Образование соустья трансплантата с пищеводом и глоткой на шее

Создание соустья трансплантата с глоткой или пищеводом является заключительным этапом тотальной толстокишечной эзофагопластики.
Анастомоз можно наложить сразу же во время пластики пищевода или этот этап операции осуществлять спустя определенный срок после перемещения трансплантата на шею.
Необходимым условием для одномоментного наложения соустья является достаточная длина трансплантата и его жизнеспособность.
Если возникает недостаточность швов анастомоза при одномоментной эзофагопластике, то возникает гнойный медиастинит или эмпиема плевры при загрудинной, задне-медиасти-нальной и внутриплевральной эзофагоплас-тике.
Формирование соустья на шее в один этап у детей связано с длительностью эндотрахе-ального наркоза и дополнительной операционной травмы трахеи извне при выделении шейного отдела пищевода, что может привести к отеку слизистой оболочки гортани и трахеи.
Наилучшие сроки для формирования анастомоза во второй этап — спустя 7—10 дней или 2—3 месяца. В этот период рубцовые сужения трансплантата с окружающими тканями или еще нерезко выражены, или претерпели обратное развитие, менее выражена посттравматическая инфильтрация и кровоснабжение его компенсировано.
Мы предпочитаем накладывать соустье трансплантата с пищеводом в один этап, за исключением тех случаев, когда имеется явная недостаточность кровоснабжения трансплантата.
Двухэтапная операция затруднена введением в послеоперационном периоде, так как эзофагостома часто сопровождается нагноением в окружающих тканях, помимо этого формирование анастомоза во второй этап чаще осложняется свищами вследствие недостаточности накладываемых швов в инфиль-тративной ткани, далее чаще возникают руб-цовые стриктуры. Сокращение времени операции зависит от техники хирурга, проводящего все этапы эзофагопластики; целесообразно включить гастростому в анастомоз с дисталь-ным концом трансплантата и, наконец, больному снова приходится производить операцию под наркозом, когда всего этого можно свободно избежать без вреда для больного.
Выбор типа анастомоза зависит от уровня наложения его на шее и от трансплантата — тонкой, толстой кишки, желудка или его трубчатого лоскута.
Анастомоз конец пищевода в конец или бок трансплантата. Такой анастомоз чаще всего накладывают после резекции пищевода по То-реку с выведением на шею трансплантата или при низкой рубцовой стриктуре пищевода, когда внутригрудная пластина противопоказана при условии сохранения хотя бы небольшой проходимости пищевода. В таких случаях пересекают пищевод в шейном отделе, что не позволяет попадать пище в супрастенотиче-ский отдел пищевода. Но такая методика требует ушивания дистальной культи пищевода и при дальнейшем рубцевании, когда может образоваться полная непроходимость его на уровне рубцовой стриктуры, создает угрозу образования замкнутой полости из оставшейся части пищевода.
Если такая полость не опорожняется в желудок, то находящаяся там слизь, а затем и гной могут прорываться в средостение, плевральную полость или бронх (А. Г. Савиных, А. Г. Соловьев, С. С. Юдин и др.). К счастью, такие осложнения встречаются редко. Кроме того, во избежание образования слепых мешков при низко расположенных рубцовых стриктурах обычно применяют пластику с образованием внутриплеврального соустья непосредственно выше стриктуры противопоказания к внутригрудным пластикам редки.
Доступ к шейному отделу пищевода может быть осуществлен как слева, так и справа. Но в основном хирурги пользуются левосторонним доступом, так как в этом отделе пищевод смещен влево и лучше доступен.
Производится разрез кожи и подкожной мышцы по внутренному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасцию и кивательную' мышцу вытягивают тупыми крючками кнаружи, Пересекают лопаточно-подъязычную и далее грудинно-щитовидную мышцы.
Перевязывают и пересекают между двумя лигатурами переднюю лицевую вену, верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Сосудисто-нервный пучок отводят тупым крючком кнаружи. Значительно облегчает выделение пищевода введение в его супрастенотический отдел толстого резинового зонда. При этом все манипуляции следует проводить осторожно, так как между пищеводом и трахеей лежит основной ствол подвздошного нерва, который можно ранить. Оставляя возвратный нерв сверху трахеи, по рыхлой клетчатке освобождается пищевод от трахеи. Под мобилизованный пищевод с помощью зажима Федорова подводят резиновый катетер-держалку и освобождают дальше пищевод тупо и остро от окружающей его рыхлой клетчатки.
В нижнем отделе пищевода рассекают вокруг мышечную оболочку до слизистой оболочки, при этом выделяют добавочно слизистую оболочку книзу. У нижней части слизистую оболочку прошивают и перевязывают. Выше слизистую оболочку берут на зажим и между лигатурой и зажимом пересекают. На мышечную оболочку накладывают ряд узловых шелковых швов и культя пищевода погружается в средостение.
Существуют и другие методы обработки дистального конца пищевода.
Для наложения первого ряда на слизистую оболочку дистальной культи пищевода (Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков, 1971) используют аппараты УКЛ и НЖКА, а затем накладывают узловые шелковые швы на мышечную оболочку пищевода.
В. И. Попов и В. И. Филин (1965) прошивают выделенный шейный отдел пищевода как можно ниже шелковой ниткой, которую завязывают на две стороны. На 0,5 см выше места перевязки надсекают мышечный слой пищевода до слизистой оболочки, последнюю выделяют, прошивают отдельно шелковой ниткой и перевязывают на обе стороны. Пищевод пересекают выше этого места.
И. И. Греков (1922), А, Ю, Озолинг (1925) аборальный конец пищевода вшивали в кожу, рассчитывая на то, что пищевод постепенно облитерируется и свищ закроется. И. М. Стель-машонок (1970) аборальный конец пищевода не ушивает, а предпочитает дренирование в течение нескольких дней резиновой трубкой с введением через нее антибиотиков.
Анастомоз конец в конец мы накладываем следующим образом.
Культю трансплантата подводят к пищеводу, где и накладывают первый ряд серозно-мышечных узловатых шелковых швов, отступя 0,8 см от танталовых скобок на кишке и 2 - 2 , 5 см на пищеводе от конца пересечения. Под зажимом рассекают заднюю стенку пищевода и срезают танталовые швы на культе трансплантата, заднюю стенку пищевода добавочно рассекают на 1,5—2 см продольно. На заднюю губу анастомоза кладут узловатые шелковые швы через все слои стенок пищевода и желудок. Отсекают переднюю стенку пищевода с зажимом Федорова и сшивают переднюю губу анастомоза через все слои узловатыми шелковыми швами с завязыванием узелков внутрь просвета анастомоза. На переднюю губу накладывают второй ряд швов — сероз-но-мышечные узловатые шелковые, а в слабых местах П-образные. Добавочное рассечение пищевода дает удлинение линии анастомоза и является профилактикой в дальнейшем сужении анастомоза.
Излишние края толстой кишки с наложенными скрепочными швами ушиваются серо-серозными швами. Таким образом, анастомоз получается по типу инвагинационного.
Анастомоз бок в бок должен быть широким, так как узкие анастомозы подвергаются руб-цовому сужению. Этому способствует длительный застой пищи в слепом мешке пищевода и связанный с этим хронический эзофагит.
Мы пользуемся следующей методикой. При локализации рубцовой стриктуры на уровне C7D2 между шейным отделом пищевода и трансплантатом накладываем Г-образный анастомоз, предложенный А. А. Шалимовым в 1967 г. К пищеводу серозно-мышечными швами подшивают кишку косо снизу вверх и слева направо на всем протяжении по передней его поверхности (5—6 см), затем рассекают пищевод, отступя 1 см от серозных швов. Далее разрез продлевают вверх и уже влево на 1,5—2 см. Рассекают кишку, отступя 0,5 см от серо-серозных швов на соответствующую длину. Прошивают заднюю стенку анастомоза через все слои отдельными капроновыми швами, а переднюю с завязыванием узелков внутрь просвета анастомоза. Накладывают второй ряд серозно-мышечных капроновых швов, а в местах стыковки швов — П-образ-ные швы. Получается Г-образный зияющий в просвет кишечника анастомоз, что и предотвращает дальнейшее сужение.

Оперативные вмешательства на пищеводе при портальной гипертензии

Портальная гипертензия — это патофизиологическое состояние, наблюдаемое при многих заболеваниях, характеризующееся многогранным комплексом клинических проявлений, в основе которых лежит повышение давления в портальной системе.
При трансторакальном доступе Boerema (1940) предложил производить остановку кровотечения из расширенных вен пищевода путем их прошивания и перевязки отдельными узловатыми швами, для чего после выделения наддиафрагмальной части пищевода производилось его продольное вскрытие. В просвет вен между лигатурами с целью облитерации автор рекомендует вводить 66% раствор глюкозы. Целость пищевода восстанавливается трехрядным швом: слизистая оболочка — непрерывным кетгутовым, мышечная— двухрядным узловатым швом (шелк).
Grile (1950) модифицировал операцию Бо-рема, предложив производить обшивание варикозных вен пищевода на протяжении непрерывным кетгутовым швом.
Перевязкой расширенных вен пищевода по методу Борема полного разрыва связи портальной и кавальной систем через вены пищевода не происходит, так как мелкие вены при этом не перевязываются, а в последующем, расширяясь, служат источником рецидивных кровотечений. Учитывая это, Tanner (1950) предложил полное поперечное пересечение пищевода в наддиафрагмальной части с последующим послойным сшиванием двухрядным швом.
Tanner (1950) предложил разобщить портальную и кавальную системы пересечением желудка в поперечном направлении, при этом по линии пересечения разъединяются малый сальник и желудочно-селезеночная связка. После лигирования сосудов желудок сшивают. Первоначально выполнение данной операции Tanner производил из торако-абдоминального доступа, в последующем — из абдоминального. В различных модификациях эта операция получила довольно широкое применение (Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, П. H. Напалков, Patel, Nilson и др.).
Nissen (1954), боясь недостаточности швов после вскрытия пищевода, прошивал варикоз-но расширенные вены без его вскрытия, а обкалывая их снаружи.
Исходя из этих же соображений, Rapant (1956) рассекал циркулярно лишь мышечную оболочку. Последнюю отслаивали по всей окружности от подслизистого и слизистого слоев, без вскрытия слизистой оболочки флебэк-тазии обкалывали иглой, прошивали и накладывали швы на мышечную оболочку.
Walker (1960) предложил свою модификацию операции Таннера. Ввиду того что в мышечном слое флебэктазий практически не бывает, автор считает нецелесообразным пересекать мышечный слой пищевода, а производит его рассечение продольно. Под-слизистый слой и слизистую оболочку рассекают циркулярно и после лигирования вен слизистую сшивают непрерывным швом , а на продольный разрез мышечной оболочки накладывают узловатые швы.
Указанные методики не позволяют достаточно эффективно вмешиваться при кровотечении из вен желудка. Последнее обстоятельство достаточно удачно исправляется в методиках Скиннера (1969), М. Д. Пациоры (1971).
Методика, предложенная Скиннером (1969), заключается в следующем. После выделения пищевода, подтягивая в плевральную полость, низводят дно желудка, деваскуляризируют дно желудка, и производят поперечную гастро-томию, на 5—7 см отступя от гастроэзофа-гального соединения. Через гастротомический разрез производят непрерывный шов вокруг гастроэзофагального соединения. Операция заканчивается реконструкцией кардии по Бел-си (1967) с погружением желудка в брюшную полость.
М. Д. Пациора видоизменила операцию Ра-пана и стала ее выполнять из разреза по седьмому межреберью слева; обнажают пищевод, мышечную оболочку рассекают продольно и при помощи раствора новокаина отслаивают от слизистой оболочки. Варикозно расширенные вены пищевода прошивают отдельными швами, на края рассеченной мышцы, накладывают однорядные шелковые швы. Выделяют кардию, производят гастротомию и прошивают вены в области пищеводно-желу-дочного перехода. Рану ушивают послойно.
В 1957 г. Vosschulte для борьбы с кровотечением из вен пищевода предложил лигатурное пересечение из абдоминального доступа.
Трансабдоминальные методы разобщения портальной системы от участка гастроэзофа-гальной венозной сети, склонной к кровотечению в сочетании с операциями, уменьшающими приток крови в портальную систему, нам кажутся более предпочтительными. К тому же при абдоминальных методах, как правило, операции сочетаются с созданием условий для органоанастомоза. Для выполнения этих задач разработана операция (А. А. Шалимов, В. Н. Короткий, С. А. Шалимов) пересечения и сшивания абдоминальной части пищевода, которая применяется в сочетании с перевязкой селезеночной артерии и созданием органоанастомоза.
Методика операции: срединная лапарото-мия; выделение абдоминальной части пищевода с освобождением дна желудка и окружающей пищевод клетчатки с венозной сетью; гастротомия через гастротомический разрез в пищевод вводят аппарат ПКС-25, над головкой аппарата капроновой кистью затягивают пищевод у места перехода в слизистую оболочку желудка, при помощи которого производят пересечение и сшивание пищевода. Накладывают дополнительный ряд швов над линией анастомоза и производят ушивание гастротомического разреза. Перевязывают селезеночную артерию и, если позволяет состояние больного, можно добавить органоанастомоз по типу описанной выше операции Оппеля — А. А. Шалимова, которая заключается в иссечении боковых отделов париетальной брюшины шириной 12—18 см от диафрагмы до таза, широком двустороннем вскрытии за-брюшинного пространства с обнажением нижней полой вены и ее ветвей и подведением сальника к крупным венозным сосудам за-брюшинного пространства справа, укладке нисходящей и сигмовидной кишки в обнаженное забрюшинное пространство слева.

Ничего не бойтесь

Пора мне ставить точку в этой книге. Я вам все рассказала о том, как устроен желудок, что такое язва и язвенная болезнь, как от нее уберечься и чем лечить, если эта коварная дама все же пробралась в ваш желудок.
Самое главное, дорогие мои, ничего не бойтесь, страх — это друг болезни, а вам надо подружиться со здоровьем, поэтому без колебаний откажитесь от острой и жирной пищи, от кофе, от алкоголя и курения. Помните, что говорил древнеримский философ Сенека: «Воздержанность тяжела только на первых порах. Со временем мы смотреть не можем на то, до чего прежде были жадны, и сама потребность умирает. А обходиться без того, чего больше не хочется, ничуть не горько».
Постарайтесь справиться со своими нервами, с душегубной злостью. Живите радостно, как живут дети, принимая жизнь такой, какой она им досталась. Побольше гуляйте на свежем воздухе, двигайтесь много (но только не в период обострения), а если вдруг неожиданно придет боль — немедленно вызывайте врача и верьте ему, как самому себе, только так вы сможете справиться с этим непростым заболеванием,

Ваготомия с дренирующей операцией

Ваготомия с дренирующей операцией показана при повышенной первой фазе желудочной секреции и нормальной или низкой второй, а также пожилым и ослабленным больным. В настоящее время ваготомия стволовая или селективная обязательно дополняется дренирующей операцией. Правильно выполненная дренирующая операция устраняет стаз в желудке, избыточную стимуляцию антрума и повышенное выделение гастрина и таким образом способствует заживлению язвы и предупреждает ее рецидив. В качестве дренирующих операций после ваготомии применяется гастроэнтеростомия, пилоропластика, гастро-дуоденостомия.
Гастроэнтеростомия как дренирующая операция выполняется при грубых деформациях и воспалительных инфильтратах двенадцатиперстной кишки, когда пилоропластика невозможна. По нашему мнению, гастроэнтеросто-мия как дренирующая операция не лишена недостатков — возможности развития синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома, нарушения функции соустья. Кроме того, при гастро-энтеростомии устраняются тормозные влияния двенадцатиперстной кишки на желудочную секрецию. Поэтому ваготомию с дренирующей гастроэнтеростомией мы не рекомендуем. Большое распространение получила селективная ваготомия с пилоропластикой. Пилоро-пластика обычно выполняется при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области двенадцатиперстной кишки. Все способы пилоропластики в зависимости от особенностей локализации язвы и техники выполнения можно разделить на две группы: 1) с иссечением язвы и 2) с оставлением язвы.
К первой группе относится пилоропластика по Юду (1915) и Хорсли (1919). Авторы предложили производить овальный горизонтально расположенный разрез, иссекая привратник с язвой и в последующем сшивая стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Mochel (1958) производит U-образный разрез, рассекает привратник и стенку желудка с последующим перемещением языкообразного лоскута стенки желудка на двенадцатиперстную кишку.
Aust (1963) предложил резецировать участок передней полуокружности привратника длиной 1 —1,5 см. Judd — Tanaka (1963) производят переднюю гемипилорэктомию, резецирую переднюю полуокружность привратника.
Ко второй группе относятся виды пилоро-пластики по Гейнеку, Микуличу, Вайнбергу, Финею, Диверу — Бурдену и др.
Heinecke (1886) и Miculicz (1888) предложили "производить продольный разрез по оси желудка длиной 5—7 см, рассекая привратник и вскрывая просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Рану зашивают поперечно непрерывным вворачивающим скорняжным швом или швом Коннеля со вторым рядом серо-серозных швов.
Виггу и Hill (1969) предложили дугообразное иссечение передней стенки пилорического жома с последующим поперечным ушиванием. При этом производят горизонтальный разрез на 3 см в обе стороны от срединной точки привратника с пересечением двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка. Затем дугообразно иссекают привратник. Края раны ушивают в поперечном направлении. По мнению авторов, при такой методике разрез увеличивает площадь проходимости в 4 раза.
Weinberg (1947) применяет пилоропластику с однорядным швом. Для улучшения сопоставления краев слизистой оболочки он использует шов Гамбе (1951). Производят вкол через всю стенку желудка, подхватывают слизистую оболочку желудка, затем слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и делают выкол через стенку двенадцатиперстной кишки. При выполнении пилоропластики по Гейнеку — Микули-чу и Вайнбергу особенно тщательно следует ушивать углы раны, которые получили в зарубежной литературе наименование «собачьи уши».
Qvist (1969) предложил следующую модификацию пилоропластики. Рассекают продольно стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, при этом слизистую оболочку вскрывают на меньшем протяжении, чем серозно-мышеч-ный слой. Слизистую оболочку ушивают швом Коннеля. Проверяют герметичность швов путем введения жидкости в желудок. В серозно-мышечный разрез вшивают сальник. Дренируют поперечное ободочное пространство.
Мы применяем пилоропластику без вскрытия слизистой оболочки по методу Дивера и Бурдена (1929) в нашей модификации (А. А. Шалимов, 1965), описанной выше

Селективная ваготомия с экономной резекцией желудка или антрумэктомией

Ваготомия с экономной резекцией желудка или антрумэктомией показана при повышении желудочной секреции в обе ее фазы. Сочетать стволовую ваготомию с резекцией половины желудка по Бильрот II предложили Smithwick (1946), Edwards (1947). В последующем Наг-kins и Nyhus (1962) начали применять селективную ваготомию с резекцией 30—50% желудка по Бильрот I. Такая операция получила название комбинированной. Мое, Harkins, Ny-hus (1963), Borgstrom, Broome (1964), Osbor-ne, Friedrick (1965), Stoica и др. (1967), используя различные индикаторы для определения границ антрального отдела, не только изучили этот способ экспериментально, но и применили его в клинике при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. После гастротомии на слизистую оболочку наносили индикатор, который изменял окраску в зависимости от реакции среды. По изменению окраски устанавливали границы протяженности антрального отдела. Недостатком этого способа является необходимость вскрытия просвета желудка. В 1966 г. Мое и Юор-рег разработали методику трансиллюминационного определения границ антральной слизистой оболочки.
Для определения границ антрума мы также используем трансиллюминационную химиото-пографическую антрумэктомию по Мое и Klop-рег. Методика ее такова. Во время операции желудок через зонд промывают слабым раствором щелочи. Под кожу вводят 0,5 мл 0,1% раствора гистамина. На область привратника накладывают кишечный жом. Желудочный зонд извлекают и в желудок вводят зонд с пульверизатором, через который распыляют 7% раствор краски конгорота. Одновременно желудок раздувают воздухом. В кислой среде тела желудка красная краска конгорота изменяет окраску на синюю, в антральной, щелочной — окраска ее не изменяется. В сальниковую сумку через отверстие в желудочно-обо-дочной связке вводят осветитель, производят трансиллюминацию желудка. Становится видна граница между окрашенной (тело) и неокрашенной (антрум) частями желудка. Резекцию производят, отступя проксимально на 1 — 2 см от разграничительной линии. Обычно удаляют 25—40% желудка. На резецированных препаратах отмечалось полное удаление ант-ральной слизистой оболочки.
Протяженность антрума можно определить также с помощью внутрижелудочной рН-мет-рии. Для этого применяют специальный рН-зонд, с помощью которого определяют границу между щелочной средой антрума и кис-лой—тела. У. Ф. Сибуль, Р. А. Труве (1969) предложили для определения границ антрума метод селективной внутриартериальной гаст-рохромоскопии с краской нейтральрота, вводя последнюю в нисходящую ветвь левой желудочной артерии.
В 1959 г. Martin с соавторами выполнили в эксперименте ваготомию в сочетании с удалением антральной слизистой оболочки. Grassi (1969) выполнил удаление слизистой оболочки антрального отдела (antrectomia mucosa) в сочетании с селективной ваготомией у 23 больных, сохраняя при этом привратник. Серозно-мышечный слой желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают продольно до слизистой оболочки, не вскрывая просвета желудка. От-сепаровывают слизистую оболочку желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки вместе с язвой.
Под контролем рН-метрии иссекают всю гастринпродуцирующую зону. Края слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки соединяют друг с другом. Серозно-мышеч-ный слой ушивают в продольном направлении.
Результаты операции в течение года были благоприятными. Amdrup и Griffith (1969) применили в эксперименте надпривратниковую слизистую антрумэктомию в сочетании с селективной проксимальной ваготомией, сохраняя при этом полоску слизистой оболочки у привратника шириной не более 2 см. По их мнению, при такой методике меньше нарушается функция привратника и создается достаточная гарантия от рецидива язвы. Вместе с тем они указывают на технические трудности слизистой антрумэктомии.
Таким образом, одни хирурги (Smithwick, Edwards, Nyhus, Harkins) сочетают ваготомию с полным удалением антральной слизистой — источником гастрина, устраняя обе фазы секреции, другие (Holle) считают достаточным частичное удаление антральной слизистой оболочки с сохранением иннервации оставшейся ее части, полагая, что эти мероприятия в сочетании с адекватным дренажем желудка достаточны для коррекции обеих фаз желудочной секреции. Мы в своей практике стремимся к более полному удалению антральной слизистой оболочки, однако удаляем при этом не более 40% желудка. Восстановительный этап операции осуществляем с учетом предрасположенности больного к демпинг-синдрому, применяя при этом разработанные нами методики.
Особо следует остановиться на операции Mi-culich — Riedel. В 1897 г. Miculich впервые выполнил при язве желудка широкую клиновидную резекцию тела желудка с язвой, которую он назвал сегментарной резекцией. В 1909 г. Riedel выполнил поперечную резекцию желудка с гастроанастомозом. С 1940 г. Wangen-steen начал применять при язве двенадцатиперстной кишки как сегментарную, так и поперечную резекцию в сочетании с пилоропла-стикой. Berne (1962) дополнил операцию селективной ваготомией. При операции Wangen-steen — Berne удаляют половину желудка — от коротких сосудов до антрума. При язвах желудка пилоропластику выполняют без вскрытия слизистой, при дуоденальных — со вскрытием просвета.

Операции при постгастрорезекционных синдромах

Современный этап развития желудочной хирургии характеризуется критической оценкой отдаленных результатов резекции желудка,
особенно ее наиболее распространенных модификаций способа Бильрот II и поисками новых физиологически более обоснованных способов оперативных вмешательств. Резекция, лишая организм большей части такого важного органа, как желудок с его сложным при-вратниковым механизмом, нарушает одновременно физиологические связи между оставшейся частью желудка, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, печенью и часто приводит к различным патологическим состояниям.
Изучение отдаленных результатов этой операции показывает, что у многих оперированных возникают различные функциональные и органические расстройства, обусловленные недостатками резекции желудка как метода лечения, а также техническими погрешностями в выполнении операции. Число таких расстройств, по данным различных авторов, колеблется в очень широких пределах — от 0,8 (Mimpriss, Birt, 1948) до 80% (Hellemaus, 1954). Нетрудоспособные после резекции желудка (инвалиды II группы) составляют 14%, ограниченно трудоспособные (инвалиды III группы) —37% (Ф. И. Карамышев, 1966).
В настоящее время предложен ряд классификаций постгастрорезекционных синдромов. Наиболее распространенными являются классификации А. А. Бусалова и Ю. Т. Комаров-ского (1966), Б. В. Петровского и соавторов (1967).
В последнее время отмечается тенденция более подробно классифицировать различные функциональные расстройства после резекции желудка. В связи с этим мы предлагаем следующую классификацию функциональных пост-гастрорезекционных расстройств.
Функциональные расстройства: демпинг-синдром; гипогликемический синдром; пострезекционная астения; синдром приводящей петли (функционального происхождения); пищевая (нутритивная) аллергия; гастроэзофагальный и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы; постваготомная диарея.
Наиболее частым из этих расстройств является демпинг-синдром.
Операции, применяемые для хирургического лечения демпинг-синдрома после резекции желудка, можно подразделить на следующие группы.
I. Уменьшение размеров желудочно-кишечного соустья (Herts, 1913; Ogilvie, 1947; Amd-rup, 1960; Т. П. Макаренко, 1969).
II. Реконструкция с тонкокишечной вставкой:
1. Изоперистальтическая: а) одиночная (Henley, 1952; Clemens, 1959; Hedenstedt, 1959); б) множественная (Hasting, 1960).
2. Антиперистальтическая: а) между желудком и двенадцатиперстной кишкой (Zelmano-witz, 1955; Poth, 1957; Benedini, Gibelli, Sabio-ni, 1959; Schlicke, 1963; Rutledge, Sanders, 1964; Herrington, 1965); б) в гастроэнтероана-стомозе (Poth, 1957; Jordan, 1963).
3. Инверсия сегмента тонкой кишки: а) в отводящей петле (Christeas, 1960); б) в начальном участке тощей кишки (Stemmer, 1968); в) в дистальном участке тощей кишки (Madding, 1965).
4. С анастомозированием приводящей и отводящей петель: а) изоперистальтическое включение (Barnett, 1963; Steinberg, 1963); б) антиперистальтическое (Poth, 1959).
5. С сохранением брауновского соустья; а) изоперистальтическое включение (Jezioro е. а., 1958); б) антиперистальтическое включение (Walters, Nixon, 1959).
6. С частичной резекцией брауновского соустья (Walters, Nixon, 1959).
III. Реконструкция с толстокишечной вставкой (Могепеу, 1951).
IV. Реконструкция анастомоза по Биль-рот II в гастродуоденоанастомоз по Бильрот I (Perman, 1929; Hinshaw e. a., 1957).
V. Ваготомия (Stapler, 1949; В. Р. Прокофьев, 1960, 1967; П. И. Норкунас, 1967).
VI. Денервация начальных петель тощей кишки (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1970).
Наибольшее распространение при лечении не только демпинг-синдрома, но и других патологических синдромов после резекции желудка получили различные варианты вторичной тонкокишечной пластики с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки. Методика реконструктивной операции во многом зависит от метода первичной резекции.
Изоперистальтическая пластика заключается во включении в пищеварение двенадцатиперстной кишки и замедлении опорожняемос-ти культи желудка. Впервые эту операцию применили Henley (1952), Soupault и Bucallle (1955). Они предложили включать двенадцатиперстную кишку в пищеварение, не резецируя желудочно-кишечного анастомоза, формирование тонкокишечного трансплантата должно соответствовать расстоянию между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. После выделения культи желудка из окна брыжейки поперечной ободочной кишки вблизи гастро-энтероанастомоза пересекают приводящую петлю и ушивают наглухо, не суживая просвета анастомоза. Отводящую петлю пересекают на нужном расстоянии. Трансплантат проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и вшивают в бок двенадцатиперстной кишки. Проходимость кишечника восстанавливается анастомозом конец в конец положением трансплантата по Benedini — Henley. Методика этой операции заключается в том, что мобилизуют желудочно-кишечный анастомоз как и в методике Henley. Отводящую петлю пересекают у анастомоза, конец ее, соединенный с желудком, инвагинируют. Приводящую же петлю в зависимости от ее длины пересекают на расстоянии 5—10 см от гастро-энтероанастомоза.
Конец приводящей петли, соединенной с га-строэнтероанастомозом, вшивают в двенадцатиперстную кишку, а оральный конец приводящей кишки сшивают с отводящим концом тощей кишки, восстанавливая этим проводимость кишечника.

Методика Накаямы

Разрезом по пятому межреберью вскрывают грудную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Выделяют пищевод, пересекают выше опухоли. Часть пищевода с опухолью выводят через диафрагмальное отверстие в брюшную полость и отсекают от желудка. Мобилизованный желудок проводят через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, где и накладывают пищеводно-желу-дочный анастомоз.

Операция по Льюису

Первый этап — лапа-ротомия. Желудок мобилизуют с сохранением правых сосудов. При поражении селезеночных и супрапанкреатических лимфатических узлов мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной железы. Перевязывают левую желудочную артерию. Производят пальцевое расширение пищеводного отверстия диафрагмы и выполняют пилоропластику. В отличие от Lewis А. А. Шалимов выполняет пилоропластику иссечением части мышечного жома привратника и пересекает правую ножку диафрагмы. Брюшную полость ушивают. Больного укладывают на левый бок и производят правостороннюю торакотомию по пятому межреберью. Рассекают медиастинальную плевру, перевязывают непарную вену. Выделяют пищевод с опухолью, уделяя внимание кровоснабжению сохраняемой части. Наилучшие условия для этого имеются на уровне дуги аорты. Следует стремиться сохранить ветви блуждающих нервов к воротам легкого. Мобилизованный желудок извлекают в грудную полость. Пищевод пересекают над кардией и инвагинируют. Резецируют пораженный участок пищевода и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. Для уменьшения растяжения желудка его подшивают к краям плевры. Наиболее высоко расположенную часть желудка фиксируют к куполу плевры, окутывая пищевод желудком.
Одной из причин неблагоприятных исходов после операции является расхождение швов пищеводно-желудочного анастомоза вследствие недостаточности кровоснабжения дна желудка. Как показывают исследования ряда авторов (А. И. Решетов, 1961; А. А. Русанов, 1962), в 25—30% случаев отмечается недостаточное кровоснабжение дна желудка. В связи с этим Б. А. Королев и А. А. Шалимов предложили следующую модификацию.

Операция Льюиса в методике Шалимова

Производят лапаротомию по средней линии. Мобилизуют желудок с сохранением кровоснабжения его за счет правых желудочных артерий. Пересекают правую ножку диафрагмы.
Брюшную полость ушивают. Вскрывают правую плевральную полость по пятому меж-реберью от угла лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру. Перевязывают и пересекают непарную вену. Выделяют на 6—7 см выше и ниже опухоли пищевод. В грудную клетку извлекают желудок . Пищевод отсекают не над кар-дией, а с помощью УКЛ-60 резецируют часть кардии и дно желудка, выкраивая таким образом желудочную трубку из большой кривизны желудка. Танталовые швы пе-ритонизируют серо-серозными швами, в основном по малой кривизне и на 1—2 см по большой, оставляя место для наложения анастомоза с пищеводом. Располагая желудочную трубку в заднем средостении, накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. При этом обязательно формируют инвагина-ционный анастомоз для профилактики реф-люксэзофагита. Для этого накладывают сероз-номышечные швы, отступя 2—2,5 см от краев разреза пищевода и желудка. Второй ряд накладывают с завязыванием узелков внутрь просвета анастомозируемых органов.
Большой вклад в разработку методов оперативного лечения рака грудного отдела пищевода внес Nakayama. В 1954 г. он разработал комбинированный правосторонний то-ракоабдоминальный доступ.

Методика Киршнера — Вадела

О. М. Авилова (1964) широко применяла в клинике при раках средней и верхней трети пищевода резекцию пищевода с одновременной пластикой желудком, проведя его загрудинно.
Техника операции следующая. Правосторонняя задне-боковая торакотомия. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобилизации пищевод прошивают УКЛ-60 у кардии и под куполом плевры, и грудной отдел его иссекают. Грудную клетку дренируют и ушивают. Производят верхнесрединную лапаро-томию. Мобилизуют желудок. Пластику целым желудком применяют при наличии и достаточной ширине анастомозов между левой и правой желудочно-сальниковыми артериями. Левую желудочную артерию перевязывают ниже развилки. На шее слева обнажают пищевод, конец извлекают из грудной полости. За грудиной делают канал и в него вводят дно желудка. Накладывают анастомоз между дном желудка и пищеводом. Раны на шее и брюшной полости ушивают.
А. Г. Савиных (1943) разработал оригинальную методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой.
Техника операции Савиных следующая. После лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см.
Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдоминальный отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем с помощью специальных медиастинальных крючков различных размеров и пищеводных ложек выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из средостения. Выделяя пищевод и постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют пищевод несколько выше бифуркации трахеи. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3—4 мезенте-риальных радиальных сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, применяя медиастинальные крючки под контролем зрения тупым и острым путем.
Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, предназначенную для пластики, и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой.
Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны.
В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы.