Нитраты
Нитраты понижают тонус различных сосудов и расширяют их; в первую очередь это касается крупных и мелких вен, коронарных и легочных артерий. В результате расширения коронарных артерий, питающих миокард, улучшается кровоснабжение сердца. Вследствие расширения вен в них задерживается большой объем крови, благодаря чему нагрузка на сердце уменьшается за счет уменьшения объема перекачиваемой крови в единицу времени и снижения потребности сердца в кислороде.
Для лечения стенокардии используются три основных соединения:
- нитроглицерин (нитро мак, нитроминт)',
- изосорбида динитрат (изо Мак, изо Мак ретард, изокет, изосорбид ретард, кардикет, нитросорбид)\
-изосорбида мононитрат (моно Мак, моночинкве, моночинкве ретард, оликард 40 ретард).
Главная проблема, которая может возникнуть при приеме нитратов, — это развитие нитратной толерантности, то есть нечувствительности к нитратам. Причина заключается в том, что в гладкомышечных клетках сосудов накапливаются продукты распада нитратов. Чтобы избежать этого, рекомендуется так называемое асимметричное назначение: в течение суток между приемами должен быть один как минимум 17-часовой интервал. То есть если первую, утреннюю дозу больной принимает в 9 часов утра, то вторую (если она необходима) следует принимать не позднее 16 часов. Идеальными препаратами в этом смысле являются ретардированные мононитраты (со словом «ретард» в названии), которые принимают 1 раз в сутки, что позволяет избежать развития толерантности.
При приеме нитратов нередко возникают побочные явления: пульсирующая головная боль, покраснение лица, головокружение, обморок при резкой смене положения тела, сердцебиение. Поэтому принимать их, особенно поначалу, надо в положении лежа, при необходимости можно принять анальгин или валидол.
Адреноблокаторы
Слово «адреналин» знакомо всем. И даже в среде людей, далеких от медицины, оно употребляется в общем правильно. Выброс адреналина в кровь происходит во всех случаях, когда мы можем сказать, что сердце «разрывается», или «ушло в пятки», или «зашлось от гнева», или «поет от счастья» и т. п. (Хотя вообще-то адреналин присутствует в крови всегда, только в меньшем количестве.) Именно под воздействием адреналина учащается пульс и увеличивается сила сердечных сокращений, повышается артериальное давление, расширяются зрачки, несколько усиливается работа слюнных, потовых и других желез, ослабляется перистальтика кишечника, расслабляются бронхи. Во всех органах адреналин находит «свои» рецепторы — особые «приемники» на клеточных мембранах, «настроенные» именно на адреналин. Они так и называются — адренорецепторы.
Препараты группы бета-адреноблокаторов — атенолол, метопролол, бетаксолол, бисопролол, эс-молол, талинолол и др. — блокируют такие рецепторы, расположенные в сердечной мышце и в сосудах, и тем самым снижают систолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и сердечный выброс. Благодаря всему эгому потребность сердечной мышцы в кислороде уменьшается, а значит, и удовлетворить ее становится легче.
Бета-адреноблокаторы улучшают прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Препараты этой группы различаются по своей избирательности — способности действовать на адренорецепторы, находящиеся именно в сердечной мышце и сосудах.
При ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии в последние годы широко применяются препараты метопролол и небиволол. Последний обладает способностью усиливать синтез оксида азота — мощного эндогенного (то есть вырабатывающегося в организме) сосудорасширяющего вещества.
Бета-адреноблокаторы не назначают при выраженной брадикардии (частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту), атриовентрику-лярной блокаде II—III степени, выраженной артериальной гипотензии (систолическом, то есть «верхнем», давлении менее 90 мм рт. ст.), кардио-генном шоке, бронхиальной астме, перемежающейся хромоте, индивидуальной непереносимости.
Для бета-адреноблокаторов характерен синдром отмены -— учащение приступов стенокардии, повышение артериального давления после прекращения приема препарата. Поэтому даже при появлении побочных эффектов не следует резко отказываться от лекарства, а. надо постепенно снижать дозу после консультации и под наблюдением врача.
Повышенное артериальное давление
Повышенным считается артериальное давление начиная со 140/90 мм рт. ст. Но чтобы определить стадию гипертонической болезни, учитывают не только и не столько цифры, сколько поражение разных органов из-за постоянно повышенного давления.
Выделяют три стадии гипертонической болезни.
- / стадия — нестойкое, умеренно повышенное давление; поражения органов нет. Основные жалобы: головные боли, головокружение, шум в ушах, «мушки» перед глазами; у некоторых людей — неопределенные боли в сердце, сердцебиение, одышка.
- // стадия — повышение давления стойкое; появляются изменения сосудов глазного дна и артерий, питающих сердечную мышцу. При обследовании определяется увеличение массы левого желудочка. Неопределенные боли в сердце в этой стадии нередко превращаются в стенокардию. Возможно образование атеро-склеротических бляшек в сонных артериях.
- /// стадия — нарушается деятельность почек, развиваются ИБС, почечная и сердечная недостаточность, возникают нарушения мозгового кровообращения, зрения.
Методы борьбы: в начальной (I) стадии, когда от-• сутствуют поражения органов, нормализовать или, по крайней мере, контролировать артериальное давление очень часто удается без применения лекарственных препаратов, если ввести для себя некоторые правила, касающиеся образа жизни, и, естественно, строго соблюдать их.
Правда, даже в этой стадии необходима медикаментозная терапия, если у больного имеются сахарный диабет, или сочетание по меньшей мере трех факторов риска, или перенесенные инфаркт миокарда либо инсульт, или поражение почек.
Во II и III стадиях гипертонической болезни без лекарств не обойтись, но все вышеназванные правила остаются актуальными.
Степень риска
Первую группу факторов риска можно сразу же выбросить из головы. Не сетовать же, в самом деле, на то, что вы родились мужчиной, что все люди стареют и что родителей не выбирают.
«Кто-нибудь» из второй группы факторов риска в подавляющем большинстве случаев продолжает действовать на человека с ИБС и стенокардией. Так, у 95—97% таких больных имеется атеросклероз, а значит, и повышенное содержание «плохого» холестерина в крови. Не менее чем у половины — повышенное артериальное давление. У многих — сахарный диабет, и еще большее число людей имеют низкую чувствительность к инсулину, что является по сути таким же фактором риска, как и диабет. Всем этим больным потребуются дополнительные лекарства в придачу к тем, что назначаются при стенокардии, дополнительные ограничения и рекомендации касающиеся питания и физической активности — главных составляющих того, что называется «образ жизни».
Что же касается факторов риска третьей группы, то борьба с ними тоже имеет свои особенности для людей с диагнозом «ИБС. Стенокардия» по сравнению с теми, у кого здоровое сердце. Это, конечно, не относится к курению — бросать курить можно (и нужно) без всяких ограничений; но вот физические нагрузки имеют свою «дозу» при ИБС, а избыточная масса тела — вообще понятие в буквальном смысле слова «растяжимое».
Рассмотрим подробнее те факторы риска, с которыми предстоит бороться, а затем уже перейдем к «методам борьбы».
Как заподозрить инфаркт?
Некоторые больные за несколько дней или даже недель до инфаркта замечают, что их «обычная» стенокардия усиливается: приступы становятся чаще и сильнее, хуже снимаются нитроглицерином, сопровождаются одышкой и слабостью.
Довольно часто инфаркт миокарда случается вскоре после физического или психического перенапряжения или непосредственно во время него. Появляются сильные давящие или сжимающие загрудинные боли, по характеру напоминающие стенокардию, но интенсивнее и продолжительнее — более 20~30 минут. Характерное для инфаркта ощущение — будто сердце сдавливает тяжелая рука. После приема нитроглицерина боли несколько уменьшаются, но полностью не проходят.
Иногда, особенно у людей, страдающих сахарным диабетом, инфаркт миокарда начинается с нарастающей одышки и возникновения «мозговых» симптомов, с болей в верхней половине живота, с нарушения ритма сердца, а «типичные» боли так и не появляются.
Примерно в 20% случаев симптомы при инфаркте ограничиваются ощущением некоторого дискомфорта в области сердца — такой инфаркт называется «немым». Человек не придает значения этим ощущениям, думает, что все пройдет, — и в редких случаях действительно проходит. Впоследствии при случайном обследовании на ЭКГ обнаруживается, что когда-то человек перенес инфаркт. Однако значительно чаще «немой» инфаркт имеет трагические последствия.
Боли при инфаркте не так уж редко ощущаются не в сердце, а в других органах и частях тела.
- Боли в животе, которые, в отличие от болей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, редко бывают острыми и не усугубляются при прикосновении к животу. Боли в животе могут сопровождаться вздутием живота, ощущением жжения «под ложечкой» и тошнотой. Эти явления более характерны для инфаркта задней стенки сердца.
- Боли в нижней челюсти и шее, распространяющиеся на обе стороны челюсти, иногда на обе стороны шеи.
- Боль в руке или плече, как правило с левой стороны, но иногда она распространяется на правую руку. В редких случаях болит только правая рука. Боль обычно давящая, не острая, и распространяется по руке вниз к запястью и пальцам. В отличие от травмы, точное место боли указать трудно.
Если у вас при появлении каких-либо из этих симптомов хотя бы мелькнула мысль о возможном инфаркте, немедленно вызывайте «скорую»!
Многие эффективные методы лечения могут использоваться в первые 6—12 часов после болевого приступа, и именно на первые часы приходится наибольший процент смертности от инфаркта.
Что такое стенокардия
Слово «стенокардия» переводится с латинского как «сужение (или сжимание, сдавление) сердца». Это слово довольно точно описывает характер болей при стенокардии — чувство давления, сжимания в области сердца. Однако «сужено, сжато, сдавлено» при этом, конечно, не само сердце, а коронарные артерии, питающие сердечную мышцу.
При любой дополнительной нагрузке (по сравнению с теми, которые человек совершает обычно) сердце вынуждено работать в усиленном режиме. Мы пробежались за автобусом, подняли тяжесть, плотно поели — значит, в ту или иную часть тела, тому или иному органу требуется больше кислорода, то есть больше артериальной крови, доставку которой может обеспечить только сердце.
Но сердце — Это все-таки не «пламенный мотор». Сердечная мышца, совершающая дополнительное усилие, в свою очередь нуждается в большем количестве кислорода, то есть в большем количестве артериальной крови, а значит, она работает еще и на тэ, чтобы доставить больше крови самой себе — по коронарным артериям. И если коронарная артерия в каком-то месте поражена атеросклеротическим процессом, то есть сужена, то снабжаемый en участок сердечной мышцы недополучает пита-шя (насыщенной кислородом крови).
Но работа есть работа, и на тот случай, когда кислорода поступаег недостаточно, в организме имеются иные спэсобы получения энергии, правда, они очень неэкономные и болезненные.. В клетке включаются другие химические реакции, в ходе которых образуется молочная кислота. Примерно такой же процесс происходит в мышцах нетренированного человека, если ему пришлось совершить интенсивную физическую работу, — мышцы в этом случае болят из-за того, что в них накапливается молочная кислота. Так же и по той же причине болит и сердечная мышца во время приступа стенокардии. В целом же ишемиче-ский «каекчд» — последовательность событие, происходящих в сердечной мышце, от провоцирующего фактора (повышения нагрузки) до возникновения боли — очень сложный и включает семь или восемь этапов.
Что такое ИБС
Для того чтобы совершать ту колоссальную физическую работу, которая на нее возложена, сердечной мышце требуется много энергии, а значит, — кислорода. Поэтому она должна и сама хорошо снабжаться кровью, так как именно из артериальной крови все клетки организма получают кислород.
Во все органы и ткани артериальная кровь поступает по артериям, и эти артерии должны иметь эластичные упругие стенки, неповрежденную внутреннюю оболочку и просвет определенного диаметра, иначе орган или участок ткани, который они снабжают кровью, не получит достаточного питания. Именно недостаточное питание органа или ткани и называется ишемией.
Если атеросклерозом поражены коронарные артерии, питающие сердце, то таким органом, «сидящим на голодном пайке», оказывается сердечная мышца. И всякий раз, когда ей приходится совершать дополнительное усилие, возникает несоответствие между ее потребностью в кислороде и его доставкой к ней.
ИБС может долгое время протекать бессимптомно, но в конечном итоге обязательно заявит о себе: либо приступом стенокардии (чаще всего), либо сразу инфарктом миокарда (тоже не редкость), либо нарушениями ритма и проводимости сердца. Иногда ИБС проявляется в том, что у человека довольно быстро развивается сердечная недостаточность.
Атеросклероз на ранних стадиях
Атеросклеротические бляшки растут очень медленно, поэтому и сужение просвета сосудов происходит медленно и постепенно. Для подобных ситуаций — медленных, постепенных изменений — в организме имеются компенсаторные механизмы, то есть возможности приспособиться к этим изменениям. В течение довольно долгого времени сердце еще будет справляться с дополнительными трудностями: биться чуть-чуть быстрее или чуть-чуть сильнее, для того чтобы протолкнуть по слегка суженным сосудам необходимое количество крови.
Это «чуть-чуть» выразится, может быть, в незначительном повышении артериального давления, которого человек даже не заметит; в том, что пульс, участившийся во время физической нагрузки, придет в норму спустя не одну, а две минуты после нее; в том, что вы не так быстро побежите за автобусом или сделаете дополнительную остановку, поднимаясь пешком на седьмой этаж.
Это состояние могло бы продолжаться очень долго, если бы не тот факт, что атеросклерозом первыми, как правило, поражаются коронарные артерии, питающие само сердце. И тогда развивается ИБС — ишемическая болезнь сердца. Но это уже не ранняя стадия атеросклероза.
Если поражены в большей степени сосуды мозга (вторая «излюбленная» локализация атеросклероза), то поначалу может немного ухудшиться память на недавние события, чего сам человек тоже сразу не заметит. Просто все чаще будет слышать от друзей и родных: «Ты что, забыл? Я же тебе говорил!»
Бывает, что больше всего страдают от атеросклероза артерии нижних конечностей, и тогда возникает ишемия скелетных мышц. Ее основное проявление — это перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах при ходьбе, вынуждающие человека остановиться), но поначалу человек может только отметить, что ноги стали как-то больше мерзнуть, чем раньше, а также обратит внимание на некоторую бледность кожи на ногах и ногтей. Самый печальный исход атеросклероза сосудов нижних конечностей — ампутация ноги из-за развития гангрены. Среди многих факторов риска особое значение именно при этой форме атеросклероза имеет курение. Если больной, страдающий перемежающейся хромотой, прекращает курить, то прогрессировать болезни замедляется.
Таким образом, на ранних стадиях атеросклероза проявления его столь малозаметны, что только очень озабоченный своим здоровьем человек пойдет к врачу. Поставить диагноз атеросклероза на ранних стадиях, когда никаких жалоб еще нет, можно только с помощью специальных диагностических исследований, а для этого человек должен обратиться к врачу чисто профилактически, «на всякий случай».
Атеросклероз коронарных артерий
Если вы обратились к врачу по поводу приступов сжимающих болей в сердце, то, к сожалению, очень велика вероятность (если вы мужчина старше 45-50 лет — то более 50%), что в вашей карточке появится именно такая запись. И первый вопрос, который часто возникает у пациента, — почему она такая длинная?
Потому что стенокардия — это не заболевание, а только название болевого приступа, характерного для ишемической болезни сердца. А она, в свою очередь, в подавляющем большинстве случаев является следствием другого заболевания — атеросклероза коронарных артерий. Что такое коронарные артерии — вы уже знаете: это сосуды, питающие сердечную мышцу. На вопрос же, что такое атеросклероз, многие люди, наверное, ответят: атеросклеротические бляшки в сосудах. В общем так оно и есть: атеросклероз — это хроническое заболевание артерий, при котором в их внутренней стенке образуются атеросклеротиче-ские бляшки. Стенки сосудов утолщаются, их просвет неравномерно сужается, в результате чего ухудшается местное кровоснабжение. Если бляшка «растрескивается», то на этом месте может образоваться кровяной сгусток — тромб — и закупорить сосуд, тогда кровоток прервется полностью.
Пороки митрального клапана
Митральный клапан закрывает отверстие между левым предсердием и левым желудочком. В норме площадь этого отверстия равна примерно 4—6 см2.
При митральном стенозе сужено левое пред-сердно-желудочковое отверстие, в результате чего создается препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы (расслабления желудочков сердца). При значительном сужении митрального отверстия повышается давление в левом предсердии (в норме это давление равно 5 мм рт. ст.). Левые камеры сердца у здорового человека вмещают 30—50 мл крови, а при митральном стенозе — в несколько раз больше. Соответственно, растет и давление в легочных венах, капиллярах, а позднее — во всей системе легочной артерии. Постепенно развивается право-желудочковая недостаточность, потому что именно правому желудочку приходится с большими усилиями нагнетать кровь в легочную артерию.
Симптомы митрального стеноза появляются только тогда, когда площадь отверстия уменьшается до 1,5 и даже до 1 см2. До этих пор сердце справляется со своей работой, и в таких случаях говорят, что порок компенсирован. Но при митральном стенозе декомпенсация происходит довольно рано.
Выраженность симптомов зависит от степени нарушения нормагсьного движения крови по сосудам. Обычно появляются одышка, сердцебиение, повышенная утомляемость, периодически возникает кашель, иногда кровохарканье. Часто на щеках больного виден так называемый митральный румянец — синюшно-розовая окраска (как бы с лиловатым оттенком). В тяжелых случаях могут быть приступы удушья по ночам и после физической нагрузки (так называемая сердечная астма). На поздних стадиях болезни могут появиться осиплость голоса и нарушения глотания (дисфагия). Артериальное давление обычно либо нормальное, либо немного пониженное.