Рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры пищевода

Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий под влиянием забрасывания желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода. Хотя наиболее часто желудочно-пище-водный рефлюкс и пептический эзофагит и вызывается грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эти понятия не являются однозначными и в ряде случаев рефлюкс-эзофагит развивается при отсутствии грыжи пищеводного отверстия.
Лечение рефлюкс-эзофагита зависит от этиологии его, стадии заболевания, наличия осложнений и эффективности консервативной терапии. При рефлюкс-эзофагите, обусловленном скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, лечение оперативное и направлено на устранение грыжи и предотвращение рефлюкса. При рефлюкс-эзофагите, не связанном с грыжей, вначале проводится консервативное лечение.
Однако консервативная терапия часто оказывается неэффективной и тогда приходится рекомендовать оперативное лечение, которое направлено на восстановление замыкательной функции кардии. Его следует предпринимать по возможности раньше, чтобы избежать развития тяжелых стадий пептического эзофаги-та, образования короткого пищевода. Хирургическое лечение показано при II—IV степени тяжести пептического эзофагита. При реф-люкс-эзофагите II степени, в том числе и при наличии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, восстановление замыка-тельного аппарата кардии, устранение рефлюкса приводят к затиханию и исчезновению явлений эзофагита. К этим операциям относятся описанные нами выше операции Ниссе-на, Белси, Лытаста, Хилла и др. При наличии язвенной болезни операцию, направленную на устранение эзофагита, дополняют ваготомией с пилоропластикой.
Операции, направленные только на снижение кислотности желудочного содержимого (резекция желудка, ваготомия с антрумэкто-мией или пилоропластикой), не получили широкого распространения, так как не устраняют надежно рефлюкс. Кроме того, после этих операций вместо кислотного может развиться щелочной рефлюкс. В этом плане интересно предложение Payne (1970), который применил ваготомию с антрумэктомией и гастроэнтеро-стомией либо по способу Ру, либо в тонкокишечную вставку. Таким образом, устраняется кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэктоми-ей) и щелочной рефлюкс (анастомоз по Ру или тонкокишечная вставка). Непосредственные результаты 15 операций были удовлетворительными.
При рефлюкс-эзофагите III степени, когда имеется укорочение пищевода, восстановление замыкательной функции без удлинения пищевода невозможно. При умеренном укорочении пищевод легко низводят в брюшную полость. Gross (1953) при коротком пищеводе у детей добивался удлинения пищевода путем трансплевральной мобилизации всего грудного отдела желудка, что позволяло низвести желудок в брюшную полость. Paulson и соавторы (1962) выполнили подобную операцию у взрослых. Merendino, Varco, Wangensteen (1949), Effler, Ballinger (1951) для увеличения длины короткого пищевода создают новое отверстие в диафрагме, перемещая пищевод кпереди. Б. В. Петровский сочетает эту операцию с окутыванием терминального отдела пищевода лоскутом из диафрагмы. Effler и Growes (1957) производят включение левого купола диафрагмы, пережимая диафрагмальный нерв. Collis (1957) применил для удлинения пищевода новую операцию, названную им гастро-пластикой. Суть ее заключается в рассечении желудка параллельно малой кривизне от угла Гиса на 12—15 см. Сформированная из малой кривизны трубка удлиняет пищевод. Кроме того, также создается новый узел Гиса.
Одной из наиболее эффективных операций при коротком пищеводе является операция Nissen и Rosetti (1959), которые предложили трансплевральную фундопластику с оставлением части желудка в грудной полости.
Н. Н. Каншин (1962) разработал трансабдоминальную клапанную гастропликацию при коротком пищеводе II степени. При производстве диафрагмокруротомии по Савиных мобилизуется кардиальный отдел желудка, вокруг которого проводится держалка. Гофрированными швами желудок выше держалки суживают, превращая в трубку, являющуюся продолжением пищевода. Эту часть желудка окутывают дополнительно желудочной стенкой по типу фундопликации Ниссена.
Sweet и соавторы (1954) выполнили резекцию суженного участка пищевода с обширной резекцией желудка. Отдаленные результаты операции оказались неудовлетворительными.
Ellis и соавторы (1956) предложили резецировать стриктуру с эзофагогастроанастомозом в сочетании с двусторонней ваготомией и резекцией желудка по Бильрот I или Бильрот II и получили удовлетворительные результаты.
Holt, Large (1961), Weaver и соавторы (1970), Payne (1970) рекомендуют следующую двухэтапную операцию. Вначале производят резекцию суженного участка с двусторонней ваготомией и эзофагогастроанастомозом. Одновременно выполняют эзофагофундопексию, создавая угол Гиса. Через несколько недель производят резекцию желудка по Ру . Эту операцию авторы рекомендуют в тяжелых случаях, не поддающихся обычным методам лечения.
Модификации этих операций вносят Пейк, Юро.
Thai (1965) предложил создавать клапан в анастомозе следующим образом. Пищевод рассекают через суженное место, разрез продлевают на стенку желудка. Края раны обшивают Стенку желудка вытягивают в виде капюшона , верхушку которого подшивают к краям разреза пищевода. Образующийся клапан из стенки желудка препятствует рефлюксу.
Najarian и соавторы (1956) предложили в таких случаях резецировать суженную часть пищевода и использовать вставку из илеоце-кального угла.
Merendino (1955) применил тонкокишечную вставку, располагал ее между пищеводом и желудком. Операция дополнялась ваготомией и пилоропластикой. Отдаленные результаты оказались хорошими.
Neville и Gloves (1958) при пептической стриктуре применили толстокишечную пластику.
Johansson и Silander (1964) применили пластику желудочной трубкой по Гаврилиу.

Повреждение внутригрудного отдела пищевода

Этот вид повреждений пищевода отличается особой тяжестью, так как травма и инфицирование средостения, а иногда и плевральной полости микроорганизмами, слюной, пищевыми продуктами, пищеварительными соками приводит к шоку, сердечно-легочной недостаточности, резкому обезвоживанию организма и прогрессирующей инфекции.
Выбор метода лечения повреждений грудного отдела пищевода зависит от сроков с момента перфорации, размеров перфорационного отверстия, проходимости пищевода, общего состояния больного.
Консервативное лечение показано в ранние сроки с момента перфорации, при общем удовлетворительном состоянии больного, небольшом прободном отверстии, хорошей проходимости пищевода. Оно заключается в предоставлении пищеводу покоя с помощью питания через проведенный в желудок тонкий зонд, антибиотикотерапии, парентерального возмещения возникающих потерь жидкости и белков, симптоматической терапии (сердечные средства; витамины), туалета полости рта.
Ведущее место в хирургическом лечении перфораций и травм пищевода занимают оперативные способы лечения, которые позволили снизить высокую летальность, сопровождающую эту патологию.
Операции, применяющиеся для лечения повреждений внутреннего отдела пищевода, подразделяют на три группы (М. А. Подгорбун-ский, Т. И. Шраер, 1970).
I. Операции для выключения пищевода (гастростомия, еюностомия, пересечение пищевода в шейном отделе, пересечение желудка в кардиальном отделе).
П. Дренирующие операции (шейная медиа-стинотомия, задняя внеплевральная медиасти-нотомия, чрездиафрагмальная медиастиното-мия, чресплевральная медиастинотомия, их сочетание, дренаж плевральной полости)
III. Операции на перфорированном пищеводе (зашивание перфоративного отверстия, резекция перфорированного пищевода).
Обычно при лечении перфораций внутри-грудного отдела пищевода применяют сочетание нескольких операций.
Основным методом оперативного лечения проникающих повреждений пищевода является операция ушивания перфорационного отверстия, направленная на восстановление целости пищевода и устранение источника инфекции.
В зависимости от локализации повреждения ушивание выполняется шейным, чресплев-ральным или чрезбрюшинным доступом.
В случаях перфорации рубцово суженного пищевода, наличии пищеводно-бронхиального свища, а также в поздние сроки после перфорации при наличии гнойника в средостении показано дренирование средостения в сочетании с выключением пищевода, которое, создавая покой поврежденному пищеводу, одновременно обеспечивает питание больному, минуя полость рта.
Выключение пищевода наиболее часто достигается гастростомией. В тех случаях, когда желудок резко изменен (химический ожог), а также при перфорациях нижней трети пищевода, когда возможно затекание желудочного содержимого в пищевод, показана еюностомия по Maydl.
Техника этой операции следующая. После вскрытия брюшной полости на расстоянии 25—30 см от lig. duodenojejunalis выбирается петля тонкой кишки. После пересечения дистальный ее участок мобилизуется на протяжении 10—12 см так, чтобы он свободно достигал брюшной стенки. Эта петля кишки выводится наружу через отдельный разрез слева и фиксируется к париетальной брюшине и коже. Проксимальная петля кишки вшивается в бок дистальной (рис. 11) отступя на 30—40 см от еюностомы. Благодаря такой конструкции свища нет условий для вытекания кишечного содержимого наружу и мацерации кожи, что значительно облегчает уход за стомой.
Для дренирования околопищеводной клетчатки и гнойников, в зависимости от локализации последних, применяют различные операции.
Шейная медиастинотомия была впервые применена В. Шеболдаевым в 1890 г. и В. И. Разумовским в 1899 г. Эта операция позволяет свободно дренировать абсцессы верхнего отдела средостения, расположенные не ниже уровня II—III грудного позвонка, и ушить отверстие в пищеводе. Залогом успеха шейной медиастинотомии является хорошая проходимость пищевода, так как ушивание отверстия над суженным участком пищевода приводит к расхождению швов. Поэтому в таких случаях следует обязательно накладывать гастро-стому.
При локализации гнойника в среднегрудном отделе для дренирования средостения возможно применение задней внеплевральной медиа-стинотомии по Насилову (1888). Техника этой операции следующая. На уровне повреждения по наружному краю длинных мышц спины справа производится вертикальный разрез длиной 15—20 см. Мышцы отводят к позвоночнику. Производят резекцию 2—3 ребер, перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируется перчаточно-трубочным дренажем. Накладывается гастростома. В случае свежих разрывов из этого же доступа можно и зашить пищевод. Для этого после отслаивания плевры латерально обнажают отверстие в пищеводе, накладывают двухрядный шов, рану дренируют.
Для дренирования задне-нижнего средостения применяется чрезбрюшинная медиастино-томия, предложенная Б. С. Розановым (1942), использовавшим с этой целью сагиттальную диафрагмотомию. Полость гнойника вскрывают, опорожняют и дренируют резиновой трубкой, которую выводят через верхний угол раны. В поддиафрагмальное пространство к отверстию в диафрагме подводят большую салфетку, отгораживающую свободную брюшную полость, верхний край которой выводят рядом с дренажем. После этого накладывают гастростому. Во избежание несостоятельности гастростомы Б. С. Розанов рекомендует выводить трубку гастростомы через отдельный разрез слева и помещать между дренажем и желудком. Салфетку удаляют только на 12—14-й день.
Дренирование средостения чресплевральным доступом показано при повреждении плевры, при наличии эмпиемы плевры. При этом средостение широко вскрывают от купола до диафрагмы, дренируют средостение и плевральную полость. Накладывают гастростому для питания.