Операции при дивертикулах двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки занимают по частоте второе место после дивертикулов толстого кишечника.
Различают врожденные, или истинные, и приобретенные, или ложные, дивертикулы двенадцатиперстной кишки (Perry, Shaw, 1894). Врожденные дивертикулы располагаются на стороне, противоположной месту вхождения сосудов в стенку кишки, и стенка их состоит из тех же слоев, что и стенка кишки. Приобретенные дивертикулы локализуются у места вхождения сосудов в стенку кишки или на месте зарубцевавшихся язв, т. е. в наиболее слабых местах кишечной стенки и являются своеобразными грыжами. В стенке этих дивертикулов отсутствует мышечный слой.
Показания к хирургическому лечению должны ставиться индивидуально. При этом нужно принимать во внимание трудности обнаружения и выделения дивертикулов двенадцатиперстной кишки, возможность тяжелых послеоперационных осложнений (панкреатит, перитонит, образование дуоденального свища, повреждение протоков поджелудочной железы и общего желчного протока). Эти факторы и являются причиной сдержанного отношения к хирургическому вмешательству при дивертикулах двенадцатиперстной кишки.
Показания к оперативному лечению дивертикулов (по А. А. Алексеенко) делятся на:
1) абсолютные — при наличии осложнений (перфорация, кровотечение, малигнизация),
2) условно абсолютные — при значительных нарушениях со стороны органов пищеварения, подозрении на развитие одного из осложнений или невозможности их исключить, 3) относительные — при выраженной картине диверти-кулита, малоэффективного лечения и выраженной склонности к прогрессивному течению заболевания.
Для оперативного лечения дуоденальных дивертикулов применялись следующие операции: резекция дивертикула, в том числе с резекцией желудка по Бильрот II на выключение дивертикула, инвагинация дивертикула, выключение дивертикула с помощью гастроэнтеро-стомии, дивертикулопепсия (подшивание дивертикула к стенке двенадцатиперстной кишки выше места его сообщения с просветом кишки), дивертикулоеюностомия (Hanke, 1932), трансдуоденальный кюретаж (Finney).
В настоящее время операциями выбора являются первые две операции. Остальные операции имеют лишь исторический интерес.
Инвагинация дивертикула, ранее часто применяемая операция, заключается в обнажении и выделении дивертикула и наложении кисетных швов на дивертикул и у основания его (в количестве от 1 до 3) и погружении дивертикула внутрь двенадцатиперстной кишки.
Операция резекции дивертикула включает в себя следующие моменты: широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру — Клермону, выделение дивертикула, резекцию его. В ряде случаев при скрытом расположении дивертикула возникают затруднения в обнаружении его. Walzel (1935) предложил в таких случаях вводить через зонд воздух и раздувать кишку. Поиски и выделение дивертикула возможны также с помощью приема McLean (1927). Производится дуоденотомия и дивертикул выделяется на пальце. После обнаружения и выделения дивертикула его обычно резецируют. Резекция дивертикула может быть выполнена как при помощи УКД-60, так и обычным способом с пережиманием ножки дивертикула зажимом, отсечением над ним дивертикула и ушиванием стенки кишки непрерывным кетгутовым швом и последующими узловатыми шелковыми или капроновыми швами. Для определения отношения дивертикула к большому дуоденальному соску иногда приходится вскрывать просвет кишки или вводить зонд в общий желчный проток. При близкой локализации к общему желчному протоку, наличии желтухи или Рубцовых изменений в сфинктере Одди выполняют сфинктеротомию или накладывают холедоходуоденоанастомоз. При локализации дивертикула в поверхностных слоях ткани поджелудочной железы возможно рассечение ткани железы с выделением и резекцией дивертикула и последующим ушиванием рассеченной поджелудочной железы (Kole, Muller, 1967).
После резекции дивертикула необходимо в течение 3—4 дней производить отсасывание содержимого двенадцатиперстной кишки, для чего на операционном столе через нос в нее вводят тонкий зонд. При травмировании ткани поджелудочной железы проводят профилактику панкреатита (трасилол, атропин и другие средства).

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода делятся на опухоли эпителиального и неэпителиального происхождения. К первой группе относятся полипы, аденомы, папилломы и кисты пищевода, ко второй — лейомиомы, фибромы, липомы и лимфангиомы, нейрофибромы, невриномы, остеохондромы, миобластомы пищевода. Величина доброкачественной опухоли может колебаться от размеров вишни до опухолей, занимающих значительную часть пищевода.
По частоте первое место среди всех доброкачественных опухолей пищевода занимает лейомиома, составляющая 50—70% всех доброкачественных опухолей пищевода. Другие опухоли наблюдаются очень редко. Приблизительно в половине случаев лейомиомы локализуются в нижней трети пищевода, в трети случаев — в средней трети. Наиболее часто лейомиомы встречаются в возрасте 20—60 лет, хотя описаны случаи этой опухоли у детей и стариков. Несколько чаще лейомиома встречается у мужчин.
Второе место по частоте среди доброкачественных опухолей пищевода занимают кисты пищевода.
В зависимости от происхождения кисты пищевода делятся на следующие группы: 1) ретенционные кисты; 2) кистозный или фолликулярный эзофагит; 3) редубликационные кисты; 4) кисты, образующиеся из островков желудочной слизистой; 5) энтерогенные кисты пищевода; 6) бронхогенные кисты пищевода; 7) дермоидные кисты; паразитарные кисты. Бронхогенные кисты пищевода располагаются в заднем средостении от уровня бифуркации трахеи до диафрагмы. Стенка ее может содержать все элементы стенки бронха (хрящ, слизистые железы, гладкие мышечные волокна). Когда стенки кисты имеют строение стенки пищевода, желудка или кишечника, тогда киста называется «пищеводной», «желудочной» или «энтерокистомой».
Киста пищевода представляет собой тонкостенное образование округлой формы, полости которого выстланы эпителием и содержат желтоватую жидкость. Диаметр кисты в среднем равен 4—5 см.
Фибромы пищевода могут располагаться
в толще стенки пищевода, но значительно
чаще представляют собой опухоль на ножке.
Другие опухоли в пищеводе встречаются
редко.
Лечение доброкачественных опухолей оперативное. При этом применяют пять видов операций: 1) удаление опухоли через рот; 2) эндоскопическое удаление опухоли; 3) энуклеация опухоли; 4) иссечение опухоли с участком стенки пищевода; 5) резекция пищевода.
Первая операция — удаление опухоли через рот — применяется при полипах начального отдела пищевода. Эндоскопическое удаление опухоли применяется при небольших полипах на узкой ножке. Операция заключается в пересечении ножки опухоли петлей, щипцами или с помощью электрокаутера, через эзофагоскоп. При внутристеночных опухолях и при больших полипах, особенно на широком основании в зависимости от локализации опухоли, применяют шейный, чресплевральный или абдоминальный доступ. При опухолях шейного отдела пищевода пользуются разрезом по переднему краю левой грудино-ключично-сос-цевидной мышцы. При опухолях верхних 2/з грудного отдела пищевода удобной является правосторонняя торакотомия в пятом межреберье. При опухолях в нижней трети пищевода обычно применяют левосторонний доступ в седьмом межреберье. Опухоли абдоминального отдела пищевода удаляют через абдоминальный доступ.
После обнажения пищевода пальпаторно находят подвижную опухоль, которая обычно имеет плотно-эластичную консистенцию, гладкую поверхность. Стенка пищевода в большинстве случаев не изменена. При небольших опухолях применяют энуклеацию опухоли. При этом рассекают и отодвигают в сторону мышечную оболочку над опухолью. Последнюю берут на держалку и, подтягивая, выделяют из окружающих тканей. При выделении узла следует соблюдать максимальную осторожность, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода. После удаления опухоли производят тщательный гемостаз. Рассеченные края мышечной оболочки сшивают узловыми кетгутовыми швами. В тех случаях, когда мышечная оболочка истончена, применяют укрепление линии швов. С этой целью применяют лоскут диафрагмы (Б. В. Петровский), лоскут париетальной плевры (П. В. Куприянов), легочную ткань (Nissen), синтетический материал (Т. А. Суворова). А. А. Шалимов при небольших заплатах применяет лоскут на питающей ножке из перикарда, а при значительных дефектах, требующих окутывания слизистой оболочки, циркулярно на значительном протяжении применяет широкую фасцию бедра.
Иссечение опухоли с участком стенки пищевода применяют при плотном спаянии опухоли со слизистой оболочкой, а также при большой многодольчатой опухоли. По возможности узлы опухоли выделяют из стенки пищевода. Иссечение стенки производят экономно в пределах здоровых тканей. Слизистую оболочку сшивают узловыми швами. Небольшие дефекты мышечного слоя ушивают, при больших — применяют пластику лоскутом диафрагмы по Б. В. Петровскому в нижнем сегменте, перикардом — в среднем сегменте и широкой фасцией бедра в верхнем сегменте и обширных дефектах.
При обширных циркулярных опухолях применяют резекцию пищевода. При расположении опухоли в нижней половине пищевода операцию заканчивают наложением эзофаго-гастроанастомоза, при высоких опухолях возможно применение сегментарной тонко- или толстокишечной пластики.

Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при холедоходуоденальных свищах

По нашему способу (А. А. Шалимов) после удаления антральнои слизистой оболочки иссекают передний лоскут до привратника. После ушивания слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки слизисто-подслизистыми швами сшивают мышечную оболочку привратника и заднего лоскута. Затем задний лоскут заворачивают направо и подшивают к привратнику и двенадцатиперстной кишке.

В заключение необходимо сказать о способах обработки культи двенадцатиперстной кишки при холедоходуоденальных свищах. Указанное осложнение язвенной болезни встречается нечасто. По данным Hutchings и др. (1956), с 1915 по 1956 г. имелось 29 наблюдений этого осложнения. Ratiu и Zugravu (1957) собрали 40 подобных наблюдений. В. В. Сумин (1956) описал 5 таких наблюдений в клинике Е. Л. Березова. Наиболее предпочтительной в таких случаях считается резекция на выключение. Ряд хирургов сочетают резекцию желудка на выключение с холедохостомией (Hutchings и др.), холецистодуо-деностомией (Graihead, Raymond, 1954) и хо-ледоходуоденостомией. В ряде случаев возможно отсечение свища с вшиванием его или в двенадцатиперстную, или в тонкую кишку (Б. С. Розанов, 1958). В крайне затруднительных случаях И. К- Пипия рекомендует перевязывать общий желчный проток с последующим наложением холецистоэнтероанастомо-за.

Резекция желудка при язвенной болезни

Показания к различным операциям при язве желудка и двенадцатиперстной кишки различными авторами ставятся неодинаковые, порой разноречивые. На основании полученных кли-нико-лабораторных результатов, а также факторов общего порядка и обнаруженных во время операции особенностей язвенного процесса мы ставим следующие показания к операции при язвенной болезни.
При низкой или нормальной первой фазе желудочной секреции, когда язвенная болезнь проявляется на фоне повышенной, а иногда и пониженной секреции во второй фазе, т. е. при низкой инсулиновой пробе и повышенной или нормальной гистаминовой пробе, применяется обычная резекция желудка. Таких больных, по нашим данным, 20—30%- Восстановительный этап осуществляется с учетом предрасположенности к демпинг-синдрому. При этом у 65% больных нет предрасположенности к развитию демпинг-синдрома. Этим больным выполняют любую методику резекции желудка, в основном Бильрот II — Фин-стерера как наиболее доступную. У 30% больных отмечается предрасположенность к демпинг-синдрому I—II степени. Им производят резекцию желудка по Бильрот I, тогда демпинг-синдром или совсем не проявляется, или смягчается до легкой степени, что практически не отягощает состояние больных. В целях включения пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку в зависимости от локализации патологического процесса нами (А. А. Шалимов) предложено 6 различных модификаций резекции желудка, при которых обычно удается наложить желудочно-двенадцатипер-стный анастомоз. Первые четыре методики применяются при предрасположенности к демпинг-синдрому I—II степени.
Первую методику выполняют при язве в пи-лородуоденальной зоне.
После мобилизации желудка мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру (в том числе частично ее нижнюю горизонтальную часть) и дно желудка вместе с селезенкой путем пересечения переходной складки брюшины с селезенки на брюшную стенку, рассечения диафрагмально-селезеночнои и диафраг--мально-желудочной связок и смещения желудка с селезенкой вправо. Часть желудка, подлежащую удалению, иссекают при помощи УКЛ-60, оставшуюся культю желудка свободно подводят к двенадцатиперстной кишке и соединяют с ней по типу конец в конец.
Вторую методику применяют при низко сидящих пенетрирующих язвах, когда не удается высвободить 0,8—1 см задней стенки двенадцатиперстной кишки. Мобилизуют желудок и двенадцатиперстную кишку, как в первой методике, культю двенадцатиперстной кишки зашивают, а культю желудка вшивают в бок двенадцатиперстной кишки. Третью методику применяют при поражении проксимального отдела желудка: взамен тотальной гастр-эктомии мы выкраиваем из дистального отдела желудка, главным образом большой кривизны, желудочную трубку и соединяем ее с пищеводом конец в конец. Четвертая методика используется при болезни Золингера — Эл-лисона, требующей иногда удаления всего желудка. После тотальной гастрэктомии по Гре-хему — Петровскому отводящую от пищевода тощую кишку пересекают над энтероэнтеро-анастомозом, дистальный конец ее зашивают, а оральный — соединяют с двенадцатиперстной кишкой конец в конец.
У 5% больных выявляется предрасположенность к демпинг-синдрому III степени. У этих больных мы применяем при расположении язвы в области привратника и при стенозирова-нии последнего пятую методику — резекцию желудка с мобилизацией двенадцатиперстной кишки и дна желудка вместе с селезенкой, но анастомоз с двенадцатиперстной кишкой производят в верхней части культи желудка, а нижнюю (у большой кривизны) зашивают и подшивают к двенадцатиперстной кишке по Томода. Образующийся киль несколько задерживает опорожнение желудка. В последнее время у этой группы больных мы применяем антиперистальтическую гастроеюнопластику по Генлею или Поту. При локализации язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке мы применяем шестую методику. По описанной выше методике мобилизуем желудок и двенадцатиперстную кишку с сохранением жома привратника на культе двенадцатиперстной кишки полоской 1 —1,5 см. Культю желудка соединяем с полоской желудочной ткани на двенадцатиперстной кишке конец в конец. При такой методике не развивается демпинг-синдром даже при предрасположенности к синдрому III степени. Обычное включение двенадцатиперстной кишки в акт пищеварения при предрасположенности к демпинг-синдрому III степени не предотвращает развития последнего в послеоперационном периоде.
Оставленная язва двенадцатиперстной кишки заживает в послеоперационном периоде. В дополнение к изложенным приемам при предрасположенности больного к демпинг-синдрому III степени производим денерваиию начальных петель тонкой кишки для устранения патологических рефлексов, играющих роль в патогенезе демпинг-синдрома.
При гиперсекреции, вызванной нарушениями первой и второй фаз желудочной секреции, т. е. при высоких показателях инсулиновой и гистаминовой проб, выполняется селективная ваготомия и антрумэктомия. Такие больные, по нашим данным, составляют 55—56%. Здесь важно, кроме селективной ваготомии, удалить все антральные железы, вырабатывающие га-стрин. Для полного удаления антрального отдела, вырабатывающего гастрин, мы применяем трансиллюминационную химиотопогра-фическую антрумэктомию с введением в желудок конгорота на операционном столе. Обычно удаляют 25—40% желудка. При этом в зависимости от выраженности проб на демпинг-синдром и локализации язвы производят восстановительный этап по Бильрот II — Фин-стереру, по Бильрот I, по Бильроту — Томода или по Бильрот I с сохранением привратника (модификация А. А. Шалимова).
При расстройствах желудочной секреции, вызванных нарушениями первой фазы ее, т. е. при высокой инсулиновой и нормальной гиста-миновой пробах, выбор метода операции зависит от степени проходимости привратника. В прошлом у больных этой группы мы применяли селективную ваготомию с дренирующей операцией. В настоящее время при мало-измененном привратнике выполняем проксимальную селективную ваготомию. При желудочных язвах проксимальную селективную ва-готомию дополняем иссечением язвы. Место иссечения язвы выполняется в виде клина при локализации язвы по малой кривизне, в виде поперечной резекции — при язвах задней стенки или в виде экономной резекции кардии при кардиальных язвах.
При наличии стеноза привратника выполняем обычную двустороннюю селективную ваго-томию с гастродуоденостомией. Эти операции особенно показаны пожилым и истощенным больным, а также лицам с выраженными нарушениями функции внутренних органов.
Доступ при резекции желудка срединный или «поперечный. Ввиду того что мобилизация желудка при язве и раке различна, как различны и методы резекции желудка, весь ход оперативного вмешательства мы описываем поэтапно в различных вариантах.

Резекция желудка

Для успешного выполнения резекции важным является определение объема резецируемой части желудка, так как в зависимости от показаний удаляется та или иная его часть. Для определения размеров удаляемых участков желудка К. П. Сапожков (1952) предложил следующую схему. При отсечении по супракардиальнои или пищеводной линии удаляют весь желудок с частью брюшного отдела пищевода. При отсечении по'транскар-диальной линии желудок отсекают точно по линии анатомической кардии. Это есть полное транскардиальное удаление желудка. Резекция по кардио-диафрагмальной линии (отсечение производится по линии, одна точка которой расположена на месте перехода пищевода в малую кривизну, а другая — на большой кривизне у латерального края желудочно-диа-фрагмальной связки) соответствует удалению желудка — тотально-субтотальная резекция по Березову. При резекции по прекардиально-селезеночным линиям удаляют от [/2 до 3/4 желудка. Эти линии начинаются от точки, расположенной по малой кривизне на 1 —1,5 см ниже кардии, и идут в следующих направлениях: а) верхняя — к точке прикрепления к желудку верхнего края желудочно-селезеночной связки, при отсечении по этой линии удаляется 3/4 желудка; б) средняя — к средней точке желудочно-селезеночной связки — 5/в желудка; в) нижняя — к нижней точке прикрепления желудочно-селезеночной связки — '/2 желудка. Czembirek (1966) указывает на то, что желудок имеет индивидуальные колебания формы и веса.
При язве двенадцатиперстной кишки отмечается увеличение желудка, особенно в краниальном направлении, увеличивается отдел продуцирующий кислоту и пепсин. При стенозе привратника расширяется дистальная часть желудка.
Czembirek предлагает свою схему определения объема удаляемой части желудка. Верхняя точка соответствует месту подхода левой желудочной артерии к малой кривизне. При резекции по линии, проведенной от этой точки параллельно оси тела вниз, удаляют Уз желудка, к области соединения правой и левой желудочных артерий — '/г, левее слияния этих артерий — 2/з, выше левой желудочно-сальни-ковой артерии — 3Д, в области коротких желудочных сосудов выполняют субтотальную резекцию; в точке, расположенной на два поперечных пальца ниже купола, удаляют 85% желудка.
Holle (1968) приводит следующую схему определения размеров удаляемой части желудка.
Под понятием «половина» следует иметь в виду границы желудка в пределах от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне, на 4 см отступя от пищевода в сторону малой кривизны, и по большой кривизне — по средней линии. Резекция 2/з желудка — это удаление его по линии, пересекающей малую кривизну, отступя на 2—3 см от пищевода, и большую кривизну, отступя влево от средней линии на 6—8 см, т, е. правее отхождения сосудистых веточек ко дну желудка от левой желудочно-сальниковой артерии. При резекции 3/4 желудка линия пересечения проходит по малой кривизне на 1 — г,5 см от пищевода и по большой кривизне — у нижнего полюса селезенки, когда сохраняются короткие желудочные артерии, идущие от аркады у ворот селезенки.
Субтотальная резекция желудка: линия пересечения идет по малой кривизне у самого пищевода (отступя от него всего на 0,5— 0,8 см), по большой кривизне — у нижнего полюса селезенки с пересечением одной короткой желудочной артерии, идущей от аркады у нижнего полюса селезенки ко дну желудка.

Эзофагопластика пищевода желудком

Первым шагом в осуществлении пластики пищевода желудком была трубчатая гастро-стомия, разработанная Depage (1901), который создавал трубку из передней стенки желудка, и Beck и Iarrel (1905), использовавшими большую кривизну желудка.
В 1912 г. независимо друг от друга, русский хирург Я. О. Гальперн и Gianu — румынский предложили создавать искусственный пищевод посредством выкраивания трубки из большой кривизны желудка с питанием за счет левой желудочно-сальниковой артерии. Желудочную трубку выводят под кожу передней грудной стенки и затем, как правило, соединяют посредством кожной надставки с пищеводом, так как довести желудочную трубку до пищевода не удавалось. Впервые осуществить прямое соединение желудочной трубки с пищеводом удалось Lotheissen (1922). Roepke (1912) провел желудочную трубку позади большой грудной мышцы.
Следует заметить, что операция Гальпер-на — Жиану не всегда выполнима, так как желудок при рубцовых сужениях пищевода часто бывает также рубцово суженным, что препятствует созданию желудочной трубки достаточной длины. Кроме того, часто отмечались нарушения пассажа пищи искусственного пищевода в желудок из-за перегиба желудочной трубки у ее основания.
В 1951 г. румынский хирург Gavriliu предложил свою методику выкраивания желудочной трубки для пластики пищевода.
Операция заключается в следующем. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок же-лудочно-селезеночной связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии. Удаляют селезенку. Желудочно-поджелудоч-ную связку при этом сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковой артерии. Затем с помощью специальных зажимов или сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2—2,5 см, не повреждая ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутри-плеврально на шею, где ее соединяют с пищеводом.
В тех случаях, когда длина желудочной трубки недостаточна, Gavriliu включает в трансплантат препилорический отдел желудка, привратник и начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается с помощью гастродуоденоанастомоза.
В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разработал методику выделения трансплантата из большой кривизны желудка с изоперистальти-ческим расположением желудочной трубки. При этом основание ее располагается у ант-рального отдела. Кровоснабжение желудочной трубки при этом осуществляется за счет правой желудочно-сальниковой артерии. В клинике эта методика была впервые успешно применена Lortat-Jacob (1949), который указывал на недостаточное кровоснабжение верхнего конца созданной таким образом трубки вследствие пересечения коротких желудочных артерий и левой желудочно-сальнико-вой артерии.
Наряду с пластикой пищевода с помощью желудочной трубки разрабатывались методики замещения пищевода целым желудком. В 1913 г. Fink предложил перемещать под кожу грудной клетки расположенный антипе-ристальтически желудок. При этом желудок отсекают от двенадцатиперстной кишки и выводят под кожу. Петлю тощей кишки проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и соединяют с дном желудка. В выведенный под кожу желудок с привратником и частью двенадцатиперстной кишки вводят резиновую трубку. Fink планировал в последующем желудок соединить с пищеводом при помощи кожной надставки, но завершить операцию ему не удалось.
Также безуспешными были и попытки Неп-schen (1924), Н. А. Богораза (1930) и др.
В 1920 г. Kirschner предложил использовать для пластики пищевода желудок, расположенный изоперистальтически. Желудок при этом способе мобилизуют с сохранением правой желудочной и желудочно-сальниковой артерии, отсекают у кардии и проводят подкожно на переднюю грудную стенку. Культю пищевода соединяют с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Во второй этап пересекают пищевод на шее, дистальный его конец ушивают, а оральный — соединяют с подкожно расположенным желудком. Kirschner предлагал выполнять эту операцию одномоментно двумя бригадами хирургов. Из двух оперированных им больных одна операция закончилась успешно.
Оригинальную модификацию эзофагоплас-тики целым желудком успешно выполнил А. Н. Бакулев (1930). Чтобы избежать наложения эзофагоеюноанастомоза и удлинить трансплантат, он сформировал из малой кривизны небольших размеров желудочную трубку, соединил ее с двенадцатиперстной кишкой.
Остальная часть желудка была мобилизована, проведена на шею, где был наложен эзофагогастроанастомоз. В последующем этот принцип удлинения желудочного трансплантата (резекция малой кривизны или кардии) разработали В. И. Попов и В. И. Филин (1965).

Комбинированный абдомино-торакальный доступ при раке кардии

Комбинированный абдомино-торакальный доступ при раке кардии и нижней трети пищевода по Осава — Гарлоку. Этот доступ является в настоящее время общепринятым. Осава и Гарлок вскрывали брюшную полость разрезом по средней линии или слева парарек-тально, от пупка до хряща VII ребра, производили ревизию брюшной полости. В операбельных случаях разрез продолжали вверх на боковую поверхность грудной клетки до нижнего угла лопатки. Грудную полость вскрывали по седьмому межреберью; косо рассекали диафрагму от места прикрепления ее к ребрам до пищеводного отверстия Следующим этапом операции была резекция нижней трети пищевода и кардии с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости. На основании собственных экспериментов Garlock установил, что дно желудка подвержено нарушениям кровообращения после резекции пищевода и поэтому считал необходимым удалять его . Пищеводно-желудочный анастомоз накладывали у большой кривизны.
Предложенный Ohsawa доступ Garlock опубликовал вновь в 1946 г., полностью воспроизведя его. В литературе в последующем стали именовать этот способ — способом Оса-ва Гарлок.
Kuffner (1904), Sauefbruch (1905) предложили поэтапный абдомино-торакальный доступ. В первый этап производят лапаротомию, в случае операбельности после ревизии производят мобилизацию кардии, а во второй — после окончания лапаротомии — трансторакальным доступом слева с рассечением диафрагмы выделяют дно желудка, резецируют пораженную часть и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз (при помощи пуговки Мерфи).
А. А. Шалимов модифицировал этот способ и стал выполнять в момент лапаротомии с мобилизацией желудка и пересечение левой ножки диафрагмы. Затем брюшную полость зашивают. Вскрывает левую плевральную полость в седьмом межреберье, моби-лизовывая нижнегрудной отдел пищевода. Дно желудка выводит в грудную полость без дополнительного разреза в диафрагме и резецирует с частью пищевода. Между дном желудка и пищеводом накладывают анастомоз.

Субтотальная проксимальная резекция желудка и кардии абдоминально-медиастинальным доступом по Савиных

Этот доступ применяют при раке кардии, переходящим на абдоминальный отдел пищевода. Производят верхне-срединную лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева. Сагиттальная диафрагмокруротомия по А. Г. Савиных включает следующие этапы: мобилизацию левой доли печени, перевязку нижней диафрагмаль-ной вены, сагиттальную диафрагмотомию, двустороннюю круротомию, двустороннюю ваго-томию.
Зажимом захватывают треугольную связку печени и рассекают ее, подворачивают вниз и вправо левую долю печени, где она удерживается с помощью печеночного крючка. Вблизи срединной линии прошивают и перевязывают в двух местах нижнюю диа-фрагмальную вену. Для исключения возможности повреждения перикард отслаивают новокаином, введенным через диафрагму. При потягивании за наложенные лигатуры на диафрагме образуется складка. Пересекают нижнюю диафрагмальную вену и диафрагму рассекают по средней линии на 8—10 см кверху и вниз до пищеводного отверстия.
Круротомию начинают с пересечения пече-ночно-кардиальной связки, расположенной над правой диафрагмальной ножкой. Надсекают и отслаивают в противоположные стороны брюшину над правой диафрагмальной ножкой. При пересечении обеих ножек нужно помнить о близком расположении плевральных синусов. Справа в трети случаев к пищеводу прилежит серозная сумка. При наличии этой сумки отсутствует плевральный синус. Перед пересечением ножки тупфером сдвигают в сторону клетчатку вместе с синусом. После этого небольшими порциями пересекают диафрагмальную ножку, сохраняя ее медиально-задние отделы с проходящими здесь сосудами. Аналогично пересекают левую ножку. Пищевод становится видимым на 5— 6 см. Выделяют и пересекают блуждающие нервы, что еще больше удлиняет пищевод. Пищевод с опухолью тупо выделяют из окружающих тканей. Дальнейший ход операции такой, как и при обычной резекции кар-дии, с той лишь разницей, что формирование анастомоза производится с вышележащим участком пищевода, расположенным на 5— 6 см выше видимого края опухоли.

Субтотальная проксимальная резекция желудка абдоминальным доступом

Эта операция выполняется при небольших чисто карди-альных опухолях. Техника операции следующая. Верхнесрединная лапаротомия. Мобилизуют желудок с сохранением правой желудоч-но-сальниковой артерии. Рассекают между зажимами желудочно-селезеночную связку, малый сальник пересекают у печени . Ножницами рассекают брюшину, покрывающую пищевод у входа в диафрагму , тупо выделяют пищевод с обнажением ножек диафрагмы. В области антрального отдела желудка намечают участок.для формирования желудочной трубки так, чтобы по малой кривизне линия шла от привратника параллельно большой кривизне на протяжении 5—8 см, вторая линия отсекает намеченный канал от удаляемой части желудка. При раке кардиального отдела желудка расстояние от опухоли до линии пересечения должно достигать 8—10 см. По намеченной линии желудок прошивают УКЛ-60 в два приема: первый — параллельно большой кривизне, второй—отделяет канал от удаляемой части желудка. Пищевод берут на зажим Федорова и желудок резецируют. По малой кривизне образованной трубки поверх механического шва накладывают второй ряд серо-серозных узловых швов. Следующим этапом операции является формирование пищеводно-желудочного соустья.
Мы применяем следующую технику наложения пищеводно-желудочного анастомоза. Культю желудочной трубки подводим к пищеводу. Накладываем первый ряд серозно-мышечных узловатых шелковых швов в средней части культи желудка, отступя 1 , 5 — 2 см от танталовых швов. Под наложенным ранее зажимом Федорова рассекаем заднюю стенку пищевода и срезаем танталовые швы на культе желудка. На заднюю губу анастомоза накладываем узловые шелковые швы через все слои стенок пищевода и желудка. Отсекаем переднюю стенку пищевода и сшиваем обе передние стенки через все слои узловыми швами, завязывая узелки внутрь просвета анастомоза. Ушиваем углы анастомоза швами, которые захватывают желудок и стенку пищевода на расстоянии 1,5— 2 см от линии ранее наложенных швов с таким расчетом, чтобы инвагинировать пищевод в области анастомоза. На переднюю губу накладываем второй ряд швов — сероз-но-мышечные узловатые, а в слабых местах — П-образные. Желудочную трубку у анастомоза фиксируем у пищеводного отверстия к диафрагме с захватыванием в шов околопищеводных тканей.
В зависимости от особенностей техники пи-щеводно-желудочные и пищеводно-кишечные соустья делятся на пять групп.
1. Погружные анастомозы, свисающие в просвет органа.
2. Анастомозы, выполненные с применением пластических приемов расслаивания сшиваемых органов.
3. Инвагинационные анастомозы.
4. Анастомозы двух-трехрядными швами: конец в конец, конец в бок, бок в бок.
5. Анастомозы, выполняемые с помощью сшивающих аппаратов.
Приводим технику наложения наиболее известных пищеводно-желудочных анастомозов.
1. Погруженные анастомозы, свисающие в просвет органа. Первым применил такой анастомоз Sauerbruch (1905), выполнив операцию в два этапа. Во время торако-диафрагмо-томии опухоль инвагннировали в просвет желудка и накладывали серозно-мышечные швы между пищеводом и желудком. Во второй этап производили лапаротомию, гастростомию и удаляли в пределах здоровых тканей опухоль. Шов на слизистые оболочки не накладывали.
Sauerbruch предложил и второй вид анастомоза, где после резекции кардии и ушивания культи желудка ниже шва делают разрез в желудке, в него опускают пищевод и фиксируют последний по краям разреза к стенкам желудка.
Bircher (1925) после резекции и частичного ушивания просвета желудка проводил пищевод в просвет желудка с помощью нити, которую выводили через отдельный разрез стенки желудка, с последующими серозно-мышеч-ными швами между пищеводом и желудком. Из-за частого омертвления свободного конца пищевода и образования рубцовых сужений эти методы не получили распространения и имеют лишь историческое значение.
2. Пластические анастомозы. Впервые этот вид пищеводно-кишечного анастомоза применил Kirschner (1920). После резекции кардии культю желудка проводили под пищевод вертикально. Затем накладывали эзофагогастро-анастомоз конец в бок. Далее отдельными швами впереди анастомоза сшивали переднюю стенку желудка, укрывая анастомоз.
Miller и Andrus (1923) применили следующую методику эзофагогастроанастомоза. После резекции кардии культю желудка ушивают наглухо. Пищевод перевязывают без срезания нити. В месте будущего анастомоза иссекают серозно-мышечный слой желудка в виде свала. Слизистую оболочку захватывают зажимом и вытягивают в виде конуса, который перевязывают у основания и отсекают нитью. Нити, перевязывавшие пищевод и конус слизистой оболочки желудка, связывают. Серозно-мышечный слой желудка и пищевода сшивают. Перед завязыванием последнего шва нити, связывавшие пищевод и слизистую оболочку желудка, срезают.
Эзофагогастроанастомоз по Казанскому накладывают трехрядными швами между горизонтально расположенной культей желудка и пищеводом. При этом культю желудка укладывают под пищевод с таким расчетом, чтобы слева от пищевода имелся участок желудка, по размеру несколько больший диаметра пищевода. После формирования анастомоза этим участком желудка укрывается анастомоз.
Nana и Toader (1959) предложили следующий способ пластического эзофагогастроана-стомоза. С культи желудка отсепаровывают серозно-мышечную манжетку шириной 3— 4 см. Слизистую культи ушивают, оставляя место по малой кривизне для анастомоза. Пищевод сзади подшивают к серозно-мышеч-ной манжетке и анастомозируют слизистой оболочкой желудка. Линия швов соустья сзади и боков, а также шов слизистой на культе желудка укрывают с помощью серозно-мы-шечной манжетки.
Tanner накладывает соустья со средней не-ушитой частью культи желудка. Анастомоз укутывают имеющими в избытке передней и задней стенками, которые надвигают на линию швов и пришивают друг к другу и пищеводу.
Эзофагоанастомоз по Мортон и Фойер (1954) производится следующим образом. После ушивания культи желудка наглухо у вершины культи в верхней части надсекают серозно-мышечный слой. Отсепаровывают слизистую оболочку с образованием серозно-мышечной манжетки. Последнюю выворачивают, перевязывают сосуды подслизистого слоя. Иссекают полоску слизистой оболочки желудка высотой 1—2 см. Накладывают соустья между пищеводом и слизистой оболочкой желудка. Сероз-но-мышечную манжетку вправляют и пришивают к пищеводу. Таким образом анастомоз укрывают высокой серозно-мышечной манжеткой.
3. Инвагинационные анастомозы. Эзофаго-гастроанастомоз по К. Н. Цацаниди. Так же, как и при инвагинационном эзофагоеюно-анастомозе, путем прокола стенки желудка проводят две длинные кетгутовые нити, с помощью которых после сшивания пищевода и желудка анастомоз инвагинируется в просвет желудка. Затем накладывают второй ряд швов между пищеводом и желудком.
4. Для предупреждения рефлюкса Dillard, Griffith, Merendino (1954) помещают абдоминальный отдел пищевода в подслизистом слое задней стенки культи желудка. Над пищеводом ушивают стенку желудка. Пищевод располагается наискось в стенке желудка. Устье вновь созданной кардии находится в просвете желудка (рис. 104).
Franke (1957) после накладывания анастомоза инвагинирует острый край культи желудка, как палец перчатки. Затем накладывает фиксирующие швы между стенкой желудка и пищевода. В результате образуется клапан из стенки желудка.
Holle (1954) после эзофагогастроанастомоза подшивает культю желудка к боковой стенке пищевода выше анастомоза, создавая подобие клапана Губарева.
Watkins, Rundless, Tatom (1959) подшивают пищевод к передней стенке культи желудка, а затем формируют эзофагогастроанастомоз по типу фундопликации.
А. А. Шалимов создает клапанный механизм в пищеводно-желудочном анастомозе за счет частичной инвагинации линии анастомоза. Культю желудка с непогруженной частью с танталовыми швами подводят к культе пищевода и отступя на 2—3 см от танталового шва на задней поверхности желудка и пищевода вначале накладывают, а затем завязывают первый ряд серозно-мышечных швов с захватыванием в швы связочно-рубцовых тканей у пищевода. Танталовые швы на желудке срезают, рассекают заднюю стенку пищевода у зажима и накладывают на задние губы через все слои пищевода и желудка однорядный шов капроном. Срезают переднюю стенку пищевода и накладывают швы на передние губы пищевода и желудка с завязыванием узелков внутрь. Затем накладывают швы по углам анастомоза, отступя от первого ряда швов на 2—3 см, захватывая серозную оболочку желудка задней губы пищевода с Рубцовыми тканями и связочным аппаратом и серозную оболочку передней губы желудка. При завязывании этих швов анастомоз несколько погружают в желудок. Так же накладывают и серозно-мышечные швы по передней поверхности анастомоза
5. Анастомозы двух- или трехрядными швами. В настоящее время применяются главным образом анастомозы конец в конец или конец в бок двух- или трехрядными швами.
Эзофагогастроанастомоз по Льюису (1946) производят следующим образом. После резекции кардии культю желудка ушивают наглухо и подводят под пищевод в вертикальном положении. Накладывают первый ряд швов между задней стенкой пищевода и передней стенкой культи желудка и накладывают узловатые швы на заднюю и затем на переднюю стенку анастомоза. Такой же анастомоз, но с боковым рассечением пищевода предложили De Bakey, Ochsner (рис. ПО).

Рак кардии и нижней трети пищевода

При раке нижней трети пищевода и кардии операцию избирают в зависимости от распространения опухоли на желудок и пищевод. Мы считаем, что при чисто кардиальной опухоли показана субтотальная проксимальная резекция чрезбрюшинным доступом или тотальная гастрэктомия, если инфильтрация опухоли идет далеко по малой кривизне желудка; при раке кардии с переходом на абдоминальный отдел пищевода следует выполнить субтотальную проксимальную резекцию абдоминомедиастинальным доступом по Савиных. При раке кардии с переходом на супра-диафрагмальный отдел пищевода в случае значительного поражения кардии опухолью производят субтотальную проксимальную резекцию, которую можно выполнить комбинированным абдомино-торакальным доступом по Осава — Гарлоку, комбинированным поэтапным доступом с пересечением левой ножки диафрагмы (по Кюттнер в модификации Шалимова) или комбинированным абдомино-то-ракальным доступом с частичной срединной диафрагмотомией (по Шалимову). Мы отдаем предпочтение последнему методу как наименее травматичному и дающему хороший доступ к месту оперативного вмешательства. При гаст-роэзофагальных опухолях, когда поражен суп-радиафрагмальный отдел пищевода, кардия и дистальная часть желудка выполняют гастро-стомию и резекцию нижней трети пищевода этим же доступом. При небольших опухолях с поражением наддиафрагмального отдела пищевода мы используем трансторакальный доступ по Зауэрбруху — Шалимову.
Комбинированные абдомино-торакальные доступы обеспечивают наиболее радикальное удаление опухоли и лимфатического аппарата, при них удобно накладывать анастомоз и внутригрудной этап менее продолжителен. Однако эти методы довольно травматичны, так как вскрывают брюшную и грудную полость с рассечением диафрагмы. Значительно менее травматичен трансторакальный доступ по Зауербруху — Шалимову, но он применим лишь при поражении наддиафрагмального отдела пищевода. В случае значительного поражения кардии выделение ее без рассечения диафрагмы затруднено. Еще менее травматичен способ Савиных, при котором плевральная полость не вскрывается, но при распространении опухоли на пищевод выше диафрагмы накладывать анастомоз тяжело. И самым легким из всех способов является абдоминальная проксимальная резекция желудка, которая возможна при поражении только кардии.