Способ «улитки» по Юдину

Мобилизованную двенадцатиперстную кишку пересекают косо на уровне язвы, оставляя большую часть передней стенки кишки. На культю двенадцатиперстной кишки начиная с нижнего угла накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего узла культи. Со стороны наложенного шва через всю толщу культи проводят второй шов, образующий последний виток «улитки». Шов, образующий «улитку», затягивают, «улитку» погружают в пенетрирующую язву, после чего шов проводят через проксимальный край язвы, где и завязывают. Прилежащий край «улитки» фиксируют к проксимальному краю язвы узловатыми серозно-мышечными шелковыми швами. Б. С. Розанов упростил наложение «улитки» за счет уменьшения витков, отчего снизилась возможность расстройства кровообращения в ней.
На уровне пенетрирующей язвы косо пересекают двенадцатиперстную кишку, оставляя большую часть передней стенки. На культю двенадцатиперстной кишки начиная с нижнего угла накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. На нижнюю половину ушитой культи накладывают второй этаж узловатых шелковых швов. Верхний угол двенадцатиперстной кишки подтягивают книзу и фиксируют узловатыми швами второго этажа. На верхний угол культи двенадцатиперстной кишки накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксимальный край пенетрирующей язвы и завязывают. Накладывают серозно-мышечные швы на культю двенадцатиперстной кишки и на «капсулу» поджелудочной железы.

Способ Знаменского

Этот способ представляет модификацию метода Ниссена. Двенадцатиперстную кишку пересекают поперечно над язвой, пенетрирующей в поджелудочную железу. Подшивают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки швами Прибрама к ди-стальному краю язвы. Вторым этажом узловатых швов Прибрама подшивают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки к проксимальному краю пенетрирующей язвы. На углу культи кишки накладывают узловатые швы через все слои стенки. Перитонизируют культю двенадцатиперстной кишки путем наложения серо-серозных узловатых швов на капсулу поджелудочной железы и культю двенадцатиперстной кишки

Способ Ниссена

Способ Ниссена (1932). Двенадцатиперстную кишку пересекают поперек на уровне язвы, пенетрирующей в поджелудочную железу. На дистальный край язвы и переднюю стенку двенадцатиперстной кишки через все ее слои накладывают узловатые швы. Подшивают стенку культи двенадцатиперстной кишки се-розно-мышечными узловатыми швами к проксимальному краю пенетрирующей язвы с захватом капсулы поджелудочной железы. Таким образом, язва оказывается затампониро-ванной передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки

Резекция желудка с сохранением привратника

После мобилизации желудок резецируют при помощи УКЛ-60, отступя 1 , 5 — 2 см от привратника. Часть культи желудка у малой кривизны ушивают. Отступя 1 —1,5 см от привратника, рассекают вокруг культи се-розно-мышечную оболочку, сосуды прошивают и перевязывают, также рассекают серозно-мышечную оболочку и по линии намеченного анастомоза на культе желудка. Накладывают первый ряд серозно-мы-шечных швов на заднюю губу анастомоза.
Затем или накладывают однорядный шов по Матешуку, или, как мы делаем непрерывными кетгутовыми швами, сшивают слизисто-подслизистую оболочку задней и передней губы. На переднюю губу накладывают серозно-мышечные швы.
При такой методике сохраняется привратник и не происходит инвагинация линии анастомоза, а сам анастомоз получается довольно герметичный.
Кроме описанных выше методик резекции желудка по принципу Бильрот I было предложено большое количество модификаций

Резекция желудка в модификации А. А. Шалимова

Учитывая преимущества метода Бильрот Г как наиболее физиологичной операции, предотвращающей или значительно уменьшающей демпинг-синдром, А. А. Шалимов разработал методику резекции желудка, при которой, если остается хотя бы незначительная часть дна желудка, во всех случаях без натяжения швов соединяют культю с двенадцатиперстной кишкой.
Если оперируют больного по поводу рака или язвы, проводят соответствующую описанную выше мобилизацию желудка. Затем рассекают брюшинный листок, переходящий с селезенки на левую брюшную стенку, после чего производят смещение селезенки и хвоста поджелудочной железы вправо. Желудок становится настолько подвижным, что край селезенки свободно соединяется с двенадцатиперстной кишкой. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохе-ру путем рассечения переходного брюшинного листка у латеральной ее поверхности с освобождением нисходящего колена, благодаря чему двенадцатиперстная кишка значительно поддается вверх' и влево. Двенадцатиперстную кишку прошивают УКЛ-60 и между танталовыми швами и зажимом пересекают. Намечают линию пересечения желудка и по ней желудок прошивают УКЛ-60 вначале от малой кривизны, а затем от большой. Линии танталовых швов на желудке должны соединяться. На резецируемую часть желудка накладывают клеммы и ее удаляют с оставлением танталовых швов на остающихся культях двенадцатиперстной кишки и желудка. На культе желудка у большой кривизны оставляют место для анастомоза, равное диаметру двенадцатиперстной кишки. Остальную часть культи желудка зашивают по направлению к малой кривизне вторым рядом узловатых шелковых серо-серозных швов. Зашитые танталовыми скрепками культи желудка и двенадцатиперстной кишки сближают. Отступя на 0,8 см от скрепочных швов накладывают ряд узловатых серо-серозных швов. Танталовые швы на культях же^ лудка и двенадцатиперстной кишки над серо-серозными швами срезают ножницами. Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом «взахлестку», как и в методе Бильрот I, через все слои стенок; переднюю губу — погружным швом Коннеля или скорняжным. На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых серо-серозных шелковых швов. Углы анастомоза укрепляют П-образными шелковыми швами. К остаткам желудочно-ободоч-ной связки у головки поджелудочной железы и брюшине, покрывающей левый край двенадцатиперстной кишки, подшивают остаток же-лудочно-селезеночной связки у нижнего полюса селезенки. Этим уменьшают натяжение швов анастомоза. Окно в сальниковую сумку зашивают, фиксируют брыжейку поперечной ободочной кишки к желудочно-селезеночной связке.
При низкосидящей язве двенадцатиперстной кишки культю последней зашивают по одной из описанных выше методик. Культю желудка в таких случаях анастомозируют с передне-боковой поверхностью двенадцатиперстной кишки также двухрядным швом, как и при наложении желудочно-кишечного соустья при резекции желудка

Резекция желудка по Бильрот I

Резекция желудка по Бильрот I предусматривает непосредственное соединение культи желудка с двенадцатиперстной кишкой после резекции части желудка. Существует довольно большое количество модификаций этого метода. Мы применяем следующие методики: Бильрот I с мобилизацией селезенки и двенадцатиперстной кишки по А. А. Шалимову, Бильрот I с мобилизацией двенадцатиперстной кишки и наложением гастродуоденоана-стомоза конец в бок, Бильрот I с мобилизацией селезенки и двенадцатиперстной кишки и наложением гастродуоденоанастомоза по То-моде, Бильрот I с сохранением привратника по А. А. Шалимову.
Наиболее распространенной является методика Бильрот I второй его модификации,
После мобилизации желудка на удаляемую часть накладывают грубые зажимы, а на культю желудка — мягкие или прошивают УКЛ-60 и мобилизованную часть желудка отсекают.
На большой кривизне оставляют незашитый участок культи желудка, по диаметру равный просвету двенадцатиперстной кишки. Остальной участок культи желудка зашивают непрерывным кетгутовым обвивным «взахлестку» или погружным швом — скорняжным или швом Коннеля (что практически здесь не играет роли), а при прошивании УКЛ-60 второй ряд делают узловатыми серо-серозными шелковыми швами. Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым обвивным «взахлестку» швом, а переднюю губу погружным швом Коннеля. На переднюю губу анастомоза накладывают серо-серозные швы с подкреплением узлов П-образными серо-серозными швами. Большой сальник, а при отсутствии его брыжейку поперечной ободочной кишки подшивают к желудку и двенадцатиперстной кишке в области входа в сальниковую сумку, ликвидируя вход в последнюю.

Пилоропластику по Финнею

Пилоропластику по Финнею (1902) производят следующим образом. Желудок по большой кривизне и двенадцатиперстную кишку сшивают друг с другом на протяжении 4—6 см так, чтобы в верхней части располагался привратник. Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов «взахлестку» на заднюю губу и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза. Накладывают серо-серозные П-образные швы.

Пилоропластика по Веберу

Доступ правый, параректальный или срединный. В рану извлекают привратник и рассекают до слизистой оболочки по передней стенке вдоль оси желудка на протяжении 5—7 см. По бокам раны у привратника кладут серозно-мы-шечные швы-держалки. Слизистую оболочку высвобождают так, чтобы она хорошо выбухала. Поперечно оси желудка накладывают ряд серозно-мышечных узловатых швов.

Тубо-вальвулярная гастростомия по Спиваку

Доступ трансректальный. Из передней стенки желудка ближе к кардии выкраивают серозно-мышечный U-образный лоскут основанием к малой кривизне длиной 5 см, шириной 2,5 см. У основания лоскута формируют складку на '/з ширины лоскута серозно-мышечными швами над зажимом. По ходу разреза серозно-мышечного слоя рассекают слизистую оболочку. Лоскут сворачивают в трубку и сшивают непрерывным швом, переходящим на дефект передней стенки желудка. У основания трубки накладывают дополнительные швы. Образованную таким образом трубку вшивают в рану и выводят на кожу в виде губовидного свища.

Гастростомия по Топроверу

Доступ чаще трансректальный. Извлекают переднюю наиболее подвижную стенку желудка в области тела. На верхушку конуса кладут шелковые швы-держалки. На желудочном конусе последовательно один над другим на расстоянии 1,5 см накладывают три кисетных серозно-мы-шечных шва. Верхушку желудочного конуса вскрывают, через разрез вводят резиновую трубку так, чтобы конец ее был ниже последнего кисетного шва. Кисетные швы затягивают и завязывают. Гофрированный желудочный конус погружают в брюшную полость. Париетальную брюшину операционной раны подшивают к боковой поверхности верхнего отдела конуса. Операционную рану послойно ушивают до желудочного конуса. Резиновую трубку удаляют. Края желудочного свища на верхушке конуса подшивают к коже в верхнем углу операционной раны.