Образование соустья трансплантата с пищеводом и глоткой на шее

Создание соустья трансплантата с глоткой или пищеводом является заключительным этапом тотальной толстокишечной эзофагопластики.
Анастомоз можно наложить сразу же во время пластики пищевода или этот этап операции осуществлять спустя определенный срок после перемещения трансплантата на шею.
Необходимым условием для одномоментного наложения соустья является достаточная длина трансплантата и его жизнеспособность.
Если возникает недостаточность швов анастомоза при одномоментной эзофагопластике, то возникает гнойный медиастинит или эмпиема плевры при загрудинной, задне-медиасти-нальной и внутриплевральной эзофагоплас-тике.
Формирование соустья на шее в один этап у детей связано с длительностью эндотрахе-ального наркоза и дополнительной операционной травмы трахеи извне при выделении шейного отдела пищевода, что может привести к отеку слизистой оболочки гортани и трахеи.
Наилучшие сроки для формирования анастомоза во второй этап — спустя 7—10 дней или 2—3 месяца. В этот период рубцовые сужения трансплантата с окружающими тканями или еще нерезко выражены, или претерпели обратное развитие, менее выражена посттравматическая инфильтрация и кровоснабжение его компенсировано.
Мы предпочитаем накладывать соустье трансплантата с пищеводом в один этап, за исключением тех случаев, когда имеется явная недостаточность кровоснабжения трансплантата.
Двухэтапная операция затруднена введением в послеоперационном периоде, так как эзофагостома часто сопровождается нагноением в окружающих тканях, помимо этого формирование анастомоза во второй этап чаще осложняется свищами вследствие недостаточности накладываемых швов в инфиль-тративной ткани, далее чаще возникают руб-цовые стриктуры. Сокращение времени операции зависит от техники хирурга, проводящего все этапы эзофагопластики; целесообразно включить гастростому в анастомоз с дисталь-ным концом трансплантата и, наконец, больному снова приходится производить операцию под наркозом, когда всего этого можно свободно избежать без вреда для больного.
Выбор типа анастомоза зависит от уровня наложения его на шее и от трансплантата — тонкой, толстой кишки, желудка или его трубчатого лоскута.
Анастомоз конец пищевода в конец или бок трансплантата. Такой анастомоз чаще всего накладывают после резекции пищевода по То-реку с выведением на шею трансплантата или при низкой рубцовой стриктуре пищевода, когда внутригрудная пластина противопоказана при условии сохранения хотя бы небольшой проходимости пищевода. В таких случаях пересекают пищевод в шейном отделе, что не позволяет попадать пище в супрастенотиче-ский отдел пищевода. Но такая методика требует ушивания дистальной культи пищевода и при дальнейшем рубцевании, когда может образоваться полная непроходимость его на уровне рубцовой стриктуры, создает угрозу образования замкнутой полости из оставшейся части пищевода.
Если такая полость не опорожняется в желудок, то находящаяся там слизь, а затем и гной могут прорываться в средостение, плевральную полость или бронх (А. Г. Савиных, А. Г. Соловьев, С. С. Юдин и др.). К счастью, такие осложнения встречаются редко. Кроме того, во избежание образования слепых мешков при низко расположенных рубцовых стриктурах обычно применяют пластику с образованием внутриплеврального соустья непосредственно выше стриктуры противопоказания к внутригрудным пластикам редки.
Доступ к шейному отделу пищевода может быть осуществлен как слева, так и справа. Но в основном хирурги пользуются левосторонним доступом, так как в этом отделе пищевод смещен влево и лучше доступен.
Производится разрез кожи и подкожной мышцы по внутренному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасцию и кивательную' мышцу вытягивают тупыми крючками кнаружи, Пересекают лопаточно-подъязычную и далее грудинно-щитовидную мышцы.
Перевязывают и пересекают между двумя лигатурами переднюю лицевую вену, верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Сосудисто-нервный пучок отводят тупым крючком кнаружи. Значительно облегчает выделение пищевода введение в его супрастенотический отдел толстого резинового зонда. При этом все манипуляции следует проводить осторожно, так как между пищеводом и трахеей лежит основной ствол подвздошного нерва, который можно ранить. Оставляя возвратный нерв сверху трахеи, по рыхлой клетчатке освобождается пищевод от трахеи. Под мобилизованный пищевод с помощью зажима Федорова подводят резиновый катетер-держалку и освобождают дальше пищевод тупо и остро от окружающей его рыхлой клетчатки.
В нижнем отделе пищевода рассекают вокруг мышечную оболочку до слизистой оболочки, при этом выделяют добавочно слизистую оболочку книзу. У нижней части слизистую оболочку прошивают и перевязывают. Выше слизистую оболочку берут на зажим и между лигатурой и зажимом пересекают. На мышечную оболочку накладывают ряд узловых шелковых швов и культя пищевода погружается в средостение.
Существуют и другие методы обработки дистального конца пищевода.
Для наложения первого ряда на слизистую оболочку дистальной культи пищевода (Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков, 1971) используют аппараты УКЛ и НЖКА, а затем накладывают узловые шелковые швы на мышечную оболочку пищевода.
В. И. Попов и В. И. Филин (1965) прошивают выделенный шейный отдел пищевода как можно ниже шелковой ниткой, которую завязывают на две стороны. На 0,5 см выше места перевязки надсекают мышечный слой пищевода до слизистой оболочки, последнюю выделяют, прошивают отдельно шелковой ниткой и перевязывают на обе стороны. Пищевод пересекают выше этого места.
И. И. Греков (1922), А, Ю, Озолинг (1925) аборальный конец пищевода вшивали в кожу, рассчитывая на то, что пищевод постепенно облитерируется и свищ закроется. И. М. Стель-машонок (1970) аборальный конец пищевода не ушивает, а предпочитает дренирование в течение нескольких дней резиновой трубкой с введением через нее антибиотиков.
Анастомоз конец в конец мы накладываем следующим образом.
Культю трансплантата подводят к пищеводу, где и накладывают первый ряд серозно-мышечных узловатых шелковых швов, отступя 0,8 см от танталовых скобок на кишке и 2 - 2 , 5 см на пищеводе от конца пересечения. Под зажимом рассекают заднюю стенку пищевода и срезают танталовые швы на культе трансплантата, заднюю стенку пищевода добавочно рассекают на 1,5—2 см продольно. На заднюю губу анастомоза кладут узловатые шелковые швы через все слои стенок пищевода и желудок. Отсекают переднюю стенку пищевода с зажимом Федорова и сшивают переднюю губу анастомоза через все слои узловатыми шелковыми швами с завязыванием узелков внутрь просвета анастомоза. На переднюю губу накладывают второй ряд швов — сероз-но-мышечные узловатые шелковые, а в слабых местах П-образные. Добавочное рассечение пищевода дает удлинение линии анастомоза и является профилактикой в дальнейшем сужении анастомоза.
Излишние края толстой кишки с наложенными скрепочными швами ушиваются серо-серозными швами. Таким образом, анастомоз получается по типу инвагинационного.
Анастомоз бок в бок должен быть широким, так как узкие анастомозы подвергаются руб-цовому сужению. Этому способствует длительный застой пищи в слепом мешке пищевода и связанный с этим хронический эзофагит.
Мы пользуемся следующей методикой. При локализации рубцовой стриктуры на уровне C7D2 между шейным отделом пищевода и трансплантатом накладываем Г-образный анастомоз, предложенный А. А. Шалимовым в 1967 г. К пищеводу серозно-мышечными швами подшивают кишку косо снизу вверх и слева направо на всем протяжении по передней его поверхности (5—6 см), затем рассекают пищевод, отступя 1 см от серозных швов. Далее разрез продлевают вверх и уже влево на 1,5—2 см. Рассекают кишку, отступя 0,5 см от серо-серозных швов на соответствующую длину. Прошивают заднюю стенку анастомоза через все слои отдельными капроновыми швами, а переднюю с завязыванием узелков внутрь просвета анастомоза. Накладывают второй ряд серозно-мышечных капроновых швов, а в местах стыковки швов — П-образ-ные швы. Получается Г-образный зияющий в просвет кишечника анастомоз, что и предотвращает дальнейшее сужение.

Оперативные вмешательства на пищеводе при портальной гипертензии

Портальная гипертензия — это патофизиологическое состояние, наблюдаемое при многих заболеваниях, характеризующееся многогранным комплексом клинических проявлений, в основе которых лежит повышение давления в портальной системе.
При трансторакальном доступе Boerema (1940) предложил производить остановку кровотечения из расширенных вен пищевода путем их прошивания и перевязки отдельными узловатыми швами, для чего после выделения наддиафрагмальной части пищевода производилось его продольное вскрытие. В просвет вен между лигатурами с целью облитерации автор рекомендует вводить 66% раствор глюкозы. Целость пищевода восстанавливается трехрядным швом: слизистая оболочка — непрерывным кетгутовым, мышечная— двухрядным узловатым швом (шелк).
Grile (1950) модифицировал операцию Бо-рема, предложив производить обшивание варикозных вен пищевода на протяжении непрерывным кетгутовым швом.
Перевязкой расширенных вен пищевода по методу Борема полного разрыва связи портальной и кавальной систем через вены пищевода не происходит, так как мелкие вены при этом не перевязываются, а в последующем, расширяясь, служат источником рецидивных кровотечений. Учитывая это, Tanner (1950) предложил полное поперечное пересечение пищевода в наддиафрагмальной части с последующим послойным сшиванием двухрядным швом.
Tanner (1950) предложил разобщить портальную и кавальную системы пересечением желудка в поперечном направлении, при этом по линии пересечения разъединяются малый сальник и желудочно-селезеночная связка. После лигирования сосудов желудок сшивают. Первоначально выполнение данной операции Tanner производил из торако-абдоминального доступа, в последующем — из абдоминального. В различных модификациях эта операция получила довольно широкое применение (Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, П. H. Напалков, Patel, Nilson и др.).
Nissen (1954), боясь недостаточности швов после вскрытия пищевода, прошивал варикоз-но расширенные вены без его вскрытия, а обкалывая их снаружи.
Исходя из этих же соображений, Rapant (1956) рассекал циркулярно лишь мышечную оболочку. Последнюю отслаивали по всей окружности от подслизистого и слизистого слоев, без вскрытия слизистой оболочки флебэк-тазии обкалывали иглой, прошивали и накладывали швы на мышечную оболочку.
Walker (1960) предложил свою модификацию операции Таннера. Ввиду того что в мышечном слое флебэктазий практически не бывает, автор считает нецелесообразным пересекать мышечный слой пищевода, а производит его рассечение продольно. Под-слизистый слой и слизистую оболочку рассекают циркулярно и после лигирования вен слизистую сшивают непрерывным швом , а на продольный разрез мышечной оболочки накладывают узловатые швы.
Указанные методики не позволяют достаточно эффективно вмешиваться при кровотечении из вен желудка. Последнее обстоятельство достаточно удачно исправляется в методиках Скиннера (1969), М. Д. Пациоры (1971).
Методика, предложенная Скиннером (1969), заключается в следующем. После выделения пищевода, подтягивая в плевральную полость, низводят дно желудка, деваскуляризируют дно желудка, и производят поперечную гастро-томию, на 5—7 см отступя от гастроэзофа-гального соединения. Через гастротомический разрез производят непрерывный шов вокруг гастроэзофагального соединения. Операция заканчивается реконструкцией кардии по Бел-си (1967) с погружением желудка в брюшную полость.
М. Д. Пациора видоизменила операцию Ра-пана и стала ее выполнять из разреза по седьмому межреберью слева; обнажают пищевод, мышечную оболочку рассекают продольно и при помощи раствора новокаина отслаивают от слизистой оболочки. Варикозно расширенные вены пищевода прошивают отдельными швами, на края рассеченной мышцы, накладывают однорядные шелковые швы. Выделяют кардию, производят гастротомию и прошивают вены в области пищеводно-желу-дочного перехода. Рану ушивают послойно.
В 1957 г. Vosschulte для борьбы с кровотечением из вен пищевода предложил лигатурное пересечение из абдоминального доступа.
Трансабдоминальные методы разобщения портальной системы от участка гастроэзофа-гальной венозной сети, склонной к кровотечению в сочетании с операциями, уменьшающими приток крови в портальную систему, нам кажутся более предпочтительными. К тому же при абдоминальных методах, как правило, операции сочетаются с созданием условий для органоанастомоза. Для выполнения этих задач разработана операция (А. А. Шалимов, В. Н. Короткий, С. А. Шалимов) пересечения и сшивания абдоминальной части пищевода, которая применяется в сочетании с перевязкой селезеночной артерии и созданием органоанастомоза.
Методика операции: срединная лапарото-мия; выделение абдоминальной части пищевода с освобождением дна желудка и окружающей пищевод клетчатки с венозной сетью; гастротомия через гастротомический разрез в пищевод вводят аппарат ПКС-25, над головкой аппарата капроновой кистью затягивают пищевод у места перехода в слизистую оболочку желудка, при помощи которого производят пересечение и сшивание пищевода. Накладывают дополнительный ряд швов над линией анастомоза и производят ушивание гастротомического разреза. Перевязывают селезеночную артерию и, если позволяет состояние больного, можно добавить органоанастомоз по типу описанной выше операции Оппеля — А. А. Шалимова, которая заключается в иссечении боковых отделов париетальной брюшины шириной 12—18 см от диафрагмы до таза, широком двустороннем вскрытии за-брюшинного пространства с обнажением нижней полой вены и ее ветвей и подведением сальника к крупным венозным сосудам за-брюшинного пространства справа, укладке нисходящей и сигмовидной кишки в обнаженное забрюшинное пространство слева.

Операция Льюиса в методике Шалимова

Производят лапаротомию по средней линии. Мобилизуют желудок с сохранением кровоснабжения его за счет правых желудочных артерий. Пересекают правую ножку диафрагмы.
Брюшную полость ушивают. Вскрывают правую плевральную полость по пятому меж-реберью от угла лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру. Перевязывают и пересекают непарную вену. Выделяют на 6—7 см выше и ниже опухоли пищевод. В грудную клетку извлекают желудок . Пищевод отсекают не над кар-дией, а с помощью УКЛ-60 резецируют часть кардии и дно желудка, выкраивая таким образом желудочную трубку из большой кривизны желудка. Танталовые швы пе-ритонизируют серо-серозными швами, в основном по малой кривизне и на 1—2 см по большой, оставляя место для наложения анастомоза с пищеводом. Располагая желудочную трубку в заднем средостении, накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. При этом обязательно формируют инвагина-ционный анастомоз для профилактики реф-люксэзофагита. Для этого накладывают сероз-номышечные швы, отступя 2—2,5 см от краев разреза пищевода и желудка. Второй ряд накладывают с завязыванием узелков внутрь просвета анастомозируемых органов.
Большой вклад в разработку методов оперативного лечения рака грудного отдела пищевода внес Nakayama. В 1954 г. он разработал комбинированный правосторонний то-ракоабдоминальный доступ.

Верхне-срединная лапаротомия

Верхне-срединная лапаротомия. Мобилизуют левую долю печени и рассекают верхнюю половину малого сальника, пищеводно-диа-фрагмальную связку. Пищевод низводят в брюшную полость. Выделяют пищеводное отверстие диафрагмы, предаортальную фасцию и дугообразную связку. Накладывают и завязывают Z-образные швы на ножке диафрагмы. Пищеводное отверстие должно пропускать только указательный палец. Желудок поворачивают кпереди. Накладывают Z-образные швы, захватывающие оба листка малого сальника, пищеводно-диафраг-мальную связку, серозно-мышечный слой желудка и затем предаортальную фасцию. После завязывания этих швов накладывают два узловых шва между дном желудка и пищеводом для воссоздания угла Гиса.
Широкое распространение для лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных рефлюкс-эзофагитом, получила фундопли-кация, разработанная Nissen (1961).

Верхне-срединная лапаротомия

Рассекают левую треугольную связку печени. Желудок извлекают из брюшной полости и натягивают. Рассекают верхнюю половину малого сальника. Частично мобилизуют дно желудка, для чего приходится перевязывать 1—2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на держалку. Дном желудка как манжеткой окутывают пищевод.
Несколькими швами, захватывающими пищевод, стенки желудка фиксируют вокруг пищевода. В заключение операции желудок подшивают к передней брюшной стенке.
За последние годы среди зарубежных хирургов получила распространение операция Белей, которая направлена на устранение грыжи и воссоздание внутрибрюшного отдела пищевода с одновременной фундопликацией.
Задне-боковая левосторонняя торакотомия по седьмому — восьмому межреберью. Пищевод мобилизуют до нижней легочной вены, сохраняя блуждающие нервы. Рассекают пи-щеводно-диафрагмальную связку и кардию извлекают через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Иногда для этого перевязывают и пересекают 1—2 короткие желудочные артерии. Накладывают провизорные швы на ножки диафрагмы. Для облегчения этого перикард отделяют от диафрагмы. Швы проводят через сухожильную часть медиальной и поверхностные мышечные пучки латеральной стенки, не захватывая всю ножку. По передне-боковой поверхности пищевода и кардии накладывают продольные швы. Шов на пищеводе накладывают на 2—3 см выше, на желудок на 2 см ниже пищеводно-желудочного соединения. Второй ряд начинается на стенке пищевода на 1 см выше и проходит через желудок на 2 см ниже предыдущих швов, проходя также через сухожильную часть диафрагмы. Таким образом, дно желудка подшивают вокруг передних двух третей пищевода и одновременно пищевод и кардию фиксируют к диафрагме. После завязывания этих швов кардия погружается в брюшную полость. Завязывают провизорные швы на ножках диафрагмы. Ушивают плевральную полость.
По данным зарубежных авторов, операция Белси дает наименьшее число рецидивов и наиболее надежную профилактику реф-люкса.
Успех операции Belsey связывают с устранением боковой тяги на пищеводно-диафраг-мальную связку путем ее пересечения и использования для наложения первого ряда швов, восстановлением острого угла Гиса и клапанного механизма (рис. 71), восстановлением нормальной позиции внутрибрюшного отдела пищевода, мускулатуры пищеводного отверстия диафрагмы.
Из операций третьей группы наиболее совершенной является операция Латейста (1968), которая направлена на восстановление нормальной анатомии кардиоэзофагаль-ной области.

Верхне-срединная лапаротомия

Мобилизуют левую долю печени путем пересечения треугольной связки. Рассекают верхнюю половину малого сальника, затем пищеводно-диа-фрагмальную связку. Пищевод выделяют и берут на держалку. Выделяют ножки диафрагмы и накладывают на них 2—3 узловых шва. Пищеводное отверстие должно пропускать кончик указательного пальца. Для воссоздания острого угла Гиса подшивают несколькими швами дно желудка к пищеводу. Дно желудка также несколькими швами подшивается к диафрагме. Пищеводно-диафраг-мальную мембрану подшивают к абдоминальному отделу пищевода. На этом операция заканчивается.
Dor (1963) предложил, так же как и Nissen, выделять пищевод, накладывать на ножки швы, но окутывать пищевод не полностью со смещением дна желудка кпереди. Toupet — в такой же методике, но со смещением дна желудка кзади. А. А. Шалимов при оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы применяет в основном две методики операций. При грыжах, не сопровождающихся выраженным пептическим эзофагитом,— операцию, аналогичную операции Хилла. Мобилизуют кардиальный отдел желудка. Обнажают и накладывают провизорные П-образные швы. Пищевод низводят в брюшную полость и фиксируют, накладывая швы на остатки пищеводно-диафрагмаль-ной связки и диафрагму, в пищеводном отверстии диафрагмы. Кардию фиксируют к предаортальной фасции, захватывая в шов правую ножку диафрагмы. После этого завязывают провизорные швы и подшивают к диафрагме дно желудка, располагая его спереди пищевода. При грыжах пищеводного отверстия, осложненных рефлюкс-эзофагитом, применяют фундопликацию по Ниссену.
Параэзофагальная грыжа является более редкой патологией, чем скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В этом случае пищеводно-желудочное соединение располагается под диафрагмой, пищеводно-диа-фрагмальная связка хорошо выражена и не растянута. Дно желудка и большая кривизна желудка смещаются в грудную полость рядом с пищеводом через расширенное пищеводное отверстие. Содержимое параэзофагальной грыжи со всех сторон покрыто брюшиной, т. е. имеется грыжевой мешок. В ряде случаев грыжевое выпячивание располагается не рядом с пищеводом, а отдельно от него фиброз-но-мышечными волокнами. Параэзофагальная грыжа при увеличении своих размеров может сместиться в средостение и кардию. В таких случаях говорят о комбинированной грыже. Кроме желудка, содержимым грыжевого мешка могут быть тонкий и толстый кишечник, сальник, селезенка. При бессимптомном течении параэзофагальная грыжа может быть случайной находкой при рентгенологическом исследовании. В клинически выраженных случаях параэзофагальная грыжа проявляется симптомами сдавления или ущемления выпавших органов. Диагностика этих грыж не представляет больших затруднений. При обзорной рентгеноскопии отмечается внутригрудное расположение газового пузыря желудка. Исследование желудка и кишечника с помощью контрастной массы позволяет точно определить содержимое грыжевого мешка.
Ввиду опасности увеличения размеров грыжи и угрозы ущемления параэзофагальные грыжи подлежат оперативному лечению. Операция заключается в ушивании грыжевых ворот. При больших и комбинированных грыжах, кроме того, выполняется фундопликация по Ниссену.

Ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Чаще всего применяется обычное ушивание двухрядными швами перфорационных отверстий. Доступ срединный, реже поперечный. Отыскивают перфоративное отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке. На края перфоративного отверстия продольно оси желудка или кишки накладывают узловатые кет-гутовые швы через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и затягивают до соприкосновения краев перфо-ративного отверстия. Вторым рядом узловатых серо-серозных швов усиливают герметизм раны, образуя складку поперечно оси желудка. Проходимость желудочно-кишечного тракта под ушитым отверстием проверяется путем инвагинации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки пальцами, которые должны сойтись над складкой стенки с ушитым отверстием.
Для укрепления шва, особенно при значительной инфильтрации стенки желудка вокруг язвы, подводят сальник и подшивают серозно-мышечными швами к стенке желудка (двенадцатиперстной кишки) вокруг ушитого перфо-ративного отверстия так, чтобы не захватить в швы крупных сосудов сальника и этим не нарушить его питания.
В конце операции нужно хорошо осушить брюшную полость от излившегося содержимого желудка, в том числе обязательно под-диафрагмальное отверстие в малый таз.
Некоторые хирурги (Д. П. Чухриенко и др.) применяют способ ушивания по Оппелю — Поликарпову, который заключается в том, что конец сальника на ножке прошивают кетгуто^ вой нитью, обеими концами которой через прободное отверстие прошивают стенку желудка или двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1,5—2 см от отверстия и 1 —1,5 см друг от друга с одной стороны. В дальнейшем при потягивании за нити и инвагинировании сальника в отверстие происходит «пломбировка» последнего, после чего нити затягивают. Затем из ножки сальника образуют складку, которая прикрывает вторым этажом отверстие, узел кетгутовои лигатуры, и фиксируют отдельными швами.

Гастроэнтероанастомоз по Вельфлеру с энтеро-энтероанастомозом по Брауну

Доступ чаще срединный, реже параректальный или поперечный.
После вскрытия брюшной полости и ее ревизии сальник и поперечноободочную кишку поднимают кверху. Скользя вниз по брыжейке поперечноободочной кишки слева у позвоночника, находят верхнюю петлю тощей кишки и связку Трейца. Отступя от последней на 40—50 см, петлю тощей кишки перекидывают кверху над поперечной ободочной кишкой и сальником к передней поверхности желудка так, чтобы отводящий конец петли смотрел к привратнику. Параллельно продольной оси желудка поднимают складку на передней его стенке, которую и берут в кишечный зажим; другие же хирурги зажимы не накладывают, а отсасывают содержимое отсосами. Кишку и желудок сшивают узловатыми серо-серозными швами Ламберта на протяжении 8 см. Отступя 0,5 см от шва, вскрывают кишку и желудок на протяжении 7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки желудка и кишки непрерывными кетгуто-выми швами «взахлестку», а переднюю вворачивающим швом скорняжным или швом Коннеля. На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых шелковых серо-серозных швов Ламберта. Анастомоз располагается изоперисталь-тически.
Для предотвращения образования порочного круга, когда отводящая петля или перегибается, или наложена неправильно, применяется энтеро-энтероанастомоз по Брауну. На 8—10 см ниже гастроэнтероанастомоза захватывают приводящую и отводящую петли кишки мягкими зажимами и накладывают между петлями серо-серозные узловатые шелковые швы на протяжении 8 см. Отступя 0,5 см от швов, вскрывают просветы петель кишок на протяжении 7 см. Задние губы кишечных петель через все слои стенок сшивают непрерывным кетгутовым швом «взахлестку», а передние — вворачивающим швом Коннеля или «скорняжным». На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых шелковых серо-серозных швов.

Желудочно-кишечный анастомоз

Желудочно-кишечный анастомоз при резекции желудка по Бильрот II — Финстереру является вторым по важности моментом, но выполняется в большинстве случаев относительно свободно, так как и культя желудка, и тощая кишка хорошо подвижны в ране. Для выполнения этого этапа операции поперечную ободочную кишку подтягивают кверху. Скользя по ее брыжейке, на уровне левого края позвоночника отыскивают петлю тощей кишки у трейцевой связки. Отступя на 10 см от трей-цевой связки, через межсосудистое место брыжейки петлю тощей кишки берут на шелковую держалку. Брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают в бессосудистом месте и через разрез подводят взятую на держалку петлю тощей кишки. На удаляемую часть желудка накладывают зажим Пайра или по намеченной линии пересечения накладывают УКЛ-60.
От малой кривизны до наложения серо-серозных швов зашивают культю желудка непрерывным обвивным взахлестку кетгутовым швом, а если были наложены швы УКЛ-60, то их погружают серо-серозными швами. Петлю тощей кишки на расстоянии 4—10 см от трей-цевой связки подшивают к задней стенке желудка от большой кривизны по направлению к малой и кверху на протяжении 8 см серо-серозными узловатыми шелковыми швами. Отступя на 0,5—0,8 см от швов, отсекают желудок, излишне выбухающую слизистую оболочку срезают. Если культю желудка прошивают УКЛ-60, то по линии намеченного анастомоза рассекают тощую кишку на 0,5 см от серо-серозных швов, а затем срезают швы УКЛ-60 на желудке . На заднюю губу анастомоза через все слои обеих стенок накладывают непрерывный обвивной шов «взахлестку». Переднюю губу анастомоза сшивают кетгуто-вой нитью, выколотой изнутри наружу после последнего обвивного шва задней губы, непрерывным погружным швом Коннеля или скорняжным. На переднюю губу анастомоза накладывают узловатые серо-серозные шелковые швы, последний шов у угла верхней части желудка и кишки — полукисетный. Проксимальную петлю тощей кишки двумя — тремя полукисетными серо-серозными швами подшивают к культе желудка по направлению к малой кривизне, создавая шпору и уменьшение просвета приводящей кишки. У желудочно-кишечного угла отводящей кишки добавочно накладывают два — три укрепляющих П-образных серо-серозных шва.
Культю желудка фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки вокруг желудочно-кишечного анастомоза, отступя от последнего на 1 —1,5 см, серо-серозными узловатыми шелковыми швами

Погружние капюшона

С. В. Кривошеев (1954) описал способ «погружного капюшона», представляющий собой модификацию метода Юдина.
После выкраивания языкообразного лоскута из стенки двенадцатиперстной кишки и ушивания его образуется «капюшон», который инвагинируется в просвет кишки кисетным швом, наложенным на его основание. Вторым кисетным швом, захватывающим края язвы, дно ее тампонируется кишкой. Этот способ можно применять при пенетрации в поджелудочную железу, в печеночно-дуоденальную связку, в желчный пузырь, печень, выкраивая лоскут из противоположной язвы стенки двенадцатиперстной кишки.
Мы применяем следующий способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при низкорасположенных язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу (А. А. Шалимов).
После мобилизации желудка освобождаем стенку двенадцатиперстной кишки от кратера язвы до нижнего края. Кишку косо пересекаем, освежая язвенные края и оставляя большую часть передней стенки. Острым путем отделяем стенку двенадцатиперстной кишки от дистального края язвенного кратера, на глубину 0,5—0,8 см. Кетгутовую нить проводим снаружи внутрь через покрытую серозой стенку у отсепарованного заднего края двенадцатиперстной кишки, а изнутри наружу проводим нить через отсепарованную от язвы часть кишки, непокрытую серозной оболочкой. В шов захватываем рубцовые ткани между стенкой кишки и язвой и нить вновь проводим внутрь просвета кишки. Изнутри наружу проводим нить через покрытую серозой стенку кишки у отсепарованного переднего края ее. Получается «полукисет», затягивая и завязывая который мы герметично зашиваем самое слабое место культи двенадцатиперстной кишки, где соприкасаются края слизистой оболочки, ввернутые внутрь просвета. Одну нить шва оставляют на месте, а второй нитью при помощи скорняжного шва зашивают остальную часть культи двенадцатиперстной кишки, образуя «улитку». Связывая кетгутовые швы, прикрываем скорняжные швы «улитки». Соприкасающиеся боковые поверхности «улитки» сшиваем серо-серозными швами, а на верхушку «улитки» накладываем полукисетный шов, которым последнюю подшиваем к дистальному краю кратера язвы. Для большего герметизма культю двенадцатиперстной кишки П-образны-ми серозно-мышечными швами подшиваем к проксимальному краю язвенного кратера и капсуле поджелудочной железы.
Mazingarbe и Тrоnс (1957) советуют производить при низких околососочковых язвах пересадку большого дуоденального соска в приводящую петлю.
Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и производят вертикальную дуодено-томию. Овальным разрезом сосок выделяют из стенки кишки. Двенадцатиперстную кишку пересекают и ушивают наглухо ниже места расположения соска. Производят резекцию желудка. Овальный участок стенки двенадцатиперстной кишки с сосочком вшивают в бок приводящей петли анастомоза.
При повреждении дистального отдела общего желчного и вирсунгова протоков возможны следующие варианты оперативного восстановления проходимости их. 1. В случаях удаления фатерова соска с частичной резекцией головки поджелудочной железы — вшивание культи поджелудочной железы вместе с вир-сунговым протоком и холедохом в культю двенадцатиперстной кишки.
2. При неполном повреждении вирсунго-ва протока и холедоха — прямое восстановление протоков на введенных в оба протока транскапиллярно-трансдуоденальных дренажах.
3. Наконец, при резекции головки поджелудочной железы с дистальными концами общего желчного и вирсунгова протоков — билио-дигестивные панкреатоеюнальные анастомозы.