой — источником гастрина, устраняя обе фазы секреции, другие (Holle) считают достаточным частичное удаление антральной слизистой оболочки с сохранением иннервации оставшейся ее части, полагая, что эти мероприятия в сочетании с адекватным дренажем желудка достаточны для коррекции обеих фаз желудочной секреции. Мы в своей практике стремимся к более полному удалению антральной слизистой оболочки, однако удаляем при этом не более 40% желудка. Восстановительный этап операции осуществляем с учетом предрасположенности больного к демпинг-синдрому, применяя при этом разработанные нами методики.
Особо следует остановиться на операции Mi-culich — Riedel. В 1897 г. Miculich впервые выполнил при язве желудка широкую клиновидную резекцию тела желудка с язвой, которую он назвал сегментарной резекцией. В 1909 г. Riedel выполнил поперечную резекцию желудка с гастроанастомозом. С 1940 г. Wangen-steen начал применять при язве двенадцатиперстной кишки как сегментарную, так и поперечную резекцию в сочетании с пилоропла-стикой. Berne (1962) дополнил операцию селективной ваготомией. При операции Wangen-steen — Berne удаляют половину желудка — от коротких сосудов до антрума. При язвах желудка пилоропластику выполняют без вскрытия слизистой, при дуоденальных — со вскрытием просвета.

Операции при постгастрорезекционных синдромах

Современный этап развития желудочной хирургии характеризуется критической оценкой отдаленных результатов резекции желудка,
особенно ее наиболее распространенных модификаций способа Бильрот II и поисками новых физиологически более обоснованных способов оперативных вмешательств. Резекция, лишая организм большей части такого важного органа, как желудок с его сложным при-вратниковым механизмом, нарушает одновременно физиологические связи между оставшейся частью желудка, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, печенью и часто приводит к различным патологическим состояниям.
Изучение отдаленных результатов этой операции показывает, что у многих оперированных возникают различные функциональные и органические расстройства, обусловленные недостатками резекции желудка как метода лечения, а также техническими погрешностями в выполнении операции. Число таких расстройств, по данным различных авторов, колеблется в очень широких пределах — от 0,8 (Mimpriss, Birt, 1948) до 80% (Hellemaus, 1954). Нетрудоспособные после резекции желудка (инвалиды II группы) составляют 14%, ограниченно трудоспособные (инвалиды III группы) —37% (Ф. И. Карамышев, 1966).
В настоящее время предложен ряд классификаций постгастрорезекционных синдромов. Наиболее распространенными являются классификации А. А. Бусалова и Ю. Т. Комаров-ского (1966), Б. В. Петровского и соавторов (1967).
В последнее время отмечается тенденция более подробно классифицировать различные функциональные расстройства после резекции желудка. В связи с этим мы предлагаем следующую классификацию функциональных пост-гастрорезекционных расстройств.
Функциональные расстройства: демпинг-синдром; гипогликемический синдром; пострезекционная астения; синдром приводящей петли (функционального происхождения); пищевая (нутритивная) аллергия; гастроэзофагальный и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы; постваготомная диарея.
Наиболее частым из этих расстройств является демпинг-синдром.
Операции, применяемые для хирургического лечения демпинг-синдрома после резекции желудка, можно подразделить на следующие группы.
I. Уменьшение размеров желудочно-кишечного соустья (Herts, 1913; Ogilvie, 1947; Amd-rup, 1960; Т. П. Макаренко, 1969).
II. Реконструкция с тонкокишечной вставкой:
1. Изоперистальтическая: а) одиночная (Henley, 1952; Clemens, 1959; Hedenstedt, 1959); б) множественная (Hasting, 1960).
2. Антиперистальтическая: а) между желудком и двенадцатиперстной кишкой (Zelmano-witz, 1955; Poth, 1957; Benedini, Gibelli, Sabio-ni, 1959; Schlicke, 1963; Rutledge, Sanders, 1964; Herrington, 1965); б) в гастроэнтероана-стомозе (Poth, 1957; Jordan, 1963).
3. Инверсия сегмента тонкой кишки: а) в отводящей петле (Christeas, 1960); б) в начальном участке тощей кишки (Stemmer, 1968); в) в дистальном участке тощей кишки (Madding, 1965).
4. С анастомозированием приводящей и отводящей петель: а) изоперистальтическое включение (Barnett, 1963; Steinberg, 1963); б) антиперистальтическое (Poth, 1959).
5. С сохранением брауновского соустья; а) изоперистальтическое включение (Jezioro е. а., 1958); б) антиперистальтическое включение (Walters, Nixon, 1959).
6. С частичной резекцией брауновского соустья (Walters, Nixon, 1959).
III. Реконструкция с толстокишечной вставкой (Могепеу, 1951).
IV. Реконструкция анастомоза по Биль-рот II в гастродуоденоанастомоз по Бильрот I (Perman, 1929; Hinshaw e. a., 1957).
V. Ваготомия (Stapler, 1949; В. Р. Прокофьев, 1960, 1967; П. И. Норкунас, 1967).
VI. Денервация начальных петель тощей кишки (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1970).
Наибольшее распространение при лечении не только демпинг-синдрома, но и других патологических синдромов после резекции желудка получили различные варианты вторичной тонкокишечной пластики с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки. Методика реконструктивной операции во многом зависит от метода первичной резекции.
Изоперистальтическая пластика заключается во включении в пищеварение двенадцатиперстной кишки и замедлении опорожняемос-ти культи желудка. Впервые эту операцию применили Henley (1952), Soupault и Bucallle (1955). Они предложили включать двенадцатиперстную кишку в пищеварение, не резецируя желудочно-кишечного анастомоза, формирование тонкокишечного трансплантата должно соответствовать расстоянию между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. После выделения культи желудка из окна брыжейки поперечной ободочной кишки вблизи гастро-энтероанастомоза пересекают приводящую петлю и ушивают наглухо, не суживая просвета анастомоза. Отводящую петлю пересекают на нужном расстоянии. Трансплантат проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и вшивают в бок двенадцатиперстной кишки. Проходимость кишечника восстанавливается анастомозом конец в конец положением трансплантата по Benedini — Henley. Методика этой операции заключается в том, что мобилизуют желудочно-кишечный анастомоз как и в методике Henley. Отводящую петлю пересекают у анастомоза, конец ее, соединенный с желудком, инвагинируют. Приводящую же петлю в зависимости от ее длины пересекают на расстоянии 5—10 см от гастро-энтероанастомоза.
Конец приводящей петли, соединенной с га-строэнтероанастомозом, вшивают в двенадцатиперстную кишку, а оральный конец приводящей кишки сшивают с отводящим концом тощей кишки, восстанавливая этим проводимость кишечника.

Операция по Льюису

Первый этап — лапа-ротомия. Желудок мобилизуют с сохранением правых сосудов. При поражении селезеночных и супрапанкреатических лимфатических узлов мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной железы. Перевязывают левую желудочную артерию. Производят пальцевое расширение пищеводного отверстия диафрагмы и выполняют пилоропластику. В отличие от Lewis А. А. Шалимов выполняет пилоропластику иссечением части мышечного жома привратника и пересекает правую ножку диафрагмы. Брюшную полость ушивают. Больного укладывают на левый бок и производят правостороннюю торакотомию по пятому межреберью. Рассекают медиастинальную плевру, перевязывают непарную вену. Выделяют пищевод с опухолью, уделяя внимание кровоснабжению сохраняемой части. Наилучшие условия для этого имеются на уровне дуги аорты. Следует стремиться сохранить ветви блуждающих нервов к воротам легкого. Мобилизованный желудок извлекают в грудную полость. Пищевод пересекают над кардией и инвагинируют. Резецируют пораженный участок пищевода и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. Для уменьшения растяжения желудка его подшивают к краям плевры. Наиболее высоко расположенную часть желудка фиксируют к куполу плевры, окутывая пищевод желудком.
Одной из причин неблагоприятных исходов после операции является расхождение швов пищеводно-желудочного анастомоза вследствие недостаточности кровоснабжения дна желудка. Как показывают исследования ряда авторов (А. И. Решетов, 1961; А. А. Русанов, 1962), в 25—30% случаев отмечается недостаточное кровоснабжение дна желудка. В связи с этим Б. А. Королев и А. А. Шалимов предложили следующую модификацию.

Операция Льюиса в методике Шалимова

Производят лапаротомию по средней линии. Мобилизуют желудок с сохранением кровоснабжения его за счет правых желудочных артерий. Пересекают правую ножку диафрагмы.
Брюшную полость ушивают. Вскрывают правую плевральную полость по пятому меж-реберью от угла лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру. Перевязывают и пересекают непарную вену. Выделяют на 6—7 см выше и ниже опухоли пищевод. В грудную клетку извлекают желудок . Пищевод отсекают не над кар-дией, а с помощью УКЛ-60 резецируют часть кардии и дно желудка, выкраивая таким образом желудочную трубку из большой кривизны желудка. Танталовые швы пе-ритонизируют серо-серозными швами, в основном по малой кривизне и на 1—2 см по большой, оставляя место для наложения анастомоза с пищеводом. Располагая желудочную трубку в заднем средостении, накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. При этом обязательно формируют инвагина-ционный анастомоз для профилактики реф-люксэзофагита. Для этого накладывают сероз-номышечные швы, отступя 2—2,5 см от краев разреза пищевода и желудка. Второй ряд накладывают с завязыванием узелков внутрь просвета анастомозируемых органов.
Большой вклад в разработку методов оперативного лечения рака грудного отдела пищевода внес Nakayama. В 1954 г. он разработал комбинированный правосторонний то-ракоабдоминальный доступ.

Методика Киршнера — Вадела

О. М. Авилова (1964) широко применяла в клинике при раках средней и верхней трети пищевода резекцию пищевода с одновременной пластикой желудком, проведя его загрудинно.
Техника операции следующая. Правосторонняя задне-боковая торакотомия. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобилизации пищевод прошивают УКЛ-60 у кардии и под куполом плевры, и грудной отдел его иссекают. Грудную клетку дренируют и ушивают. Производят верхнесрединную лапаро-томию. Мобилизуют желудок. Пластику целым желудком применяют при наличии и достаточной ширине анастомозов между левой и правой желудочно-сальниковыми артериями. Левую желудочную артерию перевязывают ниже развилки. На шее слева обнажают пищевод, конец извлекают из грудной полости. За грудиной делают канал и в него вводят дно желудка. Накладывают анастомоз между дном желудка и пищеводом. Раны на шее и брюшной полости ушивают.
А. Г. Савиных (1943) разработал оригинальную методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой.
Техника операции Савиных следующая. После лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см.
Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдоминальный отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем с помощью специальных медиастинальных крючков различных размеров и пищеводных ложек выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из средостения. Выделяя пищевод и постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют пищевод несколько выше бифуркации трахеи. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3—4 мезенте-риальных радиальных сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, применяя медиастинальные крючки под контролем зрения тупым и острым путем.
Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, предназначенную для пластики, и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой.
Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны.
В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы.